Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология. Выпуск 2
.pdf
Преждевременное половое созревание
Преждевременное пубархе — оволосение лобка у девочек 6–8 лет, не сочетающееся с развитием других признаков полового созревания. Если преждевременное пубархе появляется у девочек, имеющих вирилизацию наружных половых органов, то его относят к гетеросексуальному гонадо- тропин-рилизинг-гормон-независимому ППС (ГнРГ-независимому).
Преждевременное менархе — наличие циклических маточных кровотечений у девочек младше 10 лет в отсутствие других вторичных половых признаков.
Этиология
ГТ-зависимое ППС может быть вызвано семейной предрасположенностью (идиопатический вариант), опухолями или другими патологическими процессами в гипоталамо-гипофизарной области (церебральный вариант). Редкой причиной ГТ-зависимого ППС признают наследственно обусловленный синдром Рассела–Сильвера, сопровождающийся умеренно избыточной продукцией гонадотропинов с раннего детства.
Преждевременное пубархе может быть обусловлено избыточной секрецией адреналовых андрогенов при неклассической форме врожденной дисфункции коры надпочечников, андрогенпродуцирующими опухолями яичников (арренобластома, липидоклеточная опухоль, гонадобластома, дисгерминома, тератома, хориокарцинома) или надпочечников (аденома, андробластома). Андрогенпродуцирующие опухоли надпочечников и яичников поражают девочек редкоA.
Преждевременное телархе и менархе (встречают крайне редко) может возникнуть на фоне персистирующих фолликулярных кист, гранулезоклеточных опухолей яичников, врожденного и/или нелеченого гипотиреоза (синдром Ван-Вика–Громбаха), опухолей, продуцирующих эстрогены, хорионический гонадотропин и гонадотропины, а также при экзогенном введении эстрогенов и эстрогеноподобных соединений в виде лекарственных форм или с пищевыми продуктами. ГТ-независимое изосексуальное ППС возникает при синдроме Мак-Кьюна–Олбрайта–Брайцева, когда преждевременное телархе и менархе развиваются в результате врожденной мутации гена рецепторного белка (GSα-протеина), что обусловливает неуправляемую активацию синтеза эстрогеновA [17].
У девочек с частичным ППС возможен спонтанный регресс вторичных половых признаков, и дальнейшее развитие ребенка происходит в соответствии с возрастными нормативами. С другой стороны, фоновое состояние, вызвавшее появление вторичного полового признака, может по принципу обратной связи активировать гипоталамические структуры и привести к полному ППС.
ДИАГНОСТИКА
Основная цель диагностики преждевременного полового созревания: ■ определение формы заболевания (полная, частичная);
290
■выявление характера активации ППС (ГТ-зависимое и ГТ-незави- симое);
■определение источника избыточной секреции гонадотропных и стероидных гормонов.
Анамнез и физикальное обследование
Обязательные для всех девочек с любыми признаками ППС методы:
■сбор анамнеза;
■физикальное обследование и сопоставление степени физического и полового созревания по Таннеру с возрастными нормативами;
■измерение АД у девочек с гетеросексуальным ППС;
■уточнение психологических особенностей пациентки.
Специальные методы исследования
Лабораторные методы:
■Определение уровня ФСГ, ЛГ, пролактина, ТТГ, эстрадиола, тестостерона, 17-гидроксипрогестерона (17-ОП), дегидроэпиандросте-
рона сульфата (ДГЭАС), кортизола, свободного Т4 и свободного Т3. Однократное определение уровня ЛГ и ФСГ малоинформативно в диагностике ППСA [25].
■Проведение проб, стимулирующих и подавляющих продукцию стероидных гормонов.
Пробу с синтетическим аналогом ГнРГ проводят в утренние часы после полноценного сна. Поскольку секреция гонадотропинов имеет импульсный характер, исходные значения ЛГ и ФСГ следует определить дважды — за 15 мин и непосредственно перед введением гонадолиберинаA [12, 13]. Базальную концентрацию рассчитывают как среднеарифметическую 2 измерений. Препарат, содержащий аналог ГнРГ для ежедневного использования (трипторелин), вво-
дят быстро однократно в/в в дозе 25–50 мкг/м2 (обычно 100 мкг) с последующим забором венозной крови исходно, через 15, 30, 45, 60 и 90 минB [4, 15]. Сравнивают исходный уровень с любыми 3 наивысшими стимулированными значениями. Максимальное повышение уровня ЛГ определяют, как правило, через 30 мин после введения препарата, ФСГ — через 60–90 минA [1]. Повышение уровня ЛГ и ФСГ более чем в 10 раз от исходного либо до значений, характерных для пубертатного периода, т.е. превышающих 5–10 МЕ/л, указывает на развитие полного ГТ-зависимого ППСA [17]. Повышение уровня ФСГ при сохранении минимальных концентраций ЛГ в ответ на пробу с трипторелином у больных с преждевременным телархе свидетельствует о низкой вероятности развития ГТ-зависимого ППСB [5]. У детей с другими частичными формами ППС уровень ЛГ и ФСГ после пробы равен таковому у детей в возрасте до 8 лет.
Преждевременное половое созревание
291
Преждевременное половое созревание
Малую пробу с глюкокортикоидами нужно проводить у девочек с преждевременным пубархе при выявлении повышенного содержания 17-ОП и/или ДГЭАС и тестостерона в венозной кровиA
[17].Препараты, содержащие глюкокортикоидные гормоны (дексаметазон, преднизолон), следует принимать внутрь в течение 2 дней. Суточная доза дексаметазона должна составлять 40 мкг/кг, а преднизолона у девочек младше 5 лет — 10 мг/кг, 5–8 лет — 15 мг/кг. При выполнении пробы необходимо забрать венозную кровь утром накануне приема препарата и наутро 3-го дня (после 2-го дня приема). В норме в ответ на прием препарата происходит снижение уровня 17-ОП, ДГЭАС и тестостерона на 50% и более. Отсутствие динамики концентрации гормонов позволяет предположить наличие андрогенпродуцирующей опухоли.
Пробу с синтетическим АКТГ короткого или пролонгированного действия (тетракозактидом) проводят при обнаружении повышенного содержания в плазме крови 17-ОП, ДГЭАС и пониженном либо нормальном уровне кортизола в целях исключения неклассической формы ВГКН. Пробу необходимо проводить в условиях стационара, так как возможны резкое повышение АД и развитие
аллергических реакций после введения препарата. Тетракозактид [α-(1-24)-кортикотропин] вводят в дозе 0,25–1 мг п/к или в/в сразу после забора венозной крови в 8–9 ч утра. При введении короткоживущего препарата пробу оценивают через 30 и 60 мин. После введения тетракозактида пролонгированного действия повторный забор венозной крови производят как минимум через 9 ч. При оценке результатов пробы следует сопоставить исходный и стимулированный уровень 17-ОП и кортизола. У больных с преждевременным пубархе можно предположить неклассическую форму ВГКН при повышении исходного уровня 17-ОП на 20–30% или более чем на 6 SD от исходного уровняB. Уровень стимулированного 17-ОП, превышающий 51 нмоль/л, служит наиболее значимым маркером неклассической формы ВГКН. При проведении пробы с тетракозактидом пролонгированного действия можно ориентироваться на индекс дискриминации:
Д = [0,052×(17-ОП2)] + [0,005×(К1)/(17-ОП1)] — [0,018×(К2)/(17-ОП2),
где Д — индекс дискриминации; К1 и 17-ОП1 — исходный уровень кортизола и 17-ОП-прогестерона; К2 и 17-ОП2 — уровень гормонов через 9 ч после введения тетракозактида. Диагноз неклассического дефицита 21-гидроксилазы считают подтвержденным при индексе дискриминации, превышающем 0,069D [19].
Инструментальные методы:
Эхографическое исследование внутренних половых органов с оценкой степени зрелости матки и яичников, молочных желез, щитовидной железы и надпочечников.
292
■Рентгенография левой кисти и лучезапястного сустава с определением степени дифференцировки скелета (биологического возраста) ребенка. Сопоставление биологического и хронологического возраста.
■Электроэнцефалографическое и эхоэнцефалографическое исследование
свыявлением неспецифических изменений (появление патологического ритма, ирритация подкорковых структур, повышение судорожной готовности), наиболее часто сопровождающих ППС на фоне органических и функциональных нарушений ЦНС.
■МРТ головного мозга в Т-2-взвешенном режиме показана всем девочкам
сразвитием молочных желез до 8 лет, появлением полового оволосения до 6 лет при уровне эстрадиола в сыворотке крови свыше 110 пмоль/л в целях исключения гамартомы и других объемных образований III желудочка мозга и гипофизаB [6,8]. МРТ забрюшинного пространства и надпочечников показано девочкам с преждевременным пубархе.
■Биохимическое исследование содержания в венозной крови натрия, калия, хлора у больных с признаками гетеросексуального ППС.
Дополнительные методы:
■Цитогенетическое исследование (определение кариотипа).
■Молекулярное генетические обследование в целях выявления специфических дефектов гена активатора ферментов стероидогенеза (21гидроксилазы), системы HLA у девочек с гетеросексуальным ППС.
■Офтальмологическое обследование, включающее осмотр глазного дна, определение остроты и полей зрения при наличии признаков, характерных для синдрома Мак-Кьюна–Олбрайта–Брайцева.
Дифференциальная диагностика
ГТ-зависимое ППС
■ Идиопатический (спорадический или семейный) вариант заболе- |
созревание |
|
вания. В семейном анамнезе у этих детей есть указания на раннее |
||
|
||
или преждевременное половое развитие у родственников. Половое |
|
|
созревание начинается в сроки, близкие к физиологическому, име- |
|
|
ется ранний скачок роста и развития молочных желез. Пубертатные |
|
|
значения ЛГ, ФСГ, эстрадиола либо пубертатный ответ на стимуля- |
половое |
|
цию гонадотропин-рилизинг-гормона при отсутствии органической |
||
|
||
и функциональной патологии ЦНСB [1]. |
|
|
■ Неопухолевый вариант заболевания встречают у больных, имевших в |
|
|
анамнезе указания на посттравматические (включая родовую травму), |
Преждевременное |
|
поствоспалительные или врожденные изменения ЦНС; перенесенную |
||
|
||
инфекцию во внутриутробном периоде жизни (цитомегало- и герпес- |
|
|
вирусная инфекция, токсоплазмоз, сифилис, туберкулез, саркоидоз), |
|
|
в младенчестве и раннем детстве (менингиты, арахноидиты, энцефа- |
|
|
литы, абсцессы или гранулематозные поствоспалительные процессы). |
|
|
В психоневрологическом статусе присутствуют признаки органи- |
|
|
ческого психосиндрома: повышенная возбудимость, эмоциональная |
|
293
расторможенность. При неврологическом обследовании выявляют симптомы поражения ЦНС неспецифического характера.
|
■ Опухолевый вариант заболевания формируется в результате роста |
|
|
гипоталамической гамартомы, глиомы, эпендимомы, арахноидаль- |
|
|
ной или паразитарной кисты дна III желудочка, аденомы и кисты |
|
|
гипофиза, пинеаломы, очень редко — на фоне развития кранио- |
|
|
фарингиомы. Отличительной особенностью большинства опухолей |
|
|
служит доброкачественный и медленный рост в полость желудочка |
|
|
с ограниченным контактом со стенкой III желудочка в виде узкой |
|
|
ножки. Симптомы, возникающие при развитии опухолей, однотипны |
|
|
и обусловлены местом прикрепления, размерами и степенью нару- |
|
|
шения оттока ликвора. Опухоли небольших размеров, помимо ППС, |
|
|
могут клинически проявиться только приступами головных болей |
|
|
с большими светлыми промежутками. У детей на высоте приступа |
|
|
головной боли иногда наблюдают общую слабость, вычурную позу |
|
|
вследствие децеребрационной ригидности, насильственный смех (при |
|
|
расположении опухоли близко к области, осуществляющей моторную |
|
|
регуляцию смеха). Еще реже наблюдают эпилептиформные припад- |
|
|
ки с вазомоторными нарушениями и чувствительным раздражением |
|
|
(ознобоподобное дрожание в виде кратковременных пароксизмов, |
|
|
обильное потоотделение, повышение температуры тела от субфебриль- |
|
|
ной до 38–39 °С; реже — потеря сознания и тонические судороги). |
|
|
Психические расстройства представляют скованность и апатию, но |
|
|
возможно развитие приступов двигательного беспокойства. Прямым |
|
|
следствием гидроцефально-гипертензионного синдрома становятся |
|
|
разнообразные симптомы выпадения зрения за счет отека сосков, |
|
|
поражения перекреста зрительных нервов или патологического |
|
созревание |
раздражения черепных, в первую очередь глазодвигательных нервов |
|
(анизокория, парез взора вверх и др.). Множественные глиомы, в том |
||
|
||
|
числе исходящие из гипоталамических ядер, могут вызвать ППС у |
|
|
больных с нейрофиброматозом (болезнь Реклингхаузена). Это забо- |
|
|
левание, наследуемое по аутосомно-доминантному типу, характеризу- |
|
половое |
ется множественным очаговым разрастанием скоплений нейроглии и |
|
элементов фиброзной ткани (проявляются на коже гладкими пятнами |
||
|
||
|
кофейного цвета или подкожными бляшками). При расположении |
|
|
одной из многочисленных нейроглиом в области клитора может со- |
|
Преждевременное |
здаться ложное впечатление о маскулинизации наружных гениталий, |
|
полное ППС в первые годы жизни. |
||
|
т.е. о гетеросексуальном ППС. Как характерные черты отмечают |
|
|
пятнистость подмышечных впадин и множественность висцеральных |
|
|
поражений. Уже с 1-го года жизни выявляют дефекты костей (кисты, |
|
|
искривления). Гантелеобразные утолщения корешков спинномозговых |
|
|
нервов могут вызывать интенсивные боли, сковывающие движения |
|
|
ребенка. Возможны судороги, нарушение зрения, психическая отста- |
|
|
лость. ППС у детей с нейрофиброматозом развивается как истинное |
294
При органической церебральной патологии симптомы ППС, как правило, появляются позже или одновременно с развитием неврологической симптоматики. Нередко совпадение по времени начала роста молочных желез и менархе ГТ-зависимое ППС сопровождает появление всех полностью сформированных вторичных половых признаков (Ма4–5/Р4–5 по Таннеру) и всегда завершается преждевременным менархе. Хронологический возраст клинического дебюта заболевания колеблется от 8 мес до 6,5 лет. Среди всех девочек с ГТ-зависимым ППС лишь у 1/3 сохранены последовательность и темпы полового созревания. В первые годы развития заболевания в клинической картине преобладают эстрогензависимые симптомы полового созревания при отсутствии андрогензависимых признаков (изосексуальная форма). Молочные железы умеренной степени зрелости (Ма2 по Таннеру), как правило, появляются у девочек в 1–3 года жизни одновременно с обеих сторон. Раннее начало и быстрое прогрессирование вторичных половых признаков характерны для гипоталамической гамартомы. У ряда девочек заболевание, начавшись с появления молочных желез (преждевременное телархе), может длительное время не проявляться другими признаками полового созревания. Неполная форма ГТ-зависимого ППС нередко сохраняется до адренархе (6–8 лет), после чего быстро (за 1–2 года) возникают пубархе и менархе. При гормональном обследовании отмечают увеличение содержания эстрогенов на фоне повышенного исходного и стимулированного трипторелином уровня гонадотропных гормонов (ЛГ, ФСГ). При ГТ-зависимом ППС размеры матки и яичников (объем свыше 3 мм, мультифолликулярные изменения структуры — появление более 6 фолликулов диаметром более 4 мм) соответствуют таковым у девочек пубертатного возраста. У менструирующих девочек с ППС объем обоих яичников и размеры матки соответствуют половозрелым показателям. У всех больных с ГТ-зависимым ППС ускоренное развитие костной системы приводит к опережению календарного возраста костным возрастом на 2 и более года и быстрому последующему закрытию зон ростаB [26]. В начале полового созревания эти девочки существенно опережают ровесниц по физическому развитию, но уже в подростковом возрасте имеют диспластическое телосложение за счет коротких конечностей и широкого костного таза, длинного позвоночника и узкого плечевого пояса. Исключение составляют девочки с ГТ-зависимым ППС при синдроме Рассела–Сильвера. Это наследственное заболевание характеризуется внутриутробной задержкой развития, нарушением формирования костей черепа (треугольное лицо) и скелета (выраженная асимметрия туловища и конечностей при низком росте) в раннем детстве. Заболевание протекает с умеренно избыточной продукцией гонадотропинов. Доношенные новорожденные с этой патологией имеют недостаточную длину и массу тела (обычно менее 2000 г) и отстают от своих сверстников в росте на всех этапах жизни. Однако костный и календарный возраст у этих детей совпадает. Полная форма ППС развивается у девочек с синдромом Рас- села–Сильвера к 5–6 годам жизни.
Преждевременное половое созревание
295
У девочек с полной формой ГТ-зависимого ППС психическое, эмоциональное и интеллектуальное развитие, несмотря на внешнюю взрослость, соответствует календарному возрасту [20].
Полные формы могут возникать у девочек с ГТ-независимым ППС, а также после лучевой и химиотерапии либо после оперативного лечения интракраниально расположенных опухолей мозга.
ГТ-независимое ППС (изосексуальное)
■ Преждевременное телархе. Селективное увеличение молочных желез
|
наиболее часто встречают у девочек в возрасте до 3 и старше 6 лет. Как |
|
|
правило, отсутствуют пигментация ареолы сосков, половое оволосение |
|
|
и признаки эстрогенизации наружных и внутренних половых органовB |
|
|
[31]. В анамнезе девочек с преждевременным телархе, как правило, |
|
|
нет данных о грубой патологии в антенатальном и постнатальном |
|
|
периодах. Физическое развитие соответствует возрасту. Опережение |
|
|
созревания костной системы не превышает 1,5–2 года и в дальней- |
|
|
шем не прогрессирует. В ряде случаев у девочек с преждевременным |
|
|
телархе имеются эпизодические всплески секреции ФСГ и эстрадиола |
|
|
на фоне допубертатного уровня ЛГ. У девочек с изолированным пре- |
|
|
ждевременным телархе в 60–70% случаев в яичниках встречают фол- |
|
|
ликулы, иногда достигающие в диаметре 0,5–1,5 см. В гормональном |
|
|
статусе детей отклонения от нормативных для возраста показателей |
|
|
ЛГ, ФСГ чаще всего отсутствуют. При пробе с ГнРГ у девочек с |
|
|
преждевременным телархе обнаруживают повышение уровня ответа |
|
|
ФСГ по сравнению со здоровыми сверстницамиB [3]. Ответ ЛГ носит |
|
|
допубертатный характер. Преждевременное телархе не сопровождает |
|
|
ускорение физического развития. Обычно молочные железы самосто- |
|
созревание |
ятельно уменьшаются до нормальных размеров в течение года, но в |
|
некоторых случаях остаются увеличенными вплоть до пубертатного |
||
|
||
|
периода. Нестабильность гонадотропной регуляции может привести |
|
|
к прогрессированию полового развития у 10% пациентов [21]. |
|
|
■ Преждевременное менархе — появление циклических менструаль- |
|
половое |
ноподобных кровотечений у девочек младше 10 лет при отсутствии |
|
других вторичных половых признаков. Причины данного состояния не |
||
|
||
|
уточнены. Изучение анамнеза (использование гормональных препара- |
|
|
тов, прием с пищей большого количества фитоэстрогенов) помогает в |
|
Преждевременное |
постановке диагноза. Рост и костный возраст девочек соответствуют |
|
ческой кровиA [31]. Дегидротестостерон нарушает естественный ритм |
||
|
календарному. При обследовании нередко выявляют транзиторное |
|
|
повышение уровня эстрогенов в периоды появления ациклических |
|
|
кровяных выделений из половых путей. |
|
|
■ Преждевременное пубархе чаще встречают у девочек в возрасте 6– |
|
|
8 лет. Причиной преждевременного изолированного пубархе у девочек |
|
|
может стать избыточная конверсия тестостерона (даже при нормальных |
|
|
его значениях) в активный метаболит дегидротестостерон в перифери- |
296
развития сально-волосяного фолликула, удерживая его в стадии роста. Половое и физическое развитие девочек с повышенной активностью 5α-редуктазы не отличается от возрастных нормативов. Возможно умеренное увеличение клитора, поэтому длительное время эта форма преждевременного пубархе обозначалась как идиопатическая или конституциональная. Преждевременный рост волос на лобке может быть вызван повышенным периферическим образованием тестостерона на фоне преждевременного усиления секреции надпочечниковых андрогенов. Маркером преждевременного пубархе служит увеличение уровня ДГЭАС до пубертатного. Преждевременное пубархе относят к не прогрессирующим состояниям, не сказывающимся на темпах нормального полового созревания. Костный возраст и рост почти всегда соответствуют календарному возрасту, а если и опережают его, то не более чем на 2 года. У девочек отсутствуют признаки эстрогенного влияния: железистая ткань молочных желез, размеры внутренних гениталий соответствуют возрасту. Гормональные параметры (гонадотропины, эстрадиол) соответствуют таковым у детей препубертатного возраста, нередко уровень ДГЭАС в сыворотке крови повышен до пубертатных значений. При обследовании детей с преждевременным пубархе обнаруживают так называемые неклассические (поздние, постнатальные, стертые или пубертатные) формы ВГКН. Преждевременное пубархе нередко служит первым маркером ряда метаболических нарушений, приводящих у половозрелых женщин к развитию метаболического синдромаB [18].
■ Синдром Ван-Вика–Громбаха развивается у детей с декомпенсиро- |
|
|
ванным первичным гипотиреозом. Выраженная первичная недоста- |
|
|
точность обоих тиреоидных гормонов (тироксина и трийодтиронина) |
|
|
вызывает замедление роста, появление диспропорционального телос- |
|
|
ложения и отставание развития лицевого скелета (широкая запавшая |
созревание |
|
переносица, недоразвитие нижней челюсти, крупный лоб, увеличение |
||
|
||
малого родничка). В анамнезе больных отмечают позднее появление |
|
|
и замедленную смену зубов. Ранние симптомы заболевания неспеци- |
|
|
фичны, ребенок плохо ест, редко плачет, в периоде новорожденности |
|
|
у него дольше сохраняется желтуха, отмечают мышечную гипотонию, |
половое |
|
макроглоссию, пупочную грыжу, запоры, сонливость. Позднее в кли- |
||
|
||
нике заболевания нелеченых больных возникают вялость сухожильных |
|
|
рефлексов и снижение мышечной силы, сухость кожных покровов, |
|
|
брадикардия, гипотония, низкий грубый голос, задержка психомо- |
Преждевременное |
|
ППС становится полным. |
||
торного развития и выраженные отклонения интеллекта вплоть до |
|
|
кретинизма, ожирение, микседема. Костный возраст опережает ка- |
|
|
лендарный на 2 и более года, отмечают преждевременное появление |
|
|
вторичных половых признаков. При гормональном обследовании |
|
|
выявляют повышение секреции пролактина, а в яичниках нередко |
|
|
находят поликистозные изменения или появление отдельных фолли- |
|
|
кулярных кист. Существенно реже возникает половое оволосение, и |
|
297
■ Преждевременное половое созревание при синдроме Мак-Кьюна–Ол- брайта–Брайцева, как правило, начинается с маточных кровотечений, появляющихся рано (в среднем в 3 года) и задолго до телархе и пубархеB [2]. Для больных характерно наличие асимметричных пигментных пятен на коже, напоминающих географическую карту светло-кофей- ного цвета, множественной фиброзно-кистозной дисплазии трубчатых костей и костей свода черепа. Нередко при этом синдроме нарушена функция щитовидной железы (узловой зоб), значительно реже встречают акромегалию и гиперкортицизм. Характерной особенностью ППС на фоне синдрома Мак-Кьюна–Олбрайта–Брайцева признают волнообразное течение заболевания с транзиторным повышением уровня эстрогенов в сыворотке крови до пубертатных значений при низких (допубертатных) показателях гонадотропных гормонов (ЛГ, ФСГ)B [24].
|
■ Эстрогенпродуцирующие опухоли (гранулезоклеточная опухоль, лю- |
|
|
теома), фолликулярные кисты яичников и надпочечников. В детстве |
|
|
наиболее распространены фолликулярные кисты яичников. Диаметр |
|
|
этих кист варьирует от 2,5 до 7 см, но чаще он составляет 3–4 см. На |
|
|
фоне фолликулярной кисты клиническая симптоматика развивается |
|
|
стремительно. У девочек появляется пигментация ареол и сосков, |
|
|
ускоряется рост молочных желез и матки с последующим появле- |
|
|
нием кровяных выделений из половых путей без развития полового |
|
|
оволосения. Нередко наблюдают заметное ускорение физического |
|
|
развития. Фолликулярные кисты могут подвергаться самостоятельному |
|
|
обратному развитию в течение 1,5–2 мес. При спонтанном регрессе |
|
|
или после удаления кисты наблюдают постепенное уменьшение мо- |
|
|
лочных желез и матки. Однако при рецидивах или больших размерах |
|
созревание |
кисты перепады эстрогенных влияний могут вызвать активацию ги- |
|
поталамо-гипофизарной области с развитием полной формы ППС. |
||
|
||
|
В отличие от ППС, возникшего на фоне автономного развития фол- |
|
|
ликулярной кисты яичника, при истинном ППС удаление кисты не |
|
|
позволяет вернуть активность репродуктивной системы на уровень, |
|
половое |
соответствующий календарному возрасту. Гранулезо-стромально-кле- |
|
точные опухоли, гиперплазия стромы и гипертекоз, тератобластомы |
||
|
||
|
с элементами гормонально-активной ткани, хорионэпителиомы, ли- |
|
|
пидоклеточные опухоли яичников встречают у девочек редко, но они |
|
Преждевременное |
стали второй по частоте причиной автономной секреции эстрогенов, |
|
либо слабо выражено. При клиническом и лабораторном обследовании |
||
|
способной вызвать появление признаков ППС. В отдельных случаях |
|
|
эстрогены могут секретировать гонадобластомы, расположенные в |
|
|
тяжевидных гонадах, цистаденомах и цистаденокарциномах яичников. |
|
|
Нередко последовательность появления вторичных половых призна- |
|
|
ков извращена (преждевременное менархе предшествует телархе при |
|
|
своевременном пубархе). Маточные кровотечения преимущественно |
|
|
ациклические, половое оволосение отсутствует (на начальных этапах) |
298
определяют увеличение размеров матки до половозрелых, одностороннее увеличение размеров яичника или надпочечника при высоком уровне эстрадиола в сыворотке периферической крови на фоне допубертатных значений гонадотропинов. Отличительным признаком ППС, возникшим на фоне эстрогенпродуцирующих опухолей, служит отсутствие или незначительное опережение биологического (костного) возраста календарным (не более чем на 2 года)B [27].
ГТ-независимое ППС (гетеросексуальное)
■ ППС на фоне ВГКН. Избыточная продукция андрогенов, особенно
андростендиона, вызывает вирилизацию девочек еще во внутриут- |
|
|
робном периоде — от гипертрофии клитора (I стадия по Прадеру) |
|
|
до формирования микропениса (V стадия по Прадеру) с уретрой, |
|
|
открывающейся на головке клитора/пениса. Девочки приобретают |
|
|
гетеросексуальные черты. Наличие урогенитального синуса, перекры- |
|
|
вающего углубленное преддверие влагалища, высокая промежность, |
|
|
недоразвитие малых и больших половых губ могут привести к тому, |
|
|
что ребенка при рождении иногда ошибочно регистрируют как муж- |
|
|
ской пол с гипоспадией и крипторхизмом. Даже при выраженной |
|
|
маскулинизации хромосомный набор у детей с ВГКН — хромосома |
|
|
46 ХХ — и развитие матки и яичников происходит в соответствии |
|
|
с генетическим полом. В возрасте 3–5 лет к признакам врожденной |
|
|
маскулинизации присоединяются проявления гетеросексуального |
|
|
ППС. Появляются половое оволосение и угревая сыпь на коже |
|
|
лица и спины. Под избыточным влиянием андрогенных стероидов, |
|
|
преимущественно ДГЭАС, у девочек происходит скачок роста, соот- |
|
|
ветствующий величине пубертатного скачка роста, но уже к 10 годам |
|
|
больные перестают расти из-за полного слияния эпифизарных щелей. |
созревание |
|
Диспропорция физического развития выражается низкорослостью за |
||
|
||
счет коротких массивных конечностей. В отличие от девочек с ГТ- |
|
|
зависимым ППС, также имеющих низкий рост, у больных с ППС на |
|
|
фоне ВГКН выявляют маскулинные черты телосложения (широкий |
|
|
плечевой пояс и узкий таз воронкообразной формы). Анаболическое |
половое |
|
действие ДГЭАС и андростендиона приводит к уплотнению жировой |
||
|
||
ткани и мышечной гипертрофии. Девочки выглядят как «маленькие |
|
|
геркулесы». Прогрессирующая вирилизация сопровождается ростом |
|
|
волос на лице и конечностях, по средней линии живота и спине, голос |
Преждевременное |
|
жения преждевременного полового оволосения в сочетании с другими |
||
становится грубым, перстневидный хрящ увеличивается. Молочные |
|
|
железы не развиты, внутренние гениталии остаются стабильно допу- |
|
|
бертатных размеров. В клинической картине преобладают андроген- |
|
|
зависимые признаки полового созревания. Наличие в семье братьев |
|
|
с ППС или сестер с клиническими проявлениями вирилизации, а |
|
|
также указаний на маскулинизацию наружных гениталий с периода |
|
|
новорожденности позволяет предположить ВГКН. В случаях обнару- |
|
299