2.3. Дисоціативні розлади (f44)

Істеричні синдроми - симптомокомплекс психічних, вегетативних, рухових і сенсорних порушень, що існують ізольовано або в сполученні одне з одним, виникають найчастіше в зв'язку з психічною травмою і характеризуються відходом від неприємної ситуації в хворобу.

Хоча в літературі і користуються цим терміном, але говорити про істеричний синдром як про структурно єдину організацію симптомів досить важко.

Характеристики особистості:

1) самодраматизація, театральність і перебільшене вираження емоцій;

2) сугестивність (схильність легко підпадати під вплив інших людей або обставин);

25

3) неглибока і лабільна емоційність;

4) постійне прагнення до схвильованості і діяльності, при якій індивідуум знаходиться в центрі уваги;

5. неадекватна звабливість у зовнішньому вигляді і поводженні;

6. підвищена заклопотаність фізичною привабливістю. Не є обов'язковими:

1. егоцентричність,

2. потурання самому собі,

3. постійне бажання бути визнаним,

4. відсутність турботи стосовно інших людей,

5. легка вразливість,

6. постійна маніпулятивна поведінка.

Загальні критерії дисоціативних розладів

1. Відсутність фізичного розладу, який міг би пояснити симптоми, що характеризують даний розлад (але можуть бути фізичні розлади, що дають розвиток іншим симптомам).

2. Є переконливий зв'язок у часі між появою симптоматики розладу і стресовими подіями, проблемами або потребами.

Характеристика

• Дисоціативні розлади є психогенними за походженням, тісно пов'язані У часі з травматичними подіями, проблемами, що не вирішуються або обумовлені порушеними взаємовідносинами.

• «Дисоціація» та «конверсія» є індивідуальними засобами подолання стресу, який неможливо перенести інакше («несвідома мотивація», «вторинна вигода»).

⁸ При дисоціативних розладах свідомий та елективний контроль порушений до такого ступеню, що може змінюватись кожного дня або кожної години.

• Під терміном «конверсія» розуміють неприємний афект, породжений проблемами та конфліктами, які індивідуум не в змозі розрішити, та трансформований у симптоми.

• Початок та закінчення дисоціативних розладів раптовий, але на цей фактор можуть впливати спеціальні процедури, такі як гіпноз.

• Усі типи дисоціативних розладів мають тенденцію до ремітування через кілька тижнів або місяців, особливо якщо їх початок пов'язаний з травматичною життєвою подією.

• Деякі з дисоціативних розладів, такі як паралічі, можуть починатися поступово, носять хронічний характер. Це відбувається у випадках, коли вони пов'язані з проблемами, що не вирішуються, або з порушеними

міжперсональними зв'язками.

«дисоціативні розлади, які спостерігалися протягом 1-2 років перед звертанням до психіатра, проявляють резистентність до терапії.

Класифікація дисоціативних (конверсійних) розладів

F44.0 Дисоціативна амнезія

F44.1 Дисоціативна фуга

F44.2 Дисоціативний ступор

F44.3 Транси та стани оволодіння

F44.4 Дисоціативні розлади руху

F44.5 Дисоціативні судоми

F44.8 Інші дисоціативні(конверсійні) розлади

F44.9 Дисоціативний (конверсійний) розлад, неуточнений

F44.7 Змішані дисоціативні (конверсійні) розлади

Диференційна діагностика

1. Дисоціативні симптоми можуть проявлятися (вивільнятися) при інших психічних розладах (органічне ураження головного мозку, гострі психотичні стани, афективні розлади). В присутності симптомів, які вказують на один з таких розладів, дисоціативні симптоми ігнорують як такі, що не мають діагностичного значення.

2. У випадках, коли дисоціативні симптоми виникають на фоні соматизованого розладу, перевага надається останньому, якщо протягом кількох років спостерігалася велика кількість різноманітних симптомів.

3. У порівнянні з іпохондричним розладом при дисоціативних розладах самі симптоми не викликають помітного дистресу. Хворий наче не приділяє їм особливої уваги, заявляє про бажання позбавитися їх, але поведінкою відтворює ці самі симптоми.

F44.0 Дисоціативна амнезія Діагностичні критерії

A. Повинні бути загальні критерії дисоціативних розладів (F44).

Б. Амнезія, як часткова, так і повна, на недавні події чи проблеми, що були або на даний час залишаються травмуючими чи стресорними.

B. Амнезія занадто велика і постійна, щоб її можна було пояснити звичайною безпам'ятністю (хоча її глибина і поширеність можуть варіювати від одного обстеження до іншого) або навмисною симуляцією.

Диференційна діагностика

1. При органічному психічному розладі мають місце ознаки затьмарення свідомості, дезорієнтація та коливання свідомості. Характерна амнезія на недавні

27

події, не пов'язані з травмуючими або стресорними факторами.

2. Алкогольні та пов'язані з вживанням наркотику палімпсести за часом тісно прив'язані до вживання психоактивної речовини, втрачена пам'ять не може бути відновлена.

3. При синдромі Корсакова має місце, насамперед, втрата короткочасної пам'яті, відтворення інформації залишається нормальним, але втрачається через 2-3 хвилини.

4. При ушкодженнях або струсах мозку може бути як ретроградна, так і антероградна амнезія, для дисоціативної амнезії більш характерною є ретроградна амнезія. Тільки дисоціативна амнезія може модифікуватися гіпнозом.

5. Амнезія у хворих з епілепсією, зі ступором або мутизмом, шизофренією або депресією диференціюється за рахунок характеристик основної хвороби.

6. Для диференційної діагностики у випадках свідомої симуляції потрібен ретельний аналіз преморбідних особливостей.

F44.1 Дисоціативна фуга Діагностичні критерії'

A. Повинні бути загальні критерії дисоціативних розладів (F44).

Б. Неочікуваний, але організований від'їзд із будинку чи з місця роботи, або відхід від соціальної активності, коли хворий продовжує в основному нормально обслуговувати себе.

B. Амнезії, або часткова, або повна, на ці поїздки, що відповідає також критерію В для дисоціативної амнезії (F44.0).

Диференційна діагностика

1. Скронева епілепсія

2. Свідома симуляція фуги

F44.2 Дисоиіативний ступор Діагностичні критерії'

A. Повинні бути загальні критерії дисоціативних розладів (F44).

Б. Різке зменшення або відсутність довільних рухів і промов, а також нормального реагування на світло, шум і дотики.

B. Підтримка нормального м'язового тонусу, статичної пози і дихання (і часто обмежені координовані рухи очей).

Диференційна діагностика

1. Кататонічний ступор - мають місце психічні та поведінкові ознаки шизофренії.

2. Депресивний або маніакальний ступор - розвивається значно повільніше, в 28

анамнезі мають місце виражені афективні прояви. F44.3 Транси та стани оволодіння Діагностичні критерії

A. Повинні виявлятися загальні критерії дисоціативних розладів (F44). Б. Будь-яке з двох:

1. Транси - тимчасові зміни свідомості, подані будь-якими двома з таких трьох проявів:

а) утрата звичайного почуття особистої ідентичності;

б) звуження усвідомлення безпосереднього оточення або незвичайно вузька і вибіркова концентрація на стимулах навколишнього середовища;

в) обмеження рухів, поз і промов і повторення їх маленького набору.

2. Стан оволодіння - хворий переконаний, що в нього вселився дух, сила, божество або інша особистість.

B. Обидва критерії 1) і 2) повинні бути небажаними та болісними і виникати незалежно або бути продовженням подібних станів у релігійних чи притаманних даній культурі ситуаціях.

Г. Найчастіше використовувані критерії винятку. Відсутність у цей час шизофренії або пов'язаних із нею розладів (F20-F29) або (афективних) розладів настрою (F30-F39) із галюцинаціями або маренням.

Диференційна діагностика

Виключаються транси, пов'язані з:

1. релігійними або культурально прийнятними ситуаціями,

2. транси при шизофренії та гострих маячних синдромах,

3. транси при розладах особистості,

4. будь-який фізичний розлад (епілепсія чи травма мозку), а також інтоксикація психоактивними речовинами.

F44.4 Дисоціативні розлади руху Діагностичні критерії

А. Повинні бути загальні критерії дисоціативних розладів (F44). Б. Одне з двох:

1. Повна або часткова втрата спроможності до довільних рухів, що у нормі знаходяться під вольовим контролем (включаючи мову);

2. Різноманітні або розрізнені за ступенем порушення координації, або атаксія, або нездатність стояти без сторонньої допомоги.

Початкові стадії розсіяного склерозу або системного червоного вовчака.

Диференційна діагностика

1. Шизофренія та депресія.

2. Свідома симуляція.

29

F44.5 Дисоціативні судоми Діагностичні критерії

A. Повинні бути загальні критерії дисоціативних розладів (F44).

Б. Раптові і несподівані спастичні рухи, що нагадують будь-які варіанти епілептичних судом, але без наступної утрати свідомості.

B. Симптоми в критерії Б не супроводжуються прикушуванням язика, серйозними забиттями чи ушкодженнями внаслідок падіння або мимовільним сечовипусканням.

Диференційна діагностика

Дисоціативні судоми можуть точно імітувати епілептичні припадки, але при перших:

1. немає прикушування язика,

2. нмає тяжких синців внаслідок падіння,

3. немає нетримання сечі.

Втрата свідомості відсутня або мають місце транс чи ступор.

F44.6 Дисоціативна анестезія і втрата чутливого сприйняття Діагностичні критерії

А. Повинні бути загальні критерії дисоціативних розладів (F44). Б. Будь-яке з двох:

1 ) часткова або повна втрата деяких або усіх видів шкірної чутливості ділянки або всього тіла (зазначити: до доторку, уколу булавкою, вібрації, холоду-жару); 2) часткова або повна втрата зору, слуху або нюху (зазначити).

F44.8 Інші дисоціативні (конверсійні) розлади

Ця залишкова рубрика може бути використана для визначення інших дисоціативних і конверсійних станів, що підпадають під критерії А і Б для F44, але не відповідають критеріям для F44.0-F44.8, перерахованих вище.

Специфічні дослідницькі критерії не даються для всіх видів розладів, згаданих вище, тому що інші дисоціативні стани є рідкісними і недостатньо описаними. Дослідники, що докладно вивчають ці стани, можуть установити власні критерії, відповідно до цілей їхніх досліджень.

F44.81 розлад множинної особистості Діагностичні критерії

A. Існування двох або більше різноманітних особистостей усередині індивіда, але тільки одна є присутньою на теперішній час.

Б. Кожна особистість має власну пам'ять, преваги й особливості поведінки і часом (періодично) захоплює повний контроль над поведінкою індивіда.

B. Має місце нездатність пригадати важливу для особистості інформацію, що за масштабами перевершує звичайну безпам'ятність.

зо

Г. Симптоми, не обумовлені органічними психічними розладами (F00-F09) (наприклад, епілепсією), або розладами, пов'язаними з уживанням психоактивних речовин (F10-F19) (наприклад, інтоксикацією або відміною).

F44-⁸² Минущі дисоціативні (конверсійні) розлади, шо виникають у дитинстві або в підлітковому віці

F44.88 По-іншому обумовлені дисоціативні (конверсійні) розлади

2.4. НЕВРАСТЕНІЯ (F48)

У другій половині вісімнадцятого сторіччя в літературі з'явились публікації про нову форму хвороби, яка визначалась як «чиста нервовість», «nervosisme», «état nerveux». Приблизно через сто років (1869) американський лікар Beard опублікував повідомлення з обговоренням цієї хвороби, яку він назвав «американським неврозом». Пізніше (1880) Beard написав монографію в якій цей невроз одержав назву «неврастенія». Ця монографія була з великим інтересом зустрінута європейськими психіатрами. Так Європа відкрила «неврастенію» Бірда.

Неврастенія, за визначенням Г. Бірда, «роздратована слабкість нервової системи» - хвороба, викликана довгим нервово-психічним напруженням.

Проте клінічні межі неврастенії в той час були дуже широкими і залишались такими протягом багатьох десятиліть.

В цей період діагноз неврастенія у всьому світі одержав настільки широке розповсюдження, що, наприклад, в Британській армії була створена спеціальна програма навчання, по закінченню якої лікар одержував звання «експерт з неврастенії».

Надалі, в міру детального вивчення неврастенії, з неї вилучають невроз страху, в картині якого переважають фобічні розлади (Kahn, 1892 та інш.), психастенію з фобіями, обсесіями, компульсіями (lanet, 1911), неврози тривоги та депресії, обсесивно-компульсивні розлади тощо.

В зв'язку з цим увага до неврастенії різко знизилася. В середині двадцятого сторіччя у визначних посібниках з психіатрії неврастенія не згадувалась зовсім.

У 1961 році на пропозицію експертів СРСР, Франції, США, Англії та інших країн знову звернулись до поняття «неврастенії» як окремої форми неврозу. В зв'язку з цим, починаючи з МКХ-8, неврастенія знову зарахована до міжнародних класифікацій психічних розладів.

Однак слід відзначити, що в американській класифікації хвороб (DSM-IV) неврастенія не враховується зовсім, а її представленість в МКХ-10 - скоріше данина традиції і має переважно історичне значення.

Діагностичні критерії неврастенії згідно МКХ-10

А. 1. Стійке та болісне почуття зниження розумової продуктивності після незначних розумових зусиль (підвищена розумова стомлюваність, яка виявляється у зниженні соціальної активності).

2. Стійка болісна втома і слабкість після незначного фізичного навантаження (підвищена фізична стомлюваність, неспроможність здійснювати навіть незначні фізичні навантаження).

В. Розлади повинні супроводжуватися щонайменше двома з таких симптомів:

• гострі або хронічні м'язові болі;

• заціпеніння, заніміння;

• головний біль, викликаний м'язовою напругою;

• запаморочення;

• порушення сну;

• нездатність до розслаблення;

• роздратованість, ангедонія;

• диспепсія.

О Вторинні невиразні пригніченість та неспокій.

Д. Прояв одного з варіантів критерію спокою, розслаблення та відволікання.

E. Тривалість порушень більше трьох місяців.

F. Розлад не відповідає критеріям органічного, афективного, або синдрому тривоги.

Включається: - синдром втомленості

Згідно МКХ-10 виділено два основних типи неврастенії. Основним синдромом першого типу є скарги на підвищену втомлюваність після розумової праці, яка призводить до зниження професійної продуктивності або ефективності у повсякденних справах. При цьому розумова стомленість описується як неприємне втручання, відволікаючі асоціації або спогади, неспроможність зосередження та непродуктивне мислення. При другому типі основними є фізична слабкість та виснаження після мінімальних зусиль, які супроводжуються почуттям болю у м'язах і неможливістю розслабитися.

При обох типах, як правило, спостерігаються й інші неприємні фізичні відчуття, такі як запаморочення, головний біль, почуття загальної нестійкості.

Звичайною є також заклопотаність з приводу розумової та фізичної непридатності, роздратованість, ангедонія (втрата почуття радощів, насолоди) та невеликий ступінь пригніченості та неспокою. Частішають порушення початкових та проміжних фаз сну, однак наявною може бути і гіперсомнія.

Таким чином, симптоматика неврастенії, згідно з МКХ-10, в основному представлена класичною тріадою невиразних ознак астенічного синдрому (ознаки власне астенії, вегетативні порушення та розлади сну), який є універсальною базою для всіх розладів рубрики F4. А тому, описуючи неврастенію, необхідно враховувати значний досвід вітчизняної психіатрії в цьому питанні.

Картина неврастенії супроводжується значними культуральними варіаціями.

Соціальні перетворення, які мають місце в суспільстві, зміна ціннісних орієнтацій, культурних запитів, образу життя, інтересів, трудової діяльності, сімейних, міжособистісних відносин, взаємодії людини та суспільства відіграють певну роль в патоморфозі та динаміці захворювання на неврастенію.

Неврастенія зустрічається у будь-якому віці, але частіше в молодому та середньому, і переважно - у осіб з преморбідно-астеноневротичним типом

акцентуації. Для неврастенії характерна різноманітна, яскрава, динамічна насиченість емоційних, вегетативних та соматичних розладів і виразний зв'язок їх з характером психотравмуючої ситуації та реакцією особистості. Типовим конфліктом для неврастенії є невідповідність між можливостями або засобами особистості з вимогами дійсності.

Згідно настанови з психіатрії (за ред. Г. В. Морозова, 1988) неврастенія (астенічний невроз) проявляється підвищеним збудженням та роздратуванням у поєднанні зі швидким виснаженням і стомленням.

Загальна симптоматика неврастенії

До найбільш типових симптомів неврастенії відносяться: 1 .Зміна чутливості за рахунок зниження її порогу, а отже, і підвищення збудженості в різних сферах почуттів

Ці зміни в різних аферентних системах виражені неоднаково, що визначає нескінченну різноманітність клініки неврастенії. В картині хвороби постійно співіснують явища легкої збуджуваності, які супроводжуються швидкою втомленістю. Гіперестезії в одних аналізаторах можуть супроводжуватися норместезією або навіть відносною гіпостезією в інших аналізаторах. Чуттєвість в окремих сферах може бути настільки виразною, що хворий страждає від дії буденних фізичних подразників (гіперакузія, гіперосмія, гіпералгезія, оптична гіперестезія та ін.). Наприклад, оптична гіперестезія іноді досягає такого ступеня, що навіть матове, розсіяне світло стає нестерпним, спонукає до примруження, викликає сльозотечу. Спроба перебороти оптичну гіперестезію призводить до болючого перевтомлення очних м'язів (астенопія). У результаті хворому важко довго фіксувати об'єкти. Зокрема при читанні літери зливаються, зміст прочитаного не засвоюється. Астенопія різко посилюється при читанні спеціальної літератури, що вимагає глибокої зосередженості. Це супроводжується посиленням загального нездужання, запамороченням, головним болем. Ще Г. Бірд підкреслював значення змін з боку зіниць у хворих на неврастенією, а саме мова йшла про різкі коливання розмірів зіниць при найменших змінах інтенсивності світла.

Гіперакузія при неврастенії часто супроводжується акоазмами або слуховими ілюзіями. Це звичайно супроводжується зміною самопочуття: шум, гул у голові, запаморочення, головний біль.

Характерні і вкрай різноманітні гіпералгії. Це м'язові болі, на вершині яких хворому важко виконувати дії; непостійні невизначені болі у внутрішніх органах; болі в підошвах або п'ятах, які викликають труднощі при ходьбі. Особливо характерні головні болі, які мають різноманітний характер (стискальні, пекучі, тягнучі, колючі, гострі, тупі тощо) і різну локалізацію (в області потилиці, тімені, лоба, скронь тощо). Однією з характерних форм головного болю є описане ще Г. Бірдом відчуття здавлювання, що обперізує голову (шолом неврастеніка). Головний біль підсилюється при натисканні на шкіру голови і часто поєднується з гіперестезією волосяного покрову голови.