3.2. Посттравматичний стресовий розлад (f43.1)

Таблиця 3.2.1

Посттравматичний стресовий розлад

Діагностичні критерії

Додаткові характеристики

А. Хворий повинен бути схильним до впливу стресорної події або ситуації (як короткої, так і довготривалої) винятково загрозливого або катастрофічного ха­рактеру, що здатна викликати загаль­ний дистрес майже в будь-якого індивідуума.

Б. Стійкі спогади або «пожвавлення» стресора в нав'язливих ремінісценціях, яскравих спогадах або повторюваних снах, або повторне переживання горя за впливу обставин, що нагадують або асоціюються зі стресором. В. Хворий повинен виявляти фактичне уникання або прагнення уникнути обста вин, які нагадують про стресор або асоціюються з ним (чого не спостеріга­лося до впливу стресора). Г. Одне з двох:

1. психогенна амнезія (F44.0), або част­кова, або повна по відношенню до важ­ливих аспектів періоду впливу стресора

2. Стійкі симптоми підвищення психо­логічної чутливості або збуджуваності (яких не спостерігалося до впливу стре­сора), представлені будь-якими двома ознаками:

а) ускладнення засинання або зберіган­ ня сну;

б) дратівливість або вибухи гніву;

в) утруднення концентрації уваги;

г) підвищення рівня пильнування;

д) посилений рефлекс чотиригорбиково го тіла.

F43.25 Зі змішаними роз ладами емоцій і| поведінки.

І емоційні симптоми, і порушення поведінки чітко виражені.

42

F43.28 3 іншими уточненими переважаючими симп­ томами

4. Соматоформні розлади (f45): класифікація, діагностика, клінічна картина.

Група психопатологічних порушень, подібних до проявів соматичної патології, яка при відповідному обстеженні виключається. У походженні соматоформних розладів значну роль відіграють генотипні фактори, тобто вони генетично детерміновані. Поняття «схильність» - динаміка, яка проявляється у інтеракції факторів, притаманних особистості та впливу оточення, тобто ролі генетичних, вікових, психогенних та інших факторів, фактору оточення, як у сукупності, так і кожного окремо.

F45. Класифікація соматоформних розладів

F45.0 Соматизований розлад

F45.1 Недиференційований соматоформний розлад

F45.3 Соматоформна вегетативна дисфункція

F45.30 Соматоформна вегетативна дисфункція серця і серцево-судинної системи (включає: серцевий невроз, нейроциркуляторну астенію, синдром Да Коста)

F45.31 Соматоформна вегетативна дисфункція верхніх відділів шлунково-кишкового тракту (включає: психогенну аерофагію, шлунковий невроз)

F45.32 Соматоформна вегетативна дисфункція нижніх відділів шлунково-кишкового тракту (включає: синдром психогенного подразнення кишок, психогенний пронос, метеоризм)

F45.33 Соматоформна вегетативна дисфункція дихальної системи (включає гіпервентиляцію)

F45.34 Соматоформна вегетативна дисфункція сечостатевої системи (включає психогенне підвищення частоти сечовипускання і дизурію)

F45.38 Соматоформна вегетативна дисфункція інших органів або систем.

F45.2 Іпохондричний розлад.

F45.4 Хронічний соматоформний больовий розлад

F45.8 Інші соматоформні розлади.

F45.9 Неуточнений соматоформний розлад.

F 45.0 Соматизований розлад

Форма хронічної соматизації з великою кількістю різних симптомів, які періодично виникають протягом кількох років.

Діагностика

Повинні бути наявними усі 4 ознаки:

1. Наявність протягом принаймні 2 років численних та мінливих соматичних симптомів, які не можуть бути пояснені будь-якою органічною патологією, що

44

підтверджується об'єктивними даними.

2. Постійна недовіра різним лікарям, що намагаються переконати пацієнта у відсутності соматичної хвороби.

3. Деяка частина порушень соціального чи сімейного функціонування може бути віднесена на рахунок природи симптомів чи поведінки, яка обумовлена цими симптомами.

4. Наявність шести або більше симптомів з наведеного списку, симптоми належать принаймні до двох окремих груп:

а) Шлунково-кишкові симптоми:

1. болі в животі;

2. нудота;

3. почуття розпирання або переповнення газами;

4. поганий смак у роті або обкладений язик;

5. блювання або відрижка їжею;

1. скарги на часті рухи у кишечнику (перистальтику) або на відходження газів;

б) Серцево-судинні симптоми:

7. задишка без навантаження;

8. біль у грудях;

в) Сечостатеві симптоми:

9. дизурія або скарги на часте сечовипускання (поліурія);

10. неприємні відчуття в статевих органах або біля них;

11. скарги на незвичні або надмірні виділення з піхви;

г) Шкірні і больові симптоми

12. скарги на плямистість або депігментацію шкіри;

13. біль у кінцівках або суглобах;

14. неприємне оніміння або почуття поколювання. Клінічна характеристика:

• скарги хворого неможливо пояснити об'єктивно існуючою соматичною патологією

« розлад частіше зустрічається у жінок

• починається, зазвичай, у молодості або у дитинстві

• має місце тенденція до накопичення сімейних випадків

• симптоми можуть бути звернені до будь-якої системи організму

Диференційний діагноз:

1. Соматичні розлади.

Вірогідність появи останніх у таких хворих не нижча, ніж у всієї популяції. Треба приділяти увагу зміні акцентів у скаргах хворих та стабільності цих проявів.

45

2. Депресія чи тривога часто супроводжують соматизований розлад. В деяких випадках, особливо у віці після 40 років, виставляється у вигляді окремого діагнозу.

3. Іпохондричний розлад. 1) при соматизованому розладі увага акцентується на індивідуальних проявах симптоматики; 2) при соматизованому розладі хворий частіше просить про лікування, а не про обстеження; 3) при соматизованому розладі має місце надмірне вживання лікарських засобів.

4.' Маячні розлади (шизофренія з соматичним маяченням та депресивні розлади з іпохондричними ідеями). Для останніх характерним є: 1) чудернацькі особливості ідей, 2) менша кількість таких ідей.

5. Не диференційований соматоформний розлад - 1) продовжується менше 2 років, 2) менша вираженість симптоматики.

F45.1 Недиференційований соматоформний розлад

1. тривалість складає щонайменше 6 місяців;

2. продовжується менше 2 років;

3. менша вираженість симптоматики, ніж для соматизованого розладу (F45.0).

F45.3 Соматоформна вегетативна дисфункція Діагностика

А. Симптоми вегетативного порушення, які пацієнт приписує до фізичного розладу, в одній або більше з таких систем або органів:

1. серце і серцево-судинна система;

2. верхній шлунково-кишковий тракт;

3. нижній відділ кишечнику;

4. дихальна система;

5. урогенітальна система.

Б. Два або більше з таких вегетативних симптомів:

1. серцебиття;

2. пітливість (холодний або гарячий піт);

3. сухість у роті;

4. почервоніння;

1. дискомфорт у епігастрії або печіння. В. Один або більше з таких симптомів:

1. біль у грудях або дискомфорт у перикардіальній області;

2. задишка або гіпервентиляція;

3. сильна стомлюваність на легке навантаження;

1. відрижка повітрям, або кашель, або відчуття печіння в грудях чи в епігастрії;

4. часта перистальтика;

46

6. підвищення частоти сечовипускань або дизурія; .

7. почуття того, що забрезкнув, роздувся, став важким.

Г. Відсутність ознак розладу структури і функцій органів або систем, якими стурбований хворий.

Д. Найбільш часто використовувані критерії винятку. Симптоми виникають не тільки при наявності фобічних розладів (F40.0-F40.3) або панічних розладів

(F41.0).

П'ятий знак повинен бути використаний для класифікації окремих розладів цієї групи, визначаючи орган або систему, що турбують пацієнта як джерело симптомів.

F45.2 Іпохондричний розлад

надмірна стурбованість можливістю розвитку серйозного соматичного захворю­вання або підозра щодо його існування

Діагностика

Повинні бути наявними обидві ознаки:

1. Наявність постійних ідей про існування одного або кількох тяжких соматичних захворювань, які обумовлені існуючим симптомом (симптомами) або фіксація на каліцтві, яке передбачається. Ідеї зберігаються, незважаючи на відсутність їх адекватного соматичного пояснення.

2. Постійна недовіра різним лікарям, які намагаються переконати пацієнта у відсутності соматичної хвороби.

Клінічна характеристика:

1. Пацієнта не заспокоюють позитивні дані медичних обстежень, пояснення лікарів про відсутність анатомічних відхилень

2. Переконання хворого приймають характер надцінних ідей (немаячна іпохондрія)

3. Зміст та сила надцінних ідей час від часу можуть змінюватися

4. Розповсюдженість розладу однакова серед жінок та чоловіків

5. Розлад звичайно починається у віці до 50 років

6. Має тенденцію до хронічного перебігу.

Диференційний діагноз:

1. Тривожні та панічні розлади. Соматичні прояви тривоги хворі іноді інтерпретують як ознаки тяжкого соматичного захворювання. При цьому пацієнтів досить легко заспокоїти, якщо роз'яснити їм фізіологічне походження цих проявів.

2. Депресивні розлади. Якщо прояви депресії більш виражені або передують формуванню іпохондричних ідей, то депресивний розлад може бути розцінений як первинний.

3. Соматизований розлад. 1) При іпохондричному розладі більше уваги хворим приділяється наявності

47

серйозної та прогресуючої хвороби, а також її інвалідизуючих наслідків; 2) при іпохондричному розладі хворий частіше просить про обстеження, а не лікування; 3) пацієнти з іпохондричним розладом побоюються ліків, їх побічної дії, шукають підтримки та заспокоєння за рахунок частих візитів до різних лікарів.

4. Маячні розлади. Переконання у наявності соматичного захворювання при іпохондричному розладі не відзначається такою стійкістю, яка притаманна депресивним розладам та шизофренії. Розлади, при яких пацієнти переконані, що мають неприємну зовнішність або неправильну будову тіла, відносять до рубрики «маячний розлад».

Варіанти іпохондрії

1. Іпохондрія здоров'я - варіант іпохондричної поведінки (стилю життя), при якому індивідуум зосереджує усю свою увагу і сили на запобіганні можливому соматичному захворюванню («життя інтересами тіла»).

2. Сенестоіпохондрія - варіант іпохондричного розладу з перевагою сенестопатій. Сенестопатії - різноманітні неприємні, болісні і тяжкі відчуття, такі як стягування, печіння, тиск, переливання, перекидання й інші, які походять з різних частин тіла або окремих внутрішніх органів без соматичних причин, доступних визначенню сучасними методами.

3. Ідеоіпохондрія - варіант іпохондричного розладу з перевагою інтелектуальної переробки занепокоєння про стан власного здоров'я.

4. І с тероіпохондрія - варіант іпохондричного розладу з перевагою полісимптоматичних і драматизованих побоювань про стан здоров'я.

5. Нав'язлива іпохондрія - варіант іпохондричного розладу з нав'язливим острахом занедужати на небажану, невиліковну або ганебну хворобу.

6. Надцінна іпохондрія - варіант іпохондричного розладу з перевагою порушень мислення надцінного характеру.

7. Ейфорична іпохондрія - варіант іпохондричного розладу, при якому надмірна стурбованість станом свого здоров'я поєднується з підвищеним настроєм.

8. Депресивна іпохондрія - варіант іпохондричного розладу при якому надмірна стурбованість станом свого здоров'я поєднується з пригніченим настроєм.

9. Органічна іпохондрія - варіант іпохондричного розладу з гротескним, експресивним і драматичним характером скарг на болісні наростаючі болі, обмежені однією областю тіла за умови збереження соціальної активності.

10. Іпохондрія ригідна - варіант іпохондричної поведінки з надмірною пунктуальністю при виконанні медичних розпоряджень.

11. Маячна іпохондрія - варіант іпохондричного розладу з численними сенестопатіями або сенестопатичними автоматизмами з маячними ідеями впливу, псування, чаклунства або одержимості.

12. Резидуальна іпохондрія - варіант іпохондричного постпсихотичного стану з дифузійними соматичними скаргами і невираженою іпохондричною симптоматикою.

48

F45.4 Хронічний соматоформний больовий розлад

основною ознакою захворювання є стійкий біль, який не вдається адекватно пояснити органічною патологією або фізіологічним процесом, незважаючи на проведення старанного медичного обстеження

Діагностика

Діагностичні критерії за МКХ-10 не визначені.

Загальні ознаки алгопатій:

1. Тривалість не менше 6 місяців.

2. Відсутність соматичної патології, яка може зумовити виникнення болю та підтвердження цього результатами спеціальних обстежень.

3. Вираженість скарг на біль та пов'язане з ним зниження адаптації значно більше, ніж у випадку очікуваних наслідків від соматичних симптомів.

4. Відсутність ознак шизофренії, афективних розладів, органічного ураження ЦНС.

5. Гомономний характер алгопатій - їх відповідність проявам болю, що спостерігається при соматичній патології з больовими проявами.

Клінічна характеристика:

a. Біль зберігається протягом кількох місяців або років

b. Частіше діагностують у жінок

с Може проявлятися у будь-якому віці

d. Біль виникає в одному або кількох місцях, може бути дифузним є. Біль може виникати в різний час у різних місцях

f. Розповсюдженість болю не співвідноситься з анатомічним розподіленням чуттєвої інервації.

Дифєренційний діагноз

1. Біль органічного походження. Хворі з болями органічного походження, особливо коли діагноз ще не встановлений, можуть ставати лякливими або уразливими, що призводить до поведінки, орієнтованої на пошуки уваги до себе.

2. Біль при шизофренії або при депресії, переважно психогенного походження, також не входить до поняття «хронічний соматоформний больовий розлад».

3. Різноманітні болі виникають при соматизованому розладі, але при цьому вони не вирізняються за своєю силою та постійністю серед інших скарг.

4. Конверсійні розлади. При конверсійній переробці органічного болю мають місце інші прояви, притаманні конверсійному розладу.

5. Біль м'язового походження, мігрень - виникає за відомими психофізіологічними механізмами.

Соматичні больові розлади (хронічні алгії):

1. Варіант психогенно провокованих істероконверсійних порушень («хронічна

49

полісимптоматична істерія» - синдром Бріке);

2. Одна з «масок» прихованих депресій або специфічні сприятливі фактори при формуванні депресивних станів;

3. Не обумовлені психогенним фактором, виникають мимовільно і характеризуються локальністю та ізольованістю - «алгії».

Таблиця 4.1

Диференційна діагностика соматоформного та ідіопатичного болю

і

Ідіопатичні болі

Соматоформні болі

1. Локальність та чітка про­екція по відношенню до ор­ганів та анатомічних утво­рень.

2. Незначна вираженість або відсутність інших невротич­них розладів.

3. Дебют, пов'язаний з фізич­ними травмами, опіками, за­паленнями, операціями.

11. Дифузність проявів, мігруючий характер, відсутність чіткої проекції по відношенню до органів та анатомічних утворень.

2. Вираженість інших, насамперед, конверсійних роз­ладів.

3. Маніфестація - різні протраговані умовно патогенні впливи (затяжні конфлікти на роботі та у сім'ї, хронічні захворювання близьких). Рідше - гострі, об'єктивно значимі (смерть родичів, загроза для жит­тя) або індивідуально значимі (розрив сімейних відно­син, різка зміна звичних умов праці). При подальших загостреннях одним з найбільш суттєвих факторів ви­ступають ятрогенні впливи (часті зміни у тактиці ліку­вання, суперечливі висловлювання лікарів). Такі впливи можуть розглядатись як типові тригерні (пус­кові) механізми при виникненні болю психогенного типу.

4. Ятрогенних впливів не помітно. Маніфест у вигляді транзиторних гострих на­падів (кілька хвилин - кілька годин). Потім нерегулярно повторюються протягом кількох років. Далі поступово стають протрагованими від 1 до 5 років.

4. Одразу виникають у рамках короткочасних гострих реакцій (від кількох годин до доби). Після декількох транзиторних нападів протягом 1-1,5 років набувають характеру протрагованих станів, які продовжуються від 0,5 до 2-3 років, дуже рідко - 5 років та більше. При хроніфікації алгічні прояви утрачають акту­альність, і на перший план виступають астенічні про­яви, залежність від медикаментозних та лікувальних призначень.

F45.8 Інші соматоформні розлади

При цих розладах наявні скарги не опосередковані через вегетативну нервову систему й обмежуються тільки частинами тіла, наприклад, шкірою. Це є відмінністю від соматизованного розладу (F45.0) і недиференційованого соматоформного розладу (F45.1), при яких є множинні і часто мінливі скарги на

50

джерело симптомів і занепокоєння. Тканинні ушкодження відсутні.

Тут варто кодувати будь-які інші розлади відчуттів, не обумовлені фізичними розладами, що тісно пов'язані за часом зі стресовими подіями або проблемами, або які спричиняють значне підвищення уваги до хворого з боку оточуючих чи медичних служб.

F45.9 Соматоформний розлад, то неуточнений Етапи розвитку соматизації

1. Поява соматичного симптому або ознаки на фоні афективних симптомів. Концентрація уваги хворого не на афективних проявах у результаті впливу

психогенного фактору, а на соматичному симптомі, наприклад болю, бо саме він спричиняє страждання.

2. Поява або посилення тривоги чи страху.

Хворий лякається того, що біль може вказувати на серйозне соматичне захворювання, тому приділяє йому все більше і більше уваги, що в свою чергу приводить до додаткового посилення болю.

3. Наголос на соматичній природі симптому. Ятрогенне підкріплення цих тенденцій.

Хворий вважає, що емоційні проблеми стосуються його особисто, а усунення соматичної причини болю відноситься до компетенції лікаря. При цьому лікар може багаторазово проводити діагностику у пошуках соматичної причини захворювання, чим все більше підкріплює точку зору хворого про наявність тяжкого захворювання, яке важко виявити та лікувати.

4. Вплив оточення (перш за все сімейного).

Соматизація має тенденцію до накопичення у родинах. При цьому стереотипи поведінки копіюються. Крім того, оточуючі з більшим співчуттям ставляться до соматичних симптомів, аніж до психологічних проблем.

5 Побоювання стигматизації.

Хворий може усвідомлювати, що емоційні розлади несуть у собі визначене соціальне тавро. Тому йому вигідніше, щоб оточуючі вважали, що має місце соматичний, а не психічний розлад.

6. Соматизація як механізм психологічного захисту

Соматизуючий хворий позбавлений від неприємної необхідності шукати відповіді на запитання про свою особисту роль у формуванні тих складних обставин, що сталися. Тому у нього немає потреби винуватити себе, аналізувати життєві проблеми, брати відповідальність за їх вирішення.

Соматоформні розлади включають порушення З рівнів за Z. Lipovski (1986):

1. Почуттєвого («відчуття»);

2. Когнітивного (осмислення того, що сприймається);

3. Поведінкового (зумовленого особистістю).

51

52

В розбудові кожного синдрому з кола соматоформних обов'язково бере участь симптоматика соматопсихіки («тілесного Я» за К. Ясперсом) та аутопсихіки («особисто Я» за К. Ясперсом), яка реалізується, головним чином, у психопатологічній структурі хворобливих проявів.

Симптоматика соматопсихічного рівня представлена патологічними «тілесними сенсаціями» («патологічними відчуттями») та функціональними розладами органів та систем (алгії, конверсії, психовегетативні, псевдосоматичні та псевдоневрологічні прояви) без об'єктивно підтвердженої соматичної патології.

Порушення аутопсихічного рівня містять симптоми, які відносять до рефлексивних (анксіозні, фобічні та обсесивні), експресивних (істеричних), а також до феноменів з кола образних уявлень.