1. Етіологія та патогенез невротичних, пов'язаних зі стресом та соматоформних розладів

Повний аналіз походження та розвитку невротичних, пов'язаних зі стресом та соматоформних розладів можливий за рахунок притаманного вітчизняній меди­цині багаторівневого підходу. Для цього враховують усі нижче названі рівні:

• Соціальний - вивчення суспільного та професійного статусу, міжперсональ-них взаємовідносин, сімейних стосунків та інше.

• Психологічний - вивчення преморбідних особливостей особистості, засобів психологічного захисту, відношення до хвороби та інше.

• Біологічний - вивчення особливостей спадкування, соматичного та невро­логічного статусу, компенсаторно-адаптаційних можливостей.

• Типологічний - визначення та вивчення типів невротичного реагування. ■ Синдромологічний - визначення та вивчення провідних синдромів.

• Психотерапевтичний - використання психотерапевтичних методів у діагно­стиці та лікуванні.

• Профілактичний - розробка профілактичних та реабілітаційних програм.

Невротичні, соматоформні та пов'язані зі стресом розлади є психогенними за походженням. Психогенними називають збірну групу психічних розладів, що вини­кають у результаті дії зовнішніх психогенних факторів, які опосередковано або прямо впливають на діяльність головного мозку, що в свою чергу призводить до психічного захворювання.

Основні психогенні фактори:

1. Психічна травма

2. Емоційна напруга

3. Емоційний стрес

Психогенні фактори не у всіх осіб викликають психічні розлади. Причини цього не встановлені, однак окрім сили та тривалості психогенних факторів велике значення має так званий «індивідуальний бордюр адаптації».

5

Таблиця 1.1

Шкала вираженості психотравмуючих впливів для дорослих (за dsm-III-r)

Вираженість психотравми	Психотравмуючі впливи
	Гострі психотравми (тривалість менше 6 місяців)	Хронічні психотравми (тривалість більше 6 місяців)
1. Відсутня	Не було гострих психо-травм, які можуть бути пов'язані з захворюванням	Не було затяжних психо­травмуючих обставин, які можуть бути пов'язані з за­хворюванням
2. Незначна	• Розрив з другом (подругою) • Початок або закінчення навчання • Від'їзд дитини з дому	• Сімейні сварки * Незадоволення роботою
3. Помірна	• Весілля • Розлука • Втрата роботи • Відставка • Аборт	• Розлад у сім'ї • Серйозні фінансові труднощі • Конфлікт з керівництвом
4. Виражена	* Розлучення • Народження першої дитини	• Безробіття • Бідність
5. Екстремальна	• Смерть подружжя • Серйозні соматичні захворювання • Стати жертвою зґвалтування	• Серйозна хронічна хвороба (в себе або в дитини)
6. Катастрофічна	• Смерть дитини • Суїцид подружжя • Стихійне лихо	• Стати заложником • Перебування у концентраційному таборі

Клінічні ознаки психогеній («Тріада К. Ясперса»):

1. Збіг у часі початку захворювання та впливу психотравми.

2. Відображення психотравми у структурі переживання.

3. Одужання в міру дезактуалізації психотравми.

ПОХОДЖЕННЯ ТА РОЗВИТОК НЕВРОТИЧНИХ, ПОВ'ЯЗАНИХ ЗІ СТРЕСОМ ТА СОМАТОФОРМНИХ РОЗЛАДІВ

1. Невротичний синдром - наслідок конверсії психічної енергії.

Згідно психоаналітичної теорії, невротичний синдром виникає внаслідок конверсії або зміщення психічного конфлікту та його вирішення за рахунок появи різних фізичних симптомів у різних частинах тіла (наприклад, втрата чутливості або відсутність рухливості кінцівок). При цьому енергія лібідо з несвідомого перевтілюється в соматичну сферу. Завдяки такому "переносу" лібідінозного наповнення з поясу психічного у пояс тілесного патогенний конфлікт вилучається зі свідомості.

2. Невротичний синдром - наслідок вирішення конфлікту у вегетативній нервовій системі (Александер).

Згідно моделі вегетативного неврозу, якщо конфлікт несвідомого не має виходу у відповідній зовнішній поведінці, то він призводить до появи емоційної напруги, яка супроводжується збудженням вегетативної нервової системи, та появи так званої соматовегетативної симптоматики.

3. Невротичний синдром - наслідок використання недозрілих механізмів захисту.

У достатньо зрілої особистості психологічний конфлікт вирішується за рахунок звичайних засобів соціальної взаємодії: обговорення актуальних проблем та конфліктів або копіювання рольової поведінки, використання зрілих механізмів захисту (витіснення, сублімації) та інше. У випадках, коли використання нормальних (як у здорової людини) механізмів захисту недостатньо, підключаються невротичні (патологічні) захисні механізми (депресія, нав'язливість, фобія тощо). Якщо захисні механізми впливають на поведінку особистості в цілому, то формується так званий невротичний розвиток особистості. При подальшій декомпенсації можливе виникнення механізму соматизації або навіть психотичне симптомотворення.

4. Невротичний синдром - наслідок переживання втрати об'єкту любові.

Типовий приклад - втрата близької людини або професійної діяльності.

5. Невротичний синдром -.наслідок алексітімії.

Алексітімія - своєрідна «душевна сліпота». Алексітімічні особистості не в змозі усвідомлювати свої емоції та почуття, виявляти емпатію по відношенню до оточуючих або переносять свої відчуття на інших.

6. Невротичний синдром - наслідок когнітивних порушень,

Невротичні симптоми виникають внаслідок специфічного тлумачення реальності.

7. Невротичний синдром - наслідок дисфункції родинної системи.

Невротичні симптоми виникають в дисфункціональних родинах, тобто в Родинах, які не забезпечують особистісного зросту кожного члена родини.

6

7

8. Клініко-теоретична теорія коморбідності при депресіях (Холландер і співавт., 1993, МакЭлрой, 1994):

Депресивні та маніакальні стани можуть супроводжуватись іншими, близькими за походженням, клінічними проявами та тропністю до терапії - так званими коморбідними розладами, або сприяти їх появі.

Більшість коморбідних розладів можливо розташувати у вигляді континуума перехідних форм на вісі «компульсивність - імпульсивність».

• обсесивно-фобічний розлад,

• дисморфофобія,

• нервова анорексія,

• трихотіломанія - патологічне прагнення висмикувати в себе волосся -поведінковий еквівалент тривоги,

• іпохондричний синдром.

Ці розлади більш асоційовані з рекурентною (уніполярною) депресією, їх патогенез пов'язаний з порушенням серотонінергічної функції.

До більш імпульсивних (у рядку зменшення імпульсивності) відносять:

• порушення контролю імпульсивних потягів,

• експлозивний розлад

• патологічний потяг до гри

• клептоманію

• піроманію

• синдром гіперактивності (дефіциту уваги) в дітей.

Ці порушення більш асоційовані з біполярним афективним розладом, в патогенезі більшу роль відіграють норадренергічні механізми.

Межове положення займають:

• нервова булімія;

• патологічний потяг до купівлі;

• панічний розлад та агорафобія.

Таблиця 1.2

Аномальна поведінка, пов'язана з хворобою

АНОМАЛЬНА ПОВЕДІНКА, ПОВ'ЯЗАНА З ХВОРОБОЮ - дезадаптивні форми' поведінки, обумовлені засобом реагування на хворобу

ЗАТВЕРДЖЕННЯ ХВОРОБИ - випадки, ЗАПЕРЕЧЕННЯ ХВОРОБИ - випадки, коли людина необгрунтовано коли людина з серйозним психічним

стверджує про наявність у себе тяжкого або соматичним розладом заперечує захворювання при відсутності якогось його з метою запобігти стигматизації захворювання або при наявності незначних порушень здоров'я

продовження табл. 1.2

ООМАТИЗАЦІЯ - процес реагування особистості на вплив дистресу у вигляді сполучення соматичних скарг із пошуками медичної допомоги	СИМУЛЯЦІЯ - форма імітації захворювання, при якій суб'єктом усвідомлюється мета цієї імітації
Гостра - Панічний розпад Підгостра - Депресія Генералізований тривожний розлад	Свідома - патомімікрічний розлад Симуляція (імітація) хвороби
Хронічна - соматоформні розлади: Соматизований розлад Соматоформний больовий розлад Іпохондричний розлад	Несвідома - Дисоціативний розлад

Схильність до соматизації можна пояснити вираженістю алексітімії як однієї з рис особистості.

Під алексітімією розуміють неможливість відзначати або усвідомлювати власні емоції або почуття.

Серед психометричних методик для вимірювання рівня алексітімії найчастіше за все використовують Торонтську шкалу алексітімії (ТАШ).

Особливим варіантом невротичних розладів є нозогенні розлади або нозогенії.

Нозогенії - група психопатологічних станів, обумовлених впливом не соматичної шкідливості, а усвідомленої загрози для існування, пов'язаної з уявленням про можливий наслідок від конкретного тяжкого соматичного захворювання (інфаркт, рак, СНІД та інше). Слід відрізняти від поняття «соматогенія», яке означає психопатологічні порушення, що виникають внаслідок впливу соматичної шкідливості (екзогенні форми реагування за К. Бонгофером).

Таблиця 1.3

Модель двовимірної (синдромальний та метасиндромальний рівень) типологічної диференціації нозогеній

(за О.Б.Смулевичем, О.О.Фільцем та іншими, 1992 р.)

а синдромальному рівні	На метасиндромальному рівні
ївротичні реакції	Тривожно-фобічні (синдром невротичної іпохондрії) - висту­пає у формі страху або триво­ги з приводу стану здоров'я та можливостей соціальної ре­адаптації з загостреним	Нарцисичні (синдром чудової байдужості) - маніфестує про­явами психічної дисоціації між , демонстративно-зневажливим, пов'язаним з патологією уяв­лення (нарцисичний комплекс

9

продовження табл. 1.3.

	самоспостереженням, гіперт-рофованою оцінкою наслідків захворювання, що загрожу­ють здоров'ю та пильною реєстрацією найменших оз­нак тілесного нещастя.	ідеального фізичного здоров'я) відношенням до лікування та тривожними побоюваннями з приводу реального соматично­го захворювання. Нарочитий оптимізм.
Афективні реакції	Реактивна депресія (синдром іпохондричної депресії) пригніченість, почуття без­надійності та перебільшено песимістичне сприйняття хво­роби, яке супроводжується іпохондричною фіксацією на можливих наслідках соматич­ного захворювання.	Реактивна гіпоманія (синдром ейфоричної псевдодеменції) -характеризується підвищеним афектом з перевагою благо­душності. Неадекватно-оп­тимістична оцінка як те­перішньої хвороби, так і наслідків захворювання, уза­гальнюється активним "не­прийняттям" ролі хворого та ку­медною поведінкою, яка межує з аутодеструктивною, та спря­мована на докази «абсолютної справності» функцій організму.
Патохарактерологічні реакції (параноїдні, шизоїдні, істеричні)	Синдром «ригідної іпо­хондрії» - стійка фіксація на медичних процедурах, що су­проводжується педантичним виконанням лікарських реко­мендацій, виконанням особ­ливого шанованого режиму та призводить до зміни життєвих стереотипів.	Синдром «Іпохондрія здоров'я» - негативне відношення до медичних рекомендацій та обмежень, що витікають із них. Хворий намагається встановити для себе високі психічні та фізичні норми навантаження.

Для оцінки вираженості впливу психогенних факторів як таких, що призводять до дезадаптації та виникнення психосоматичних розладів, можливо використовувати психометричні шкали. Прикладом такої шкали є шкала соціальної реадаптації (Holmes T. H., Rahe R. H., 1967).

Таблиця 1.4

Шкала соціальної реадаптації

1. Смерть подружжя	100	26	Прийняття або звільнення
2. Розлучення	73		з роботи жінки	26
3. Окреме проживання подружжя	65	27	Вступ до школи або її
4. Ув'язнення	63		закінчення	26
5. Смерть близького родича	63	28	Зміна умов проживання	25
6. Травма чи хвороба	53	29	Перегляд особистих
7. Вступ до шлюбу	50		звичок	24
8. Звільнення з роботи	47	30. Ускладнення відносин з
9. Воз'єднання з родиною	45		керівництвом	23
10. Вихід на пенсію	45	31	Зміна годин або умов
11. Зміни у стані здоров'я			роботи	20
членів родини	44	32	Зміна місця проживання	20
12. Вагітність	40	33	Зміна школи	20
13. Сексуальні утруднення	39	34	Зміна типу та тривалості
14. Поява нового члена родини	39		відпочинку	19
15. Зміна місця роботи	39	35	Різка зміна релігійної
16. Зміни у фінансовому стані	38		активності	19
17. Смерть близького друга	37	36	Різка зміна соціальної
18. Зміна ділянки роботи	36		активності	18
19. Зміна кількості подружніх		37	Борг або позика менше
сварок	35		10 000 доларів	17
20. Борг вище 10 000 доларів	31	38	Зміна звичного сну	16
21. Прострочення виплати боргу		39	Зміна кількості членів
чи позики	ЗО		родини, що мешкають
22. Зміна кола обов'язків на роботі	29		сумісно	15
23. Ситуація, коли син чи дочка		40	Зміна звичок, пов'язаних
залишають домівку	29		з харчуванням	15
24. Ускладнення відносин з		41	Відпустка	13
родиною подружжя	29	42	Різдво	12
25. Видатне особисте		43	Незначні порушення закону
досягнення	28		(наприклад, безквитковий проїзд, перехід вулиці у забороненому місці)	11
УСЬОГО

Примітка. При сумі вище 200 стресових одиниць, що характеризують зміни у житті протягом року, збільшується кількість психосоматичних розладів протягом наступних 2-х років. Сума вище 300 одиниць збільшує ці шанси до 80 %.

10

11

9. Психотична тривога

10. Тривога як пост травматичний стресо вий розлад И.Фармакогенна тривога

Ситуаційна тривога

4. Соціальна тривога

5. Невротична тривога

6. Соматична тривога

7. Фізіологічна тривога

8. Вітальна тривога

1. Нормальна та мобілізаційна тривога^

2. Тривога особис­тості або тривожність]

2. НЕВРОТИЧНІ РОЗЛАДИ: КЛАСИФІКАЦІЯ, ДІАГНОСТИКА, КЛІНІЧНА КАРТИНА 2.1.ТРИВОЖНО-ФОБІЧНІ РОЗЛАДИ (F40-F41)

Таблиця 2.1.1