6. Параклінічні методи діагностики невротичних, пов'язаних зі стресом та соматоформних розладів

Задача діагностики невротичних, пов'язаних зі стресом та соматоформних розладів успішно вирішена при використанні власне клінічного методу та даних додаткових досліджень, серед яких, поряд з іншими інструментальними та лабораторними методами, істотна роль належить психологічному методу. Багатофакторне і цілісне розуміння патогенезу невротичних, пов'язаних зі стресом і соматоформних розладів визначає специфіку клінічного методу, який органічно включає клініко-психопатологічні, клініко-психологічні та клініко-соціальні підходи.

Переконлива діагностика невротичних, пов'язаних зі стресом та соматоформних розладів, відмежування їх від схожої патології, вивчення динаміки розладу повинні завжди передбачати три основні критерії:

• вираженість та своєрідність клінічних проявів;

• структуру та особливості особистості хворого;

• тип патогенної конфліктної ситуації.

При подібному підході прояви невротичних, пов'язаних зі стресом та соматоформних розладів вивчаються конкретно в означеної особи, а патогенна ситуація розглядається як безпосередня причина, яка обумовлює визначену клінічну картину (з урахуванням біологічного фону, умов, за яких діє причинний фактор та інших патопластичних моментів). Сучасний клініко-психопатологічний метод не обмежується описом симптомів і синдромів, етапів, клінічних варіантів, а включає в себе порівняння, ідентифікацію, визначення відмін, а також прояснення послідовності формування і зміни симптомів та синдромів.

Поряд з клініко-психопатологічним обстеженням істотне значення при невротичних, пов'язаних зі стресом і соматоформних розладах має клініко-патогенетичний аналіз, заснований на ретельному аналітичному вивченні історії розвитку розладів у відповідності до історії розвитку особистості хворого з особливостями його емоційного реагування, специфікою формування, структурою і функціонуванням його системи відношень.

При дослідженні хворого з невротичними, пов'язаними зі стресом і соматоформними розладами, звертається увага на спадкову обтяженість нервово-психічними, соматичними захворюваннями, особливості раннього дитячого розвитку, виховання, психічні травми, перші соціальні контакти, особливості сексуального розвитку, освіту, трудову діяльність та задоволення ними тощо. Саме ступінь задоволення може бути джерелом постійної фрустрації для хворого. Не зменшується і реальна цінність об'єктивних свідчень про хворого від родичів тощо. При наявності домінуючих в клінічній картині синдромів істотне значення при патогенетичному аналізі отримує з'ясування специфічних особливостей механізмів системних соматичних порушень, розладів сну, головного болю, професійних дискінезій тощо.

Окрім бесіди корисними виявляються матеріали автобіографії, які хворі пишуть на прохання лікарів, у яких вони переказують особливості свого психо­фізичного розвитку, розуміння свого життя і походження захворювання.

58

У зв'язку з уявленнями про первинні та вторинні механізми розвитку невротичних, пов'язаних зі стресом і соматоформних розладів слід підкреслити важливість психосоціального аспекту позитивної діагностики, яка відображає теперішню життєву ситуацію хворого, взаємовідносини його з оточуючими, їх вимоги до хворого, спосіб вирішення хворим патогенної ситуації, характер компенсаторних психологічних механізмів тощо. Важливе значення набувають і клініко-катамнестичний досвід, отриманий при повторних надходженнях хворих.

Велике значення у клініці цих розладів мають старанне загальносоматичне і неврологічне обстеження з проведенням, якщо необхідно, дослідження очного дна і полей зору, ЕЕГ, оглядової рентгенографії черепа, спинномозкової рідини, діенцефальних проб тощо.

Якщо в клінічній картині невротичних, пов'язаних зі стресом і соматоформних розладів провідними є системні соматичні порушення, обов'язковою є консультація терапевта і проведення всіх необхідних лабораторних аналізів.

В деяких випадках виникає потреба у спеціальних інструментальних та лабораторних обстеженнях, наприклад, при судинних порушеннях - РЕГ, офтальмодинамометрія, при порушеннях шлунково-кишкового тракту -електрогастроскопія, при паралічах, парезах, професійних дискінезіях -електроміографія тощо.

При негативній діагностиці за участі інших спеціалістів психоневролог повинен запобігти виникненню ситуації «медичного лабіринту», коли хворого направляють на консультацію до терапевта, терапевт в клінічну лабораторію, рентгенівський кабінет, потім до ендокринолога і знову до терапевта і т. д. Подібні ситуації сприяють ятрогенному впливу та подовжують діагностичний період.

При порівнянні з іншими областями медичної практики в області невротичних, пов'язаних зі стресом та соматоформних розладів використання методів психологічних обстежень найбільш актуальне.

Сучасні експериментально-психологічні методи дослідження, в зв'язку з їх більшою чуттєвістю, дозволяють виявляти ранні ознаки порушень психічної діяльності. Незважаючи на це, для лікаря вони виступають як важливий, але допоміжний метод.

Психологічне обстеження охоплює всі основні елементи розладу, оскільки воно включає в себе опис тієї або іншої дисфункції та інтерпретацію її психологічних механізмів на ґрунті аналізу особистості та виділення таких її особливостей, як неадекватні соціальні настанови в зв'язку з порушенням життєвих відношень хворого, підвищений рівень претензувань, які в певному відношенні хворого з ситуаційними факторами набувають патогенетичного значення. Подібний аналіз допомагає не тільки уточненню клінічної діагностики в середині групи розладів, їх диференційній діагностиці, а також більш глибокому розкриттю суті хворобливого стану і його патогенезу, сприяють раціональному вибору психотерапевтичних і психокоригуючих впливів.

Задачі психологічного дослідження:

- вивчення особливостей особистості хворого і, насамперед, системи його життєвих відносин;

59

• зони психотравмуючих переживань і суті психологічного конфлікту;

• характеристика основних психічних процесів (мислення, пам'ять тощо) і стану неспокою, депресії тощо;

• оцінка динаміки невротичних розладів та облік ефективності лікування;

• прогнозування ефективності лікування.

Основними «інструментами» психологічного дослідження при невротичних, пов'язаних зі стресом та соматоформних розладах є діагностика особистості та біографічний підхід, оскільки найглибшу причину цих розладів слід шукати не в окремих переживаннях, а в комплексі ситуацій в екстенсивних напруженнях цілісної психофізичної конституції людини і всього її життєвого простору.

Про тісний взаємозв'язок невротичного конфлікту і структури особистості свідчать праці багатьох авторів. Перевага вивчення особистості експериментально-психологічними методами полягає в тому, що висновок про особистість носить характер, наближений до об'єктивного, і результати менше залежать від експериментатора.

Вибір експериментально-психологічних методів у клініці невротичних, пов'язаних зі стресом і соматоформних розладів враховує рішення задач патогенетичної та диференційної діагностики і визначається психологічними механізмами їх розвитку.

У діагностиці цих розладів використовують:

• невротичні скарги і симптоми;

• визначення профілю особистості;

• аналіз конфліктних переживань хворого;

• визначення особливостей інтерперсональних відношень;

• психологічний контроль ефективності проведеного лікування. Найбільш характерні невротичні скарги та симптоми визначаються

скринінговими методами, які грунтуються на синдромологічному принципі. Великою популярністю користуються запитники для виявлення схильності до неврозу (H. Eysenk), оцінна шкала депресій дослідження неспокою та страху Тейлора та інші.

Важливе місце відводиться визначенню профілю особистості. Найбільшою популярністю користується Міннесотський багатофазовий особистісний запитник (ММРІ). ММРІ, як всі особистісні запитники при невротичних, пов'язаних зі стресом та соматоформних розладах, має відносно невисоку цінність, оскільки дозволяє вивчити особистість лише сегментарно, і в основу оцінки особистості лягають дані самооцінки. ММРІ ефективний при встановленні синдромологічного діагнозу. Хворі рубрики F-4 при цьому методі характеризуються високим профілем, який дає уявлення про структуру характерологічних особливостей і співвідношення в ній різних особистісних якостей. ММРІ неефективний при диференційній діагностиці розладів F-4 з F-21, оскільки відзначається майже повний збіг показників.

З метою вивчення структури особистості використовується і 16-факторний запитник особистості Кеттелла. 60

Найбільш інформативними при невротичних, пов'язаних зі стресом та соматоформних розладах є проективні методики, які дають можливість вивчення особистості в цілому. До них відносяться: