2.2. Обсесивно-компульсивний розлад (f42)

Обсесивно-компульсивним розладом (ОКР) називають хворобливий стан невротичного рівня, який характеризується перевагою в клінічній картині почуттів, думок, страхів, спогадів, що виникають всупереч бажанням хворого, але з усвідомленням їхньої хвороби і з критичним ставленням до них. Незважаючи на розуміння неприродності, алогічності цих проявів, хворі не мають сили подолати їх в своїх спробах. Обсесивні потяги або ідеї визнаються особистістю як чужі їй, але як такі, що нібито йдуть зсередини. Нав'язливі дії проявляються виконанням певних ритуалів, призначених для зменшення ступеня вираженості тривоги. Спроби відігнати небажані думки або дії призводять до тяжкої внутрішньої боротьби, яка супроводжується напруженою тривогою. Життя людини значно порушується з приводу ОКР. Нав'язливі думки або вчинки можуть займати забагато часу і бути настільки обтяжливими, що людині стає важко вести нормальне життя. З цього приводу може страждати сімейне та соціальне життя хворого, а також праця, яку він виконує.

Виникненню ОКР сприяє наявність рис тривожності, вразливості, ананкастних рис особистості в преморбіді. Ананкастний тип реагування виникає в результаті суворого виховання, безперечного дотримання порядку та чистоти, заборони реалізації сексуальних потягів і загрози покарання як загальної фрустрації дитячих потреб, насамперед едипових потягів. Структура особистості хворих з ОКР визначається вираженим контрастом між Воно та Над-Я.

За МКХ-10 ОКР визначається на підставі таких діагностичних критеріїв.

А. Або обсесії, або компульсії (або обидва симптоми разом) виявляються протягом більшості днів щонайменше двотижневого періоду.

Б. Обсесії (думки, ідеї або образи) і компульсії (дії) мають такі загальні ознаки (всі вони повинні мати місце):

1. Хворий усвідомлює їх як явища, що виникли в його власній свідомості, а не нав'язані ззовні будь-якими сторонніми силами або особами.

2. Це явища, які багаторазово повторюються, неприємні для хворого; хоча б

20

одна з оосесіи або компульсій оцінюється ним як надмірна або безглузда.

3. Суб'єкт спробує протистояти їм (хоча при тривалому розладі протистояння нерідко слабшає і стає мінімальним); присутня хоча б одна обсесія або компульсія, якій хворий продовжує безуспішно протистояти.

4. Виконання компульсивних актів і обсесивні думки самі по собі не приносять задоволення (це слід відрізняти від тимчасового зменшення тривоги або напруження).

В. Обсесії або компульсії викликають дистрес або заважають соціальному чи індивідуальному функціонуванню хворого за рахунок марної втрати часу.

Г. Критерії виключення, які найчастіше використовуються. Обсесії або компульсії не є наслідком інших психічних розладів, таких як шизофренія та подібні до неї стани (F20-F29) або афективні розлади (F30-F39).

Діагноз може бути конкретизованим за рахунок використання таких чотиризначних кодів.

F42.0 Переважно нав'язливі думки або роздуми (розумова «жуйка»)

Обсесії в формі ідей, образів або потягів до дій, які неприємні для суб'єкта і викликають у нього дистрес. Іноді вони проявляються у вигляді безкінечних розглядів альтернатив з різних приводів, що супроводжується неспроможністю приймати тривіальні, але необхідні у повсякденному житті рішення. Існує тісний взаємозв'язок обсесивних роздумів і депресії; при наявності такого сполучення діагнозу ОКР повинна надаватися перевага лише в тих випадках, коли нав'язливі роздуми виникають або тривають поза межами депресивних епізодів.

F42.1 Переважно компульсивні дії (обсесивні ритуали)

Більшість нав'язливих дій (компульсій) стосується дотримання чистоти (особливо миття рук), багаторазових перевірок з метою впевнитись, що заходи для попередження потенційно небезпечної ситуації прийняті (або прослідкувати за порядком і охайністю). В основі такої поведінки лежить страх, пов'язаний з уявленням про небезпеку (яка або загрожує хворому, або може виникати від нього), а ритуальна дія є безплідною або символічною спробою припинити її.

F42.2 Змішані обсесивні думки та дії

F42.8 Інші обсесивно-компульсивні розлади

F42.9 Обсесивно-компульсивний розлад, неуточнений

При ОКР найчастіше спостерігається така клінічна симптоматика, як нав'язливі страхи.

Нав'язливі страхи (фобії) - це безглуздий страх висоти (гіпсофобія), великих вулиць, відкритих (агорафобія) або відокремлених (клаустрофобія) просторів, великої кількості людей, страх забруднення (мізофобія), страх захворіти на хворобу, від якої не можна вилікуватися (нозофобія). У деяких хворих можуть виникати різні фобії, іноді фобії всього (панфобії). Можлива поява страху виникнення страхів (фобофобії).

Нозофобія (іпохондрична фобія) - це нав'язливий страх захворіти на тяжку хворобу. Частіше виникають кардіофобії, інсультофобії, сифілофобії, СНІДофобії, онкофобії. На висоті тривоги хворі втрачають критичне ставлення до власного

21

стану, звертаються до лікарів-інтерністів відповідного профілю, наполегливо вимагають неодноразового обстеження, лікування. Реалізація іпохондричних фобій виникає як у зв'язку з психогенними та соматогенними провокаціями, так і спонтанно.

Специфічні ізольовані фобії - це нав'язливі страхи, які обмежені конкретними об'єктами та ситуаціями (побоювання висоти, домашніх тварин тощо). Характерне намагання хворого уникати тих конкретних ситуацій, які викликають страх, хворий не має тривоги й занепокоєння, якщо не стикається з погрозливим об'єктом або не потрапляє в загрозливу ситуацію. Складнішою є ситуація при наявності соціофобій (страх виступати перед аудиторією, страх почервоніти при спілкуванні з людьми - ерейтофобія), коли хворому побороти тривогу зовсім не просто, оскільки вона виникає завжди в присутності інших людей.

Слід відзначити, що нав'язливі страхи нерідко супроводжуються розвитком ритуалів з метою захисту від того чи іншого нещастя або неуспіху, що прогнозується хворим. Ритуали у поєднанні з нав'язливостями є достатньо стабільною системою, яка може існувати багато років або навіть десятиліть.

При ОКР одні фобії можуть виникати в поєднанні з іншими. Поява первинної фобії може призвести до розвитку в динаміці цього невротичного розладу вторинних, третинних фобій.

Трохи рідше, ніж нав'язливі страхи, при ОКР спостерігаються нав'язливі думки, спогади, сумніви та дії.

Нав'язливі думки (ідеаторні обсесії) - неприємні власні ідеї, переконання, образи, які всупереч бажанню хворого багаторазово, безупинно повторюються, яких неможливо позбавитись зусиллям волі, хоча хворий пробує їм протистояти. Поєднання внутрішнього почуття компульсивного потягу і зусиль протистояти йому є дуже характерним для ОКР, однак серед них більш мінливим є ступінь зусиль, що прикладає хворий. Нав'язливі думки стосуються таких взаємопов'язаних сфер життєдіяльності людини, як мораль та релігія, агресія, забруднення та зараження, здоров'я та хвороба, охайність, статева сфера (особливо думки про соромітні дії).

Обсесивні думки принципово відрізняються від маячних ідей саме тим, що маячні ідеї не супроводжуються почуттям нав'язливості, критика їх відсутня, тому у хворого відсутній і компонент боротьби з маячними ідеями. Навпаки, хворий бореться з оточенням, захищаючи маячні думки. Крім того, деякі маячні думки можуть характеризуватися наявністю почуття «поробленості» під впливом сторонньої сили, сполучатися з формальними розладами мислення, що непритаманне для обесивних ідей.

Нав'язливі роздуми (розумова жуйка) - безкінечне розглядання у свідомості аргументів «за» та «проти» навіть дуже простих повсякденних дій. Деякі нав'язливості стосуються дій, які могли б бути невірно виконаними або не закінченими (закриття крану води, вимкнення газової плити, електроенергії, невірно виконане релігійне наставляння тощо).

Нав'язливі образи - це картини життя, часто неприємного змісту, які жваво, емоційно уявляються хворими.

Нав'язливі імпульси - це потяги до скоєння небезпечних або здатних привести по ганьби вчинків (вискочити на дорогу перед транспортом, що рухається, вигукнути в оточенні людей слова лайки тощо).

Нав'язливі ритуали вбирають в себе як психічну діяльність (повторення окремих слів), так і безглузді повторні вчинки (дуже часте миття рук). При цьому одні ритуали мають безпосередній зрозумілий зв'язок з обсесивними думками (часте миття рук у зв'язку із зараженням), а інші ритуали такого зв'язку не мають (розкладання одягу за складною системою перед одяганням). Хворі усвідомлюють, що їхні ритуали нелогічні, однак відчувають нездоланний потяг повторювати ці дії багаторазово. Ритуали призводять до проблем у повсякденній діяльності.

Компульсивні дії - це повторні захисні ритуали, які виконуються з метою попередження будь-яких небезпечних для хворого маловірогідних подій.

Обсесивні думки та компульсивні ритуали у разі підвищення рівня тривоги хворого можуть підсилюватись. Деякі ритуали послаблюють тривогу, але після більшості ритуалів заспокоєння не виникає і тривога зростає.

Нав'язливі феномени розподіляють на образні (почуттєві) та афективно нейтрального змісту.

До почуттєвих нав'язливостей відносять нав'язливі сумніви, спогади, уявлення, потяги, дії, страхи, нав'язливе почуття антипатії, нав'язливе побоювання звичних вчинків.

Нав'язливі сумніви характеризуються невпевненістю в правильності скоєних дій, яка виникає всупереч логіці та розуму. Зміст сумнівів може бути різним: нав'язливості побутового побоювання (чи вимкнений газ, чи закриті крани води тощо), сумніви стосовно службової діяльності (чи вірно написаний якийсь документ тощо). Незважаючи на неодноразову перевірку виконаної дії, сумніви не зникають, а викликають психологічний дискомфорт у хворого.

Нав'язливі спогади - це нездоланні тяжкі спогади подій з нудьгою, ганьбою. Вони домінують у свідомості хворого, незважаючи на зусилля не думати про них.

Нав'язливі потяги - потяги до скоєння того чи іншого жорстокого або вкрай небезпечного вчинку, які супроводжуються почуттям жаху, страху з неможливістю звільнитися від нього (вбити близьку хворому людину, кинутися під транспорт тощо). Хворі при цьому тривожно побоюються, що та чи інша дія буде реалізована ними.

Нав'язливі уявлення - в одних випадках це яскраве «спостерігання» результатів нав'язливих потягів, коли хворі уявляють результат жорстокого вчинку, який скоєно; в інших випадках - це уявлення, які опановують хворим у вигляді несправжніх, абсурдних ситуацій, що сприймаються як дійсність. На висоті цих нав'язливостей зникає усвідомлення їх несправжності, з'являється впевненість в їх реальності, що наближає ці феномени до надцінних ідей або до маячення.

Нав'язливе почуття антипатії - нічим не обумовлена антипатія хворого до конкретної знайомої, а часто й близької людини, цинічні, огудні думки та уявлення стосовно поважних осіб, а у релігійних хворих - стосовно святих та служителів

22

23

церкви.

Нав'язливі дії - вчинки, які скоює хворий всупереч власному бажанню, незважаючи на зусилля стримати себе. Нав'язливі дії неприємні для хворих, особливо в тих випадках, коли вони стають об'єктом уваги оточення. Існують нав'язливі дії, які не завжди помічаються людиною (нав'язливе рахування).

Нав'язливі дії афективно-нейтрального змісту - нав'язливе мудрування, рахування, згадування нейтральних подій, термінів тощо. Незважаючи на нейтральний зміст, ці нав'язливості заважають хворому, його інтелектуальній діяльності.

Контрастні нав'язливості («агресивні обсесії») - огудні думки, страх завдання собі або оточуючим шкоди. Ці нав'язливості відносять до образних феноменів з яскраво вираженою афективною насиченістю і уявленнями, які опановують свідомістю хворого. Характерними рисами цих нав'язливостей є почуття чужості, абсолютна немотивованість змісту, тісне поєднання з нав'язливими потягами та діями. Хворі з контрастними нав'язливостями скаржаться на нездоланну наполегливість додати до почутих реплік закінчення, які надають сказаному неприємний та загрозливий зміст, повторювати за оточуючими, але з іронією та люттю, фрази релігійного змісту, вигукувати слова та фрази, які суперечать власним настановам та загальноприйнятій моралі. Хворі можуть відчувати страх втрати самоконтролю, страх гострих предметів, страх "збожеволіти". До групи контрастних нав'язливостей відносять і нав'язливості сексуального змісту (на кшталт недозволених уявлень про сексуальні перверсії, об'єктами котрих є їхні діти, представники тієї ж статі, тварини).

Особливе місце в ряду обсесій займають нав'язливі дії у вигляді ізольованих, моносимптомних моторних розладів. Серед них переважають ті, які проявляються кліпанням очима, трясінням головою (нібито перевіряючи, чи добре сидить на голові картуз), жестом руки (нібито відкидаючи волосся на голові, яке заважає).

Клінічна картина ОКР не вичерпується тільки обсесивно-компульсивними проявами. До неї входять також і загальноневротичні симптоми: підвищена подразливість, стомлюваність, утруднення концентрації уваги, розлади сну. Часто спостерігаються ознаки підвищеної збудливості центральної нервової системи: підвищення сухожильних рефлексів, тремор пальців витягнутих рук, вегетосудинні розлади.

Особливості розвитку та перебігу ОКР.

Виділяють три стадії в розвитку ОКР (H. M. Асатіані, 1985). Першу стадію характеризують нав'язливі страхи, які виникають тільки під час безпосереднього впливу психотравмуючого подразника. Хворий спрямовує свою увагу і свої сили на уникання нав'язливого симптомокомплексу (активна боротьба з проявами невротичного стану (Н. К. Ліпгарт, 1970). Характерне логічне самопереконування або розумовий відхід від нав'язливих страхів.

В другій стадії розвитку цього невротичного розладу нав'язливі страхи виникають також і у випадках очікування зустрічі з психотравмуючою ситуацією, страхи поєднуються з нав'язливими думками, спогадами, уявленнями. Переважає наполегливе бажання хворих не зустрічатися з психотравмуючими факторами, введення до власних захисних дій близьких осіб. Хворі

24

використовують пасивні засоби боротьби з нав'язливостями за допомогою переключення уваги або використання ритуалів.

Для третьої стадії типовим є виникнення нав'язливостей навіть під впливом одних лише нав'язливих уявлень про можливу зустріч з психотравмуючими обставинами. В клініці ОКР з'являються нав'язливі сумніви та контрастні нав'язливості. Переважає пасивна боротьба хворого з нав'язливостями: хворий створює і використовує заходи захисту - ритуали.

Протягом перебігу ОКР з'являються і підсилюються такі риси характеру хворих, як тривожність, іпохондричність, нерішучість, вразливість.

Виділяють три типи перебігу ОКР. Перший тип (легкий) характеризується одноразовим нападом захворювання тривалістю від декількох тижнів до декількох років з наступною стійкою ремісією невротичного розладу. Такий тип перебігу спостерігається нечасто.

Другий тип перебігу характеризується повторними рецидивами хвороби, які чергуються з періодами тривалої стабілізації стану з добрим соціальним функціонуванням хворих.

Третій тип перебігу характеризується безперервним перебігом ОКР з періодичним підсиленням клінічних проявів розладу.

Диферениійний діагноз ОКР і шизофренії

Необхідно відрізняти ОКР від шизофренії, особливо тоді, коли обсесивні думки незвичні за змістом (змішані сексуальні та богохульні теми) або коли ритуали виключно ексцентричні. При шизофренії емоційна насиченість нав'язливостей виражена слабо, втрачається боротьба з ними, значно поширюється і систематизується коло нав'язливих асоціацій, які стають "нав'язливостями особливого значення": ті предмети, події, раптові зауваження оточуючих, які раніше були індиферентними, починають давати хворим привід для запам'ятовування змісту фобій і отримують особливе, загрозливе значення. Значно знижується критика щодо нав'язливостей та щодо захворювання. При шизофренії ритуальний захист стає монотонним, ритуали втрачають своє захисне значення, стають схожими на стереотипні, зовсім безглузді дії. При шизофренії з'являються також формальні розлади мислення, маячні ідеї, розлади сприйняття.