Клинические признаки риносинусита.

Пациенты отмечают затруднение носового дыхания с одной или обеих сторон, слизистые или гнойные выделения из носа, нарушение обоняния. Их беспокоит головная боль, локализация которой зависит от пораженных пазух, она усиливается при наклоне головы.

У больных наблюдается повышение температуры тела до субфебрильных или фебрильных цифр, плохое самочувствие. В крови выявляют признаки воспаления: умеренный лейкоцитоз, увеличение незрелых форм лейкоцитов в крови, ускорение СОЭ. При риноскопии определяется отек слизистой оболочки носа, больше выраженный в области среднего носового хода, гнойные выделения (рис.1).

Рис. 1. Передняя риноскопия: справа – полипы, слева – гнойная дорожка гиперемированы, отечные нижняя и средняя носовые раковины.

Основные симптомы:

1. Затруднение носового дыхания

2. Головная боль

3. Выделения из носа (иногда зловонные)

Вторичные симптомы:

1. Снижение обоняния

2. Заложенность ушей

3. Повышение температуры тела

Диагностика риносинусита.

1. Бактериологическое исследование

2. Исследование мукоцилиарного транспорта, сахариновый тест

3. Риноскопия, фарингоскопия, эндоскопия полости носа (выявление полипов), диафаноскопия

4. УЗИ

5. Рентгенография, КТ и МРТ околоносовых пазух

6. Диагностическая пункция и зондирование (оценка проходимости соустья пунктированной пазухи)

Диагноз риносинусита устанавливают на основании:

- анамнестических данных;

- клинических проявлений;

- результатов лабораторных исследований;

- результатов инструментальных методов обследования.

Для острого бактериального риносинусита характерна связь с перенесенным 5-10 дней назад эпизодом ОРВИ. У пациентов с одонтогенным и грибковым гайморитом в анамнезе нередко имеются предшествующие сложные пломбировки зубов верхней челюсти, а также длительная история неоднократных обращений к оториноларингологу и повторных диагностических пункций верхнечелюстной пазухи, при которых не было получено содержимого.

Для полипозного риносинусита характерно постепенное прогрессирование основных симптомов: затруднения носового дыхания и снижение обоняния. Нередко больных беспокоит мучительное ощущение постоянного стекания очень вязкого секрета по задней стенке глотки. Во многих случаях полипозный риносинусит сочетается с бронхиальной астмой, непереносимостью нестероидных противовоспалительных лекарственных средств, муковисцидозом.

Бактериологическое исследование. Материал для исследования может быть получен из полости носа, либо из пораженной пазухи при ее пункции. При риносинусите целесообразен забор отделяемого из среднего носового хода. При заборе материала высока вероятность попадания «путевой» микрофлоры.

Отсутствие роста патогенной микрофлоры при посеве может объясняться как нарушением методики исследования, так и вирусной (или иной) этиологией заболевания.

Бактериологическое исследование пунктата околоносовых пазух часто дает ложноотрицательный результат, который объясняют феноменом аутостерилизацией гноя в полостях.

Исследование мукоцилиарного транспорта. Позволяет оценить состояние мукоцилиарного аппарата слизистой оболочки, то есть выявить одно из наиболее важных патогенетических нарушений при риносинусите.

В клинической практике наиболее широко используется измерение времени транспорта.

Одной из разновидностей этого метода является измерение времени, за которое маркер (уголь, кармин, тушь, пенопласт и др.) перемещается из передних отделов полости носа в носоглотку. В силу своей простоты большее распространение получил сахариновый тест. Его принцип заключается в измерении времени, за которое частица пройдет условное расстояние – от передних отделов полости носа до вкусовых рецепторов в глотке.

Показатели сахаринового времени у здоровых людей могут колебаться от 1 до 20 минут, составляя в среднем 6 минут. Однако эти показатели весьма условны.

Инструментальные методы исследования. При передней риноскопии, на фоне диффузной застойной гиперемии и отека слизистой оболочки полости носа, выявляется типичный признак гнойного риносинусита – наличие патологического отделяемого в области соустий пораженных околоносовых пазух. При гайморите и фронтите отделяемое можно увидеть в среднем носовом ходе, а при сфеноидите – в верхнем. Патологические изменения в среднем и верхнем носовых ходах (гной, полипы) лучше видны после анемизации слизистой оболочки, которая достигается аппликацией 0,1% раствором эпинефрина, распылением 0,1% раствора ксилометазолина или нафазолина.

Патологический секрет может быть выявлен и на задней стенке глотки при задней риноскопии и фарингоскопии.

Эндоскопическое исследование. Исследование полости носа может быть выполнено жестким или гибким эндоскопом диаметром 4 мм с углом зрения 30°. В случае если носовые ходы очень узкие, полость носа можно применить жесткие эндоскопы диаметром 2,7 мм или 1,9 мм. Этот метод требует минимума времени и безболезненно переносится пациентом. Исследование проводят после анемизации и однократного смазывания слизистой носа 10% раствором лидокаина. Исследование включает три основных момента: последовательный осмотр нижнего, среднего и верхнего носовых ходов. Обращают внимание на цвет слизистой, размеры и состояние носовых раковин, наличие и характер выделений, состояние естественных соустий околоносовых пазух, глоточной миндалины и устьев слуховых труб. При диаметре соустья верхнечелюстной пазухи более 4 мм или при его локализации в нижнем носовом ходу (после операции) дистальный конец гибкого эндоскопа можно ввести в пазуху и исследовать ее на предмет состояния слизистой оболочки и наличия содержимого. Метод позволяет выявить дополнительное соустье верхнечелюстной пазухи.

Диафаноскопия позволяет выявить снижение пневматизации верхнечелюстной пазухи и лобных пазух. Разница особенно хорошо заметна при одностороннем поражении.

УЗИ. Быстрый неинвазивный метод, который используется в основном в скрининговых целях, для диагностики воспалительных заболеваний и кист верхнечелюстных пазух и лобной пазухи. Используются как специальные аппараты для сканирования околоносовых пазух, так и стандартная аппаратура. Чувствительность УЗИ в диагностике синуситов ниже, чем рентгенография и КТ, и составляет 72,8% для верхнечелюстной пазухи, 23,1% для лобной пазухи и 11,1% для ячеек решетчатой кости. Использовать этот метод предпочтительнее у беременных женщин.

Рентгенография. При выполнении рентгенографии применяются четыре основные укладки пациента: носолобная, носоподбородочная, боковая и косая (по Фастовскому Я.А.). Чаще выполняется рентгенография околоносовых пазух в носоподбородочной проекции. Для уточнения состояния лобной и клиновидной пазух дополнительно может быть проведено исследование в носолобной и боковой проекциях. Для исследования решетчатого лабиринта необходимо выполнять рентгенографию в косой проекции (рис.2).

а)

б)

Рис.2. Рентгенограмма околоносовых пазух в носоподбородочной проекции: а) норма; б) тотальное затемнение верхнечелюстной пазухи, клеток решетчатого лабиринта слева.

В типичной ситуации признаком риносинусита считают выявление утолщенной слизистой оболочки околоносовых пазух, горизонтального уровня жидкости или тотального снижения пневматизации пазухи. При отеке слизистой - пристеночная вуаль и размазанность контуров пазухи. На наличии кисты указывает полукруглая тень в альвеолярной бухте верхнечелюстных пазух. При наличии инородного тела (например, пломбировочного материала), необходимо выполнить снимок и в боковой проекции, для уточнения расположения его в пазухе. Однако в некоторых случаях, интерпретация рентгенограммы может представлять определенные сложности, например, при наложении окружающих костных структур или гипоплазии пазухи. Рентгенограмма решетчатого лабиринта в прямой проекции малоинформативна. Некачественная рентгенограмма часто приводит к диагностическим ошибкам.

Компьютерную томографию (КТ) выполняют в аксиальной, коронарной и фронтальной плоскостях. Этот метод является наиболее информативным, поэтому постепенно становится «золотым стандартом» исследования околоносовых пазух (рис.3).

Рис. 3. Компьютерная томограмма околоносовых пазух. В правой верхнечелюстной пазухе уровень жидкости. Искривление перегородки носа.

КТ не только позволяет установить характер и распространенность патологических изменений в околоносовых пазухах, факт деструкции стенок синусов, но и выявляет индивидуальные особенности анатомического строения полости носа и пазух, приводящие к развитию и рецидивированию риносинусита. КТ с высоким разрешением позволяет визуализировать структуры, которые не видны при обычной рентгенографии. Корреляция КТ с операционными находками составляет 96,5%.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) не относится к основным методам диагностики риносинуситов, хотя лучше визуализирует мягкотканные структуры. Данный метод практически не дает представления о проходимости воздушных пространств, соединяющих околоносовые пазухи с полостью носа. МРТ показана в отдельных ситуациях: при подозрении на грибковый характер поражения околоносовых пазух, для исключения опухолевой природы заболевания, при орбитальных и внутричерепных осложнениях риносинуситов. МРТ является наиболее информативным методом при дифференциальной диагностике мозговой грыжи (менингоэнцефалоцеле), опухоли и воспалительного процесса в области крыши решетчатого лабиринта.

Диагностическая пункция и зондирование дают возможность оценить объем и характер содержимого пораженной пазухи и косвенным путем получить представление о проходимости ее естественного соустья.

Для оценки проходимости соустья пунктированной пазухи пользуются простой схемой, учитывающей 3 степени нарушения проходимости соустья (таблица 1).

Таблица 1.

Оценка проходимости естественного соустья околоносовых пазух.

Нормальная проходимость соустья	При аспирации в шприц поступает воздух или жидкое содержимое пазухи, при промывании жидкость свободно изливается в полость носа
Нарушение проходимости 1 степени	При аспирации создается отрицательное давление, при промывании жидкость свободно попадает в полость носа (клапанный механизм и отрицательное давление в пазухе)
Нарушение проходимости 2 степени	Аспирация из пазухи невозможна, промывание удается лишь при усилении давления на поршень шприца
Нарушение проходимости 3 степени	Аспирация и промывание пазухи невозможны: имеется полная блокада соустья