5. Соматопсихічні співвідношення у клініці внутрішніх хвороб (на моделі хворих з вперше виявленим туберкульозом легенів)

На сучасному етапі розвитку медицини значно зріс інтерес до психічного стану хворих, які страждають на різні соматичні захворювання.

Соматичне захворювання істотно змінює, перш за все, всю соціальну ситуацію розвитку людини. Воно змінює рівень її психічних можливостей здійснення діяльності, веде до обмеження кола контактів з оточуючими людьми, часто з об'єктивних або суб'єктивних причин призводить до обмеження її діяльності в цілому, тобто змінює об'єктивне місце, котре займає людина в житті, і тим самим її «внутрішню позицію» по відношенню до всіх обставин життя.

Під соматопсихічними розладами розуміють психічні розлади (переважно невротичної структури), що сформувалися на базі (іноді внаслідок) соматогенії. Вони можуть превалювати на початкових етапах соматичного захворювання, спостерігатися в періоді найбільшого розвитку хворобливого процесу і тривалий час визначати стан після редукції основних розладів. Тісно «зливаючись» з симптоматикою соматичної хвороби, невротичні прояви грають нерівнозначну роль на етапах її лікування. Часто їх неможливо вичленувати із загальної картини захворювання.

Для диференціально-діагностичного розуміння невротичних розладів в цих випадках з позицій викладеного вище системного аналізу механізмів розвитку психічної дезадаптації при соматичних захворюваннях необхідне проведення параклінічних досліджень. Отримані результати дозволять відповісти на такі питання:

1. Якою є роль соматогенії в розвитку і стабілізації процесу у хворого з невротичним симптомокомплексом (існує прямий чи опосередкований причинно-наслідковий зв'язок)?

2. Чи існує індивідуально значуща для хворого психогенія або вона виникає внаслідок соматичного захворювання чи лише загострюється на його фоні?

3) Якою є особиста реакція хворого на своє соматичне захворювання? Відповідаючи на ці питання, кожного разу можна переконатися в

справедливості єдності біологічних і соціально-психологічних механізмів «соми» і «психіки» у виникненні психопатологічних розладів.

До числа найбільш загальних порушень, характерних для соматопсихічних розладів, відносяться такі:

1. Переважання невротичного рівня психопатологічних проявів на всьому протязі хвороби.

2. Взаємозв'язок власне психічних розладів з вегетативними дисфункціями, порушеннями нічного сну.

3. Провідна роль психогенних чинників у виникненні і декомпенсації хворобливих порушень.

4. Наявність в більшості випадків «органічної предиспозиції» (мінімальних неврологічних дисфункцій мозкових систем), які сприяють розвитку і

53

декомпенсації хворобливих проявів.

5. Взаємозв'язок хворобливих розладів з особово-типологічними особливостями хворого.

6. Збереження хворими критичного відношення до свого стану. Разом з цим соматопсихічні розлади характеризуються відсутністю:

1. Психотичної симптоматики, що визначає психопатологічну структуру хворобливого стану.

2. Прогредієнтно наростаючого недоумства.

3. Особових змін, типових для ендогенних психічних захворювань (шизофренія, епілепсія тощо).

На сучасному етапі розвитку медицини стає все більш очевидним, що науково обгрунтоване і ефективне ведення психопрофілактичних і психокорекційних заходів роботи з хворими можливе лише з урахуванням знання психологічних закономірностей змін психіки хворих в умовах соматичного захворювання, особливостей формування тих чи інших змін психіки.

В МКБ-10 ні термін «психосоматичне», ні «соматопсихічне» не використовуються через позицію укладачів кваліфікації відносно того, що «психічні (психологічні) чинники» впливають на виникнення, перебіг і результат не тільки «вибраних» захворювань, які складають групу «психосоматичних», але й усіх хворобливих станів.

Чинники, що впливають на виникнення психічних розладів при соматичних захворюваннях:

• інформація про симптоми хвороби;

• індивідуально-типологічні особливості;

• соціокультурні і мікросоціальні взаємостосунки;

• особливості психогенного реагування на «ключову» психотравму. Важливе значення в сучасній медичній практиці має обстеження хворих з

вперше виявленим туберкульозом легенів, оскільки на даний час воно є найпоширенішим інфекційним захворюванням. На сучасному етапі розвитку медицини значну частину хворих на туберкульоз легенів складають також соціально благополучні особи (котрі мають вищу освіту, постійну роботу, сім'ю, не мають шкідливих звичок і антисоціальної поведінки у минулому). На моделі вивчення соматопсихічних розладів при туберкульозі легенів можна підтвердити правомірність точки зору про те, що існує два види патогенного впливу соматичної хвороби на психічну діяльність: дія інтоксикації на ЦНС (пряма чи опосередкована) і психогенний (реакція хворої людини на хворобу і її наслідки). У хворих з вперше виявленим туберкульозом легенів спостерігаються поліморфні клінічні прояви невротичного рівня з переважанням афективних і неврозоподібних порушень.

Розвитку туберкульозу сприяє зрив систем адаптації, який починається з порушень в першу чергу на психічному рівні. Цей фактор приводить до різкого зниження резистентності організму.

Перше повідомлення про наявність туберкульозу легенів справляє гнітючу дію

54

_на психіку і тяжко переноситься хворими. Отримані нами результати свідчать про _Те, що психологічні реакції й окремі психопатологічні прояви у хворих на туберкульоз корелюють з перебігом основного процесу, а в деяких випадках навіть з його прогресуванням. Виникаючі психоемоційні розлади, у свою чергу, обтяжують перебіг туберкульозу, подовжують термін лікування, погіршують прогноз, а також порушують психологічний комфорт і негативно впливають на соціальні і мікросоціальні взаємостосунки хворих. Переживання хворим своєї хвороби відображається на перебігу та результаті захворювання, оскільки має своє соматичне значення, а також за допомогою активації вегетативної нервової системи доповнює об'єктивну симптоматику захворювання новими порушеннями і визначає поведінку хворого в процесі лікування, а отже й ефективність терапії. Аналіз психічного стану вперше виявлених хворих на туберкульоз легенів показує, що в цілому їхній психічний стан і форми психічного реагування мають певні відмінності від аналогічних реакцій соматичних хворих з іншими формами патології.

У хворих з вперше виявленим туберкульозом легенів першою та найбільш загальною стійкою реакцією є депресивна, яка проявляється в зниженні настрою, досягаючи рівня депресії, пригніченості (ідеаторний та моторний компоненти виражені незначно).

Ці хворі в бесіду вступають дуже неохоче, розмовляють тихим монотонним голосом, на питання відповідають після незначної паузи. Під час бесіди вони скаржаться на втрату інтересів, можливість одержувати задоволення, кажуть: «для мене це катастрофа", «шок», «життя зупинилося, немає радості». Висловлюють ідеї зниження власної і соціальної значущості. У цих хворих спостерігаються соматичні, в першу чергу вегетативні розлади, які виявляються у вигляді підвищеної пітливості, тахікардії, коливань рівня артеріального тиску, відчуття холоду, мерзлякуватості. Нічний сон цих хворих поверхневий, переривчастий, супроводжується тривожними сновидіннями та раннім пробудженням. У деяких хворих спостерігається втрата відчуття сну, вранці відчувається млявість і розбитість.

У деяких хворих депресивні порушення супроводжуються такими негативними явищами, як страхи: смерті, втрати роботи, друзів, рідних (через можливість їх заразити), виражене відчуття власної неповноцінності, відчуття внутрішньої напруги та тривожності.

Одним з найважливіших компонентів наявності соматопсихічних порушень у хворих на туберкульоз легенів є суїцідальні думки. У цих хворих існує помилкова думка про своє захворювання як про невиліковне, і його наявність означає для особи «близьку смерть», «крах життя, кар'єри», «самотність», «інвалідність». Як правило, ці хвилювання потенціюють суїцідальну поведінку.

Для більшості хворих на туберкульоз легенів істотним фактором для виникнення суїцідальних думок є погіршення соціально-економічних умов: відсутність матеріальних засобів для лікування і посиленого харчування, неможливість змінити спеціальність і місце роботи, неможливість отримання повноцінного санаторно-курортного лікування. Психологічні чинники суїцідальних думок у цих хворих пов'язані з низькою самооцінкою, відсутністю знань про

55

захворювання, невірою у власні сили, відсутністю віри в сили медичної допомоги, побоювання за інфікування близьких.

Поряд з депресивними порушеннями досить часто зустрічаються гіпоманіакальні, які проявляються легким підйомом настрою, підвищеною енергійністю і активністю, суб'єктивним відчуттям благополуччя, посиленням фізичної і розумової активності на фоні підвищеної стомлюваності. Ці пацієнти постійно прагнуть до спілкування (у спілкуванні з медичним персоналом проявляють фамільярність), відзначають підвищення сексуальної активності. Для цієї групи хворих характерне невизнання факту захворювання, заперечення та ігнорування його. Вони неуважні до стану свого здоров'я, негативно ставляться до тривалого прийому протитуберкульозних препаратів, безапеляційно відмовляються від болісних лікувальних процедур, часто порушують режим відділення, прагнуть продовжувати свій колишній спосіб життя без урахування хвороби, достроково припиняють лікування.

Істотне місце у структурі соматопсихічних порушень у хворих з вперше виявленим туберкульозом легенів займають астенічні розлади, у більшості випадків за гіперстенічним типом. Ці пацієнти відзначають дратівливість, запальність, нетерплячість, відчуття внутрішньої напруги. Вказані емоційні порушення виникають на фоні загальної слабкості, млявості, підвищеної стомлюваності. Характерна лабільність настрою, аж до значного погіршення з незначних приводів. В структуру синдромокомплекса входять порушення сну (значною мірою за рахунок важкого засинання), вегетативна нестійкість. Хворі мають скарги на погану кмітливість, забудькуватість, нестійку увагу. Деякі з них ще до встановлення діагнозу «туберкульоз» відзначають астенічні прояви разом с вегетативними дисфункціями.

Тривожні порушення у хворих з вперше виявленим туберкульозом легенів

проявляються у вигляді непосидючості, турботи, боязкості, недовірливості,

нерішучості Хворі надмірно стурбовані станом свого здоров'я, переконані в

невиліковності захворювання. У них виникають ідеї власної ущербності, але вони

не досягають рівня марення. У висловах пацієнтів звучать побоювання щодо

можливого зараження близьких родичів, а також турбота, що в результаті

хвороби і необхідності тривалого лікування вони можуть втратити роботу. Для цієї

категорії хворих більш характерний стан внутрішньої напруги з нерідкими

іпохондричними висловами. Критика у цих хворих збережена також, як і здатність

до корекції своєї поведінки. Така форма реагування на виявлення хвороби

пов'язана з відношенням до туберкульозу як до ганебного, небезпечного для

оточуючих захворювання, що вимагає спеціальної ізоляції. Крім того, туберкульоз

легенів сприймається не як тимчасова хвороба, а як нова форма життя.

Дізнавшись про наявність у них туберкульозу легенів, хворі переживають не

тільки сам факт хвороби, але й відчуття повного життєвого краху. Майбутнє вони

бачать безперспективним, лікування - неможливим.

У невеликої кількості хворих на туберкульоз легенів відзначаються психопатоподібні порушення у вигляді нестійкості настрою, збудливості, нестриманості, підозрілості, гнівливості, під час бесіди спостерігаються вегетативні розлади (гіперемія обличчя, легкий тремор пальців рук, зміна пози та пантоміміки). Ці пацієнти постійно афективно заряджені, схильні до конфліктів з 56

хворими, звинувачують медичний персонал в халатності, тобто проявляють негативізм до лікування. Свій емоційний стан контролюють недостатньо.

Ще одним напрямом аналізу соціальної ситуації розвитку за умови туберкульозу легенів є вивчення соціальних наслідків хвороби, серед яких найважливішими є зміни професійного і сімейного статусу людини. Вимушена відмова від звичайної професійної діяльності, перетворення на об'єкт сімейної опіки, ізоляція від звичайного соціального оточення (тривале стаціонарне лікування). Все це в комплексі сильно змінює весь психічний вигляд хворого.

Виявлені порушення, їх висока частота, несприятливий вплив на перебіг основного процесу і загроза подальших негативних наслідків обумовлюють необхідність спеціальної корекції цих розладів з метою повноцінної реабілітації хворих і поліпшення перебігу туберкульозного процесу.

Таким чином, виявленні психопатологічні порушення у хворих з вперше виявленим туберкульозом легенів, переважно афективного та невротичного рівня, дуже важливі для призначення медикаментозного лікування і розробки психореабілітаційних програм, спрямованих на корекцію психопатологічних розладів та психологічного стану хворих.

57