Извещение о подозреваемой неблагоприятной побочной реакции (нпр) лекарственного средства

Сообщение: первичное

ВРАЧ или другое лицо, сообщающее о НПР

ФИО: Гобозова Д.С. и Исаева А.И.

Должность и место работы:

Зав. отделением и лечащий врач терапивтического отделения КБСП

Адрес учреждения:ул. Иристонская

Телефон:

Подпись: Дата: 23.10.2016г

ИНФОРМАЦИЯ О ПАЦИЕНТЕ

Инициалы: Кудинова Ю.П.

Лечение: стационарное

№ истории болезни 6353

Возраст: 75 лет

Пол: женский

Вес (кг): 85 кг

ЛЕКАРСТВЕННОЕ СРЕДСТВО (ЛС), предположительно вызвавшее НПР

Международное непатентованное название (МНН)

Bisoprolol

Торговое название (ТН)

Бисопролол

Производитель, страна

Германия

Номер серии

Путь введения

Суточная доза

Дата начала терапии

Дата обнаружения ПД

Показание

внутрь

10 мг

18.10.2016

20.10.2016

ИБС. Стенокардия напряжения стабильная. ГБ 3 (4)

ДРУГИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, принимаемые в течение последних 3 месяцев, включая ЛС принимаемые пациентом самостоятельно (по собственному решению)

Укажите «НЕТ», если других лекарств пациент не принимал

МНН

ТН

Путь введения

Дата начала терапии

Дата прекращения терапии

Показание

Acetylsalicilat

Кардиомагнил

внутрь

18.10.2016

ИБС. Стенокардия напряжения стабильная. ГБ 3 (4)

Meldonii

Мельдоний

в/в

18.10.2016

ИБС. Стенокардия напряжения стабильная. ГБ 3 (4)

Valcartani

Валсартан

внутрь

18.10.2016

Гипертоническая болезнь 3 (4)

НПР, предположительно связанные с приемом лекарственного средства

Диагноз и/или симптомы:

Синусовая брадикардия ЧСС (менее 50)

Дата начала НПР:

20.10.2016

Дата разрешения:

22.10.2016

Предпринятые меры:

 Без лечения  Отмена подозреваемого ЛС

 Снижение дозы подозреваемого ЛС  Отмена сопутствующего лечения

 Лекарственная терапия  Немедикаментозная терапия (в т.ч. хирургическое

вмешательство)

Дополнительная лекарственная

терапия (если понадобилась) : не понадобилась

Исход:

 выздоровление без последствий  госпитализация или ее продление

 угроза жизни  инвалидность

 состояние без динамики  рождение ребенка с врожденной аномалией

 смерть  не известно

Значимая дополнительная информация, включая анамнестические данные, подозреваемые лекарственные взаимодействия:

Отсутствие значимых лекарственных взаимодействий, которые могли привести к данному побочному эффекту.

Для врожденных аномалий указать все другие ЛС, принимаемые во время беременности, а также дату последней менструации:

Врожденные аномалии отсутствуют.

Пожалуйста, приложите дополнительные страницы, если это необходимо.

Извещения высылать одним из следующих способов:

• По почте, по адресу: Москва, 123182, ул. Щукинская, д.6.

• По факсу: (499) 190-34-61

• По электронной почте на e-mail: adr@regmed.ru