Дифференциальный диагноз.

Для вирусных и бактериальных риносинуситов характерно одновременное поражение нескольких пазух (полисинусит). Изолированное поражение одной пазухи (моносинусит) типично для грибкового и одонтогенного риносинусита.

Признаками риносинусита, вызванного типичными возбудителями, являются снижение обоняния, наличие уровня жидкости на рентгенограмме и эффективность традиционной терапии.

Отличительными особенностями риносинусита, вызванного другими микроорганизмами являются - зловонные выделения из носа, тотальное снижение пневматизации околоносовых пазух на рентгенограмме, более медленная положительная динамика рентгенологической картины на фоне проводимого лечения.

Аллергический или эозинофильный грибковый риносинусит характеризуется выявлением при эндоскопии множественных полипов, а также весьма характерного отделяемого желтого, зеленого или бурого цвета очень вязкой резиноподобной консистенции. Аллергический муцин обнаруживают во всех пораженных пазухах во время операции.

Одонтогенный гайморит обычно приобретает первично хроническое течение, сопровождается образованием полипов, грануляций или мицетом.

Хроническая инвазивная форма микоза сопровождается образованием грибковых гранулем с инвазией их в костные структуры и мягкие ткани лица.

Полипозный риносинусит характеризуется образованием и рецидивирующим ростом полипов, состоящих преимущественно из отечной ткани, инфильтрированной эозинофилами.

Лечение риносинусита.

В лечении риносинуситов оториноларингологи руководствуются рекомендациями «European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2012» - европейский согласительный документ по лечению риносинусита и полипов носа (EP3OS 2012).

В документе приводятся уровень доказательности и сила рекомендации метода лечения:

Iа: мета-анализ рандомизированных контролируемых исследований;

Iб: по крайней мере одно рандомизированное контролируемое исследование;

IIa: по крайней мере одно нерандомизированное контролируемое исследование;

IIб: по крайней мере одно исследование с высоким уровнем дизайна;

III: описательные исследования (сравнительные, корреляционные, случай-контроль);

IV: выводы, базирующиеся на клиническом опыте, заключениях экспертов и экспертных комиссий.

A: Заключение сделано на основе мета-анализа рандомизированных контролируемых испытаний (randomised controlled trials) или на основе данных одного рандомизированного контролируемого клинического испытания.

B: Заключение сделано на основе данных контролируемого нерандомизированного испытания или на основе данных испытания с высоким уровнем дизайна (well-designed quasi-experimental study), например, когортные исследования (Cohort Studies).

C: Заключение сделано на основе данных описательных исследований (non-experimental descriptive studies): исследования “случай-контроль“ (Case-Control Studies), Cравнительные исследования (Comparative studies), Корреляционные исследования (Correlation studies), Одномоментные исследования (Cross-Sectional Studies).

D: Заключение сделано на основе исследований отдельных случаев (Caseseries, Case report, Clinical examples), консенсусов специалистов (consensus opinion of authorities) и заключений экспертных комитетов (expert committee reports).

При лечении пациентов с острым риносинуситом необходимо руководствоваться рекомендациями приведенными в таблице 2.

Таблица 2.

Рекомендации EP3OS 2012 по лечению острого риносинусита.

Лечение	Уровень доказательности	Сила рекомендаций	Необходимость применения
ИНГКС	Iа	A	ДА
Назальный солевой душ	Iа	А	ДА
Антибиотики внутрь	Iа	А	ДА при бактериальном
Антибиотики вместе с ИНГКС	Iа	А	ДА при бактериальном остром риносинусите
Антибиотик + системные стероиды	Iа	А	ДА при бактериальном остром риносинусите
Аспирин/НПВС, парацетамол	Ib	А	ДА, при вирусном
Фитотерапия (ментол, пеларгония)	Ib	А	ДА, при вирусном
Деконгестанты	нет данных	D	НЕТ
АГП внутрь	Ib	B	НЕТ
Пробиотики	Iа	А	для профилактики вирусного острого риносинусита
Витамин С	Iа	С	НЕТ
Цинк	Iа	С	НЕТ
Паровые ингаляции	Ia (-)	A (-)	НЕТ

При умеренно выраженных симптомах ОРС лечение продолжают 14 дней. При неэффективности – необходима госпитализация в оториноларингологическое отделение. Если симптомы резко выражены, то при отсутствии эффекта в течение 48 часов показано направление пациента на стационарное лечение. При осложненном течении ОРС – незамедлительная госпитализация.

В рекомендациях EP3OS 2012 даны указания к лечению хронического риносинусита без полипов (Табл.3).

Таблица 3.

Рекомендации EP3OS 2012 по лечению хронического риносинусита без полипов.

Лечение	Уровень доказательности	Сила рекомендаций	Необходимость применения
ИНГКС	Iа	A	ДА
Назальный солевой душ	Iа	А	ДА
Антибиотики внутрь	II	B	при обострении
Исключение контакта с аллергеном	IV	D	ДА
Системные стероиды	IV	C	Не ясно
АГП внутрь	нет данных	D	НЕТ
Антибиотики топические	Ib (-)	А (-)	НЕТ
Деконгестанты	недостаточно данных	D	НЕТ
Пробиотики	Ib (-)	А (-)	НЕТ
Противогрибковые препараты	Ib (-) для топических; нет данных для системных	А (-)	НЕТ
Ингибиторы протонной помпы	III	D	НЕТ
Муколитики	III	C	НЕТ
Фитотерапия	нет данных	D	НЕТ

При осложненном течении ХРС показана срочная госпитализация и оперативное лечение. Для оценки эффективности консервативного лечения используется визуальная аналоговая шкала (ВАШ) симптомов риносинусита.

При умеренно выраженных симптомах ХРС при неэффективности консервативного лечения прибегают к оперативному. Объем хирургического вмешательства планируют на основании эндоскопического и радиологического обследования пациентов.

Особое внимание уделяется лечению острого и хронического риносинусита у детей. В EP3OS 2012 для лечения детей рекомендуется использовать препараты с высоким уровнем доказательности (Табл.4).

Таблица 4.

Рекомендации EP3OS 2012 по лечению острого риносинусита у детей.

Лечение острого риносинусита	Уровень доказательности	Сила рекомендаций	Необходимость применения
Антибиотики внутрь	Iа	А	ДА при бактериальном остром риносинусите
ИНГКС	Iа	А	ДА
Назальный солевой душ	IV	D	ДА
Антибиотики вместе с ИНГКС	Iа	А	ДА при бактериальном остром риносинусите
Оральные антигистаминные препараты	IV	D	НЕТ
Деконгестанты	IV	D	НЕТ
Муколитики	Ib (-)	А (-)	НЕТ

При лечении острого риносинусита у детей не рекомендуется использовать системные глюкокортикостероиды, пробиотики, фитопрепараты.

Для лечение хронического риносинусита у детей в EP3OS рекомендуется использовать топические глюкокортикостероиды и назальный солевой душ. Обращает на себя внимание факт негативного эффекта от назначения антибактериальных препаратов (Табл. 5).

Таблица 5.

Рекомендации EP3OS 2012 по лечению хронического риносинусита у детей.

Лечение хронического риносинусита	Уровень доказательности	Сила рекомендаций	Необходимость применения
ИНГКС	IV	D	ДА
Назальный солевой душ	Iа	А	ДА
Антибиотики внутрь	Ib (-)	А (-)	НЕТ
Терапия гастро-эзофагеального рефлюкса	III	C	НЕТ
Антибиотики внутривенно	III (-)	C (-)	НЕТ

Препараты, рекомендованные EPOS 2012, доступные на российском рынке приведены в Приложении 1.

Основными целями лечения риносинусита являются:

1. Сокращение длительности заболевания;

2. Предупреждение развития риногенных орбитальных и внутричерепных осложнений;

3. Эрадикация возбудителя;

4. Восстановление носового дыхания.

С этих позиций базисным методом лечения острого бактериального риносинусита (среднетяжелых и тяжелых форм) и обострения хронического риносинусита является эмпирическая антибактериальная терапия.

К основным показаниям для назначения противомикробных лекарственных средств относятся:

1. Характерный для риносинусита анамнез;

2. Выраженность клинических проявлений;

3. Наличие гнойного отделяемого в носовых ходах.

Принципы применения антибактериальных препаратов в амбулаторной практике. В повседневной работе оториноларинголога неоднократно приходится решать вопрос о целесообразности назначения антибиотиков. Снижение резистентности микроорганизмов ко многим препаратам обусловлено необоснованным назначениям. При соблюдении основных правил рациональной антибактериальной терапии лечение риносинусита будет эффективным:

• Назначать антибиотики только при бактериальной этиологии риносинусита;

• Выбирать препарат с учетом региональных данных о наиболее распространенных возбудителях и их резистентности;

• При определении тактики лечения необходимо учитывать антибактериальную терапию в предшествовавшие 2-3 месяца;

• В амбулаторных условиях использовать преимущественно пероральные формы антибактериальных препаратов;

• Не применять потенциально токсичные препараты (аминогликозиды, хлорамфеникол, сульфаниламиды, фторхинолоны).

Проводить коррекцию стартовой антибиотикотерапии:

• При отсутствии клинических признаков улучшения в течение 48-72 часов от начала терапии;

• В более ранние сроки при нарастании тяжести течения заболевания;

• При развитии тяжелых нежелательных реакций;

• При уточнении возбудителя инфекции и его чувствительности к антибиотикам по результатам микробиологического исследования;

• Отменять антибиотики при появлении данных о том, что инфекция не является бактериальной, не дожидаясь окончания намеченного курса лечения;

• При проведении коротких курсов антимикробной терапии не назначать антибиотики с антигистаминным, противогрибковыми препаратами или иммуномодуляторами, вследствие отсутствия доказательств преимуществ их совместного назначения;

• По возможности не использовать жаропонижающие средства вместе с антибиотиками, т.к.это может скрыть отсутствие антибактериального эффекта.

При выборе антибактериальных препаратов для детей учитывать возрастные ограничения.

Метод принудительного дренирования околоносовых пазух имеет определенные преимущества перед лечением повторными пункциями. Наличие катетера создает дополнительный путь для эвакуации секрета из пораженной пазухи, увеличивает воздухообмен, ликвидирует отрицательное давление при блокированном естественном соустье. Установка катетера на срок более трех суток не рекомендуется в связи с образованием на его поверхности биопленок.

При гнойном риносинусите, без блока соустий пазух, показано лечение промыванием пазух или аспирацией их содержимого с помощью синус-катетера «ЯМИК».

Среди других методов, которые используются в лечении риносинуситов, необходимо отметить носовые души, промывание полости носа теплым изотоническим раствором и физиотерапию (ультравысокочастотные токи, микроволновая терапия, ультразвук).