2. Діенцефально-вегетативна лабільність

Паралельно з головними болями виникають запаморочення без втрати

33

рівноваги та падіння. При цьому раптово виникає відчуття зміни звичного положення тіла, порушення рівноваги. Посиленню запаморочення звичайно сприяють всіляке напруження у діяльності, зміна навколишньої температури, поїздка в транспорті, дієтичні перевантаження тощо.

У окремих хворих це набуває характеру нападів: запаморочення, нудота, блювання, шум у вухах, різке зниження мя'зового тонусу, генералізований розгонистий тремор, гіперрефлексія з розширенням рефлексогенних зон. Рефлекси легко набувають судомистого, клонусоподібного характеру.

Особливо наочно діенцефально-вегетативна лабільність проявляється в судинно-рухових розладах: гіпо- або гіпертензія, прискорений або дизритмічний пульс, відчуття пульсації судин в області потилиці та надчревній області, стійкий червоний дермографізм, швидка зміна кольору обличчя: легке збліднення, почервоніння та стійке зберігання зміненого кольору шкіри і слизових, гіпергідроз, коливання температури тіла з тенденцією до субфебрилітету, відчуття мерзлякуватості, схильність до акроціанозу.

Вегетативна лабільність розповсюджується і на інші системи. Змінюється функція підшлункової залози, що призводить до різко вираженого відчуття голоду, а при стримуванні від їди - до анорексії. Диспептичні явища (проноси, запори), гіпосалівація, відчуття тиску та наповненості шлунка, відрижка, яка приносить полегшення, посилення секреції слизових оболонок, поліурія, частий позов до сечовипускання. Тотальне або парціальне посилення виділення поту. Із числа парціальних розладів типовим є раптове спітніння чола, долонь, спітніння голови під час сну.

3. Порушеня ефективності та вищих психічних функцій:

• суб'єктивне відчуття постійної втомленості, особливо зранку;

• втомленість з падінням продуктивності;

• легке виснаження;

• нестійкість настрою від песимістичного з пригніченістю, похмурістю, роздратованістю з кожного приводу, з вибухами афекту на її вершині, до звичайного, рівного настрою;

• хворобливе посилення уваги на зсуви, що відбуваються в організмі і дають обґрунтування для іпохондричності;

• послаблення ерекції та рання еякуляція;

• послаблення вольових спонукань;

• нестійкі і невиразні нав'язливі явища у емоційній та інтелектуальній сферах;

• втрата працездатності та інтелектуальних можливостей.

4. Агрипнічний синдром

Розлади сну - це рання і постійна ознака хвороби, яка зустрічається при всіх и клінічних формах, а іноді стає переважаючою, підкорюючи всі інші симптоми та їх динаміку. У дебюті захворювання, як правило, спостерігається явно виражена сонливість, а в подальшому - безсоння в різних його проявах (порушення засинання, скорочений та поверхневий сон з неприємними сновидіннями, частими пробудженнями та глибокий сон в ранкові часи, який переривається

34

необхідністю пробудження). При неврастенії зі стійким агрипнічним синдромом хворі декомпенсуються у чеканні кожної ночі, яка не приносить відпочинку (емоційна напруга у чеканні безсоння), що призводить до ще більш стійких розладів сну.

Наведена вище симптоматика не завжди присутня у повному обсязі, послідовний розвиток симптомів різний і в кожному випадку можливо простежити преморбід захворювання.

Н. В. Канторович (1967 р.) до преневротичних станів при неврастенії відносив два варіанти хворобливих проявів:

1. Окремі нечисленні та слабко виявлені симптоми:

• тільки головний біль;

• тільки втомлюваність;

• тільки сльозливість;

2. Поява неврастенічної симптоматики тільки на короткий час (декілька днів) при втомі за несприятливих обставин.

За P. Board це «псевдоневроз ситуації» і він включає ознаки патологічної втоми: втома не зникає після відпочинку (розвиваючись до вечора, вона зберігається і ранком), гіперсомнія, яка змінюється безсонням при декомпенсації, головний біль, який посилюється після полудня, інтолерантність до шуму, світла тощо.

За даними О. В. Кербікова початкові прояви неврастенії (протягом до 5 місяців) залежать від основного етіологічного фактору. Трансформація в структурі неврастенії, різноманітність її клінічних варіантів дають право говорити про «сучасну неврастенію».

Єдиної класифікації неврастенії, а тим більше зі зміненою структурою симптомів та їх акцентуаціями (інтросиндромальний патоморфоз), не існує.

Якщо мова йде про варіанти неврастенії, то, на наш погляд, доцільною її класифікацією, яка має клінічне значення, є класифікація, викладена у монографії Г. К. Ушакова (1987). Відповідно до неї відрізняють два варіанти неврастенії:

• невроз виснаження;

• реактивно обумовлена неврастенія.

Невроз виснаження (неврастенія внаслідок перевтоми)

Невроз виснаження виникає внаслідок тривалого перевантаження, перенапруження, перевтоми, які не зникають після відпочинку. Розвивається через 3-6 місяців після виникнення «патогенних обставин».

Для його початку характерні нестійкість та незначна виразність симптомів. У одних хворих формується вияв гіперстенічного синдрому: запальність, роздратованість, збудженість, дратівливість. У інших - гіпостенічного: кволість, втомлюваність, слабкість, зниження активності. У третіх має місце сполучення обох типів розладів або їх зміна.

На початковому етапі частіше спостерігається сонливість до 12-14 годин на добу, суб'єктивне зниження працездатності (великі зусилля при виконанні

35

звичайного обсягу робіт).

Для неврозу виснаження характерно:

• описані раніше вегетативні та емоційні розлади;

• короткочасний відпочинок сповна не ліквідує, але суттєво полегшує хворобливі явища;

• тривалість хвороби (якщо невроз розпізнається на початковій стадії) -3-5 місяців;

- одужання настає через 3-4 тижня після припинення перенапруження. Якщо перенапруження не зникає або додається додаткове трудове

навантаження, то розвивається етап «розквіту» хвороби. Для нього типова поява постійних, нестерпних, стійких головних болів. Частіше головний біль виникає в зв'язку із втомою у другій половині дня, а у деяких хворих з'являється при пробудженні. Іноді головний біль супроводжується нудотою та блюванням і стає настільки різким, що хворі звертаються по невідкладну допомогу. В проміжках між такими нападами зберігається постійний головний біль, але меншої інтенсивності.

Значної вираженості набувають вегетативні розлади:

• гіпергідроз;

• різка «гра вазомоторів»;

• скороминучі коливання AT з тенденцією до гіпотензії;

• тахікардія, лабільність пульсу;

• біль у ділянці серця (при нормальній ЕКГ);

• задишка;

• запаморочення з відчуттям нестійкості;

• темні плями перед очима;

• послаблення апетиту;

• сухість слизової рота;

• біль у животі;

• іноді запор.

Накопичуються ознаки власне астенії:

• погіршене самопочуття;

• слабкість;

• втомлюваність;

• нездужання;

• розбитість;

• зменшення активності та продуктивної діяльності;

• особливі труднощі при виконанні творчої роботи та засвоєння нового матеріалу.

Для емоційної сфери типовим є:

• немотивоване занепокоєння;

• відчуття, нібито нависла біда і повинно відбутися щось виключне;

• немотивований страх.

Часто виникає описаний у інволюційних хворих симптом Шарпантьє: стук у двері, телефонний дзвінок, телеграма - викликають посилення занепокоєння, яке супрводжується серцебиттям, спітнінням, тремором. На цій стадії відзначається стійка сталість хворобливих симптомів та втрата паралелізму між виявом розладів та змінами навколишніх умов. Покращання стану настає лише після відпочинку протягом тижнів. Тривалість цієї стадії 3-5 років. Патогенна ситуація при неврастенії внаслідок перевтоми не знаходить прямого відображення у клініці, оскільки не відповідає критерію «зрозумілого зв'язку». Обставини, які примушують надмірно і напружено працювати, звичайно є джерелом емоційних переживань - хвилювання, почуття відповідальності, побоювання не вкластися в строк. Емоційний акомпанемент, у свою чергу, є стимулом для подальшого виконання напруженої роботи з переборюванням утоми. Це призводить до зриву, надлому психічної діяльності.

Неврастенія перевтоми (невроз виснаження) - рідкісне захворювання. У кожному випадку її причиною є не повсякденна діяльність, а особливі, надзвичайні обставини (академічна заборгованість, тривале поєднання праці та навчання, тривала праця по 16-18 годин на добу, «внутрішня праця», яка не знайшла вираження у результатах діяльності тощо).

Реактивно (психогенно) обумовлена неврастенія

Причиною її виникнення є серія одночасних психотравм (або психотравм, які трапляються через деякий час після першої), пов'язаних з сімейним життям або виробничою діяльністю. Як правило, психічну травматизацію супроводжує перевтома. Формування хвороби проявляється через кілька місяців після появи конфліктних умов. Особливістю початкового етапу є відсутність власне астенічних виявів, клініка його вичерпується загостреною фіксацією, переживанням травмуючих обставин. Вегетативні розлади також маловиразні (прискорене серцебиття, пітливість тощо).

Типовою для динаміки є змінність стану в залежності від навколишніх умов. Погіршення або поліпшення ситуації негайно відбивається на стані пацієнта. Розрядка конфлікту веде до повного одужання. Розвиток власне неврастенії на фоні описаних реакцій проходить поступово. Емоційні розлади стають більш стійкими. З'являється головний біль, слабкість, втомленість, роздратованість, виснаженість тощо, які не досягають великої виразності. Відволікання від хворобливих переживань вже не змінює самопочуття хворого. Стійко знижується працездатність. Між ознаками власне астенії та емоційними розладами виникають обернено пропорційні відношення, а саме в міру зниження гостроти переживань і масивності емоційних розладів. Власне астенічні розлади виступають все чіткіше. Одужання настає при ліквідації конфлікте протягом року.

Перебіг хвороби завжди хронічний. Звичайно хворі протягом тривалого часу обходяться без медичної допомоги. Лише коли хворий помічає, що неприємні

36

37

явища повторюються без видимої причини, або коли який-небудь симптом стає постійним і заважає заняттям, неврастенік звертається до лікаря, тому іноді важко буває визначити початок хвороби. Іноді вдається встановити, що розвитку неврастенії передувала певна обставина, яка вплинула негативно, наприклад, моральне потрясіння, інфлюенца, травма, поєднана з переляком, але й тоді неврастенія розвивається дуже повільно, так що хворий починає помічати свій хворобливий стан лише через досить тривалий час післі вказаних обставин. Якщо неврастенія встановилася, вона завжди дуже стійко тримається, щонайменше місяцями, якщо не роками. Є хворі, які, захворівши на неврастенію, тимчасово одужують, потім знову настає погіршання, і вони залишаються неврастеніками назавжди або до похилого віку. При цьому, з практичної точки зору, треба розрізняти дві форми неврастенії: легку і важку. В більшості випадків інтенсивність суб'єктивних і об'єктивних явищ настільки незначна, що вони не заважають істотною мірою звичайному способу життя та побічним заняттям і мало позначаються на працездатності. Такі особи стоять мов би на рубежі між здоров'ям та хворобою, і хоча майже завжди страждають від того чи іншого неврастенічного симптому, однак живуть і працюють як здорові. При затяжній неврастенії (більш 5-7 років) з'являються зміни, притаманні так званому невротичному розвитку особистості. На це вказує недостатня ефективність терапевтичних заходів, навіть при розрядці психотравмуючої ситуації, генералізація невротичних розладів на фоні стійкого депресивного настрою, поява раніше не притаманних хворому рис характеру, втрата зв'язку хворобливих переживань з психогенією.

Диференційна діагностика неврастенії з іншими розладами

Тривала психотравмуюча ситуація, відсутність неврологічних органічних симптомів і вказівок на перенесені соматичні захворювання свідчать на користь неврастенії. Однак такий діагноз сумнівний тоді, коли немає позитивного ефекту після вирішення конфліктної ситуації, а вірне лікування не мало результату.

Оскільки провідним при неврастенії є астенічний синдром, без різних варіантів якого важко собі уявити будь-який розлад, виникає необхідність диференційної діагностики неврастенії з різними розладами.

При відокремленні неврастенії від соматогенних астенічних станів враховують вказівки на нещодавно перенесені тяжкі соматичні й інфекційні захворювання (грип, пневмонія, дизентерія тощо). Це переважно глибока гіпостенічна форма астенічного синдрому по виходу з соматичного розладу або на його фоні.

Астенія при псевдоневротичній неврозоподібній шизофренії (F21.3) дуже виразна, в міру розвитку хвороби вона все менше залежить від зовнішніх умов і діяльності хворого. Роздратованість стає все більш неадекватною, вегетативні розлади змінюються сенестопатіями. Астенія досить часто поєднується з обсесивними, іпохондричними, афективними і деперсоналізаційними розладами. Вирішальне значення для диференційної діагностики в цих випадках мають ознаки прогредієнтності, притаманні шизофренії, поява негативних змін, поступове приєднання розладів, які відносяться до більш глибоких рівнів ураження.

Особливі труднощі виникають при відмежуванні невротичної астенії від

38

амбулаторних, маскованих депресій (F32), оскільки в їх клінічній картині відсутні класичні симптоми ендогенної депресії, а на передній план виступають численні порушення, що імітують соматичне захворювання з проявами астенії. При диференційній діагностиці потрібно пам'ятати, що стійкість клінічних проявів, які не піддаються терапевтичному впливу, навіть не різко виражені добові коливання настрою, сенесто-іпохондричні скарги без відповідного органічного фону і, нарешті, ефективність лікування антидепресантами свідчать на користь маскованої депресії.

У випадках органічних захворювань астенічний стан виступає в межах тієї чи іншої нозологічної форми і поєднується з притаманними цим захворюванням симптомами і типами перебігу (пухлини, сифіліс, ВІЧ-інфекція, психічні та поведінкові розлади пов'язані зі зловживанням алкоголем, наркотичними та токсикоманічними засобами тощо).

Так в початковій стадії прогресивного паралічу поряд з астенічними скаргами виявляється ряд неврологічних знаків і перші ознаки недоумкуватості: зниження критики, втрата колишніх морально-етичних настанов тощо.

При церебральному атеросклерозі звертають на себе увагу слабкодухість, розлади пам'яті, запаморочення, коливання артеріального тиску тощо.

При інших органічних захворюваннях прискіпливе обстеження виявляє притаманні їм неврологічні порушення, а також органічно зумовлені зміни інтелекту, пам'яті та особистості в цілому.

При зловживанні психоактивними речовинами астенічний синдром нагадує звичайну неврастенію. При цьому його не слід змішувати з інтоксикаційною слабкістю після алкогольного ексцесу напередодні, зі станом відміни, а також зі станом по виходу зі психозу. Тут мова йде про астенічний синдром в ремісії. При цьому хворі не скаржаться і не звертають на нього уваги, а пояснюють його випадковими обставинами. Визначати астенічні ознаки потрібно активно і допомагати хворим, оскільки такі ознаки часто є причиною рецидивів залежності.

39

Розлади

F43.0 Гост­ра реакція на стрес F43.00 Лег­ка гостра реакція на стрес Виконуєтьс я тільки критерій 1) F43.01 Помірна гостра ре­акція на стрес Вико­нується І критерій 1) і є будь-які два симп­томи з кри­терію 2) F43.02 Тяжка гос­тра ре­акція на стрес Вико­нується критерій 1) і є будь-які 4 симптоми з критерію 2) або є Дисоціатив-ний ступор (див. F44.2).

40 ■

3. ПСИХІЧНІ РОЗЛАДИ, ПОВ'ЯЗАНІ ЗІ СТРЕСОМ (F43): КЛАСИФІКАЦІЯ, ДІАГНОСТИКА, КЛІНІЧНА КАРТИНА 3.1. АДАПТАЦІЙНІ РОЗЛАДИ

Таблиця 3.1.1

Гостра реакція на стрес

Діагностич­ні критерії

Додаткові критерії