Жүктілік және емшекпен емізу кезінде дәрілік заттарды қолдану

Жүктілік кезінде дәрілік заттарды дұрыс және тиімді қолдану келесі жағдайларда орындалады:

• жүктілік кезінде қолдану ДЗ тек белгіленген қауіпсіздікпен қолдану қажет, белгілі метаболизм жолдарымен (FDA критерилері (Food and Drug Administration) тамақ өнімдері мен дәрілік препараттарды бақылау басқармасы АҚШ)

• препараттарды тағайындағанда жүктіліктің мерзімін ескеру қажет: ерте немесе кешкі, себебі толық эмбриогенез аяқталу мерзімін белгілеу мүмкін емес.

Емдеу барысының кезеңінде ана мен бала жағдайын толық бақылау қажет.

А – адекваттық қатаң бақылау зерттеулерінің нәтижесінде жүктіліктің І үшайында ұрыққа қалаусыз әсерінің тәуекелі анықталынбаған (және кейінгі үшайда тәуекел куәгерлігінің мәліметері жоқ).

В – жануарларға жүргізілген репродукция зерттеулерінде ұрыққа қалаусыз әсер тәуекелі анықталынбаған, ал адекваттық және қатаң бақыланатын зерттеулер жүкті әйелдерге жүргізілмеген.

С – жануарларға жүргізілген репродукция зерттеулерінде ұрыққа қалаусыз әсер тәуекелі анықталынған, ал жануарларға жүргізілген репродукция зерттеулері ұрыққа қалаусыз әсері анықталылған, ал адекваттық және қатаң бақыланатын зерттеулер жүкті әйелдерге жүргізілмеген, бірақ жүкті әйелдерде ДЗ қолданғандағы потенциальды пайда, тәуекел мүмкіндіктеріне қарамастан, оның қолдануын ақтауы мүмкін.

D – жүргізілген зерттеулер кезінде немесе тәжірибеде алынған ДЗ адам ұрығына қалаусыз әсерінің тәуекелі дәлелденген, бірақ жүкті әйелдерде ДЗ қолданғандағы потенциальды пайда, тәуекел мүмкіндіктеріне қарамастан, оның қолдануын ақтауы мүмкін.

Х – жануарларға жүргізілген немесе клиникалық зерттеулерде ұрық дамуының бұзылыстарының анықталуы және/немесе жүргізілген зерттеулерде немесе тәжірибеде алынған ДЗ адам ұрығына қалаусыз әсерінің тәуекел дәлелдері бар; жүкті әйелдердің ДЗ қолдануымен байланысты тәуекел, потенциальды пайдадан жоғары.

Дәрілік заттарды жазып беретін, дәрігерлерге жалпы нұсқау

Емге дұрыс келу

Дәрілік заттарды тек оларға қажеттілік кезде ғана тағайындау керек. Барлық жағдайларда ДЗ пайдасы мен тәуекелін, олардың қолданылуына байланысты сәйкестіру керек. Дәрілерді дұрыс тағайындамау тиімсіз және қауіпті емге, аурудың асқынуына немесе оның созылуына әкеледі, сонымен қатар ол науқасқа күйзелу және зиян мен шығынның жоғарлауына келтіреді. Дәрілерді дұрыс тағайындау туралы нұсқау (Женева: ӘДҰ, 1994) дәрігерді бағалы құралмен қаруландырып, дәрілерді дұрыс тағайындауға әдістендіреді.

Дұрыс дәрілік емді талдау кезінде дәрігерлерге келесі кезекті әрекеттер ұсынылуы мүмкін:

1.  Науқастың мәселесін анықтау.

2.  Ем мақсатын тұжырымдау.

3. Емдеу стратегиясын талдау (дәрілік немесе/және дәрілік емес ем).

4. ДЗ тобын талдау.

5. ДЗ тобынан керекті ДЗ талдау.

6. Талданған емнің науқас үшін пайдасын тексеру.

7. Рецепт жазу.

8. Ақпарат, ережесі және сақтандыруы туралы мәліметтерді білу.

9. Фармакотерапияға мониторинг жүргізу.

Фармакодинамика мен фармакокинетика ерекшеліктерін есептеу.

Фармакодинамикалық ерекшеліктер. Рецепторлардың жауаптарында ДЗ айтарлықтай айырмашылықтар бар, көбінесе орталық жүйке жүйелерінде (мысалы, ауыру немесе тыныштандыратын әсері). Кейбір бұл айырмашылықтар генетикалық шартталған, басқалары төзімділіктің дамуына, дәрілік әрекеттесуге, тәуелділіктің пайда болуына байланысты, мысалы морфинді немесе алкоголді қолданғанда болатын.

Фармакокинетикалық ерекшеліктер. Тәуліктік уақытқа және физиологиялық жағдайларға байланысты ДЗ сіңірілу жылдамдығы әр түрлі науқастарда түрленуі мүмкін. Әр ДЗ ағзада таралуы да айтарлықтай түрленуі мүмкін. ДЗ метаболизм жылдамдығы генетикалық факторлармен және қоршаған ортаның әсерімен анықталынады. Элеминация жылдамдығы мен дәрежесі генетикалық және жүре пайда болған факторлармен анықталынады, ең алдымен шығару жүйесінің жағдайымен.

Фармакокинетикалық факторлардың ішіндегі ең маңыздысы келесілер:

Науқастың дене салмағы мен жасы

Баланың дене салмағына немесе жасына қарай ДЗ мөлшерінің өзгеру концепциясы сол жалпы қабылдаған күйде қалады, ересектерге арналған мөлшер көп жағдайда бірдей қабылданылады және жасы мен дене салмағына тәуелсіз. Ересектердің дене салмағы 2-3 рет айырмашылығы болуы мүмкін; бұл кезде ескеретін жәй майда еритін дәрілік заттар май тіндерінде көп мөлшерде жиналады, ал ДЗ фармакокинетикасы дене салмағы бірдей адамдарда болады, бірақ әр түрлі үдерісте май тіндерінің құрамына қарай әр түрлі болады.

ДЗ фармакокинетикасындағы айырмашылықтардағы еске алатын тағы бір жәй жасқа тәуелді болуы. Мысалы балаларда тотығу үдерісі тезірек жүреді ересектерге қарағанда; егде жастағы адамдарда бүйректің шығару қызметі төмендеуі мүмкін, ол кейбір ДЗ элиминация жылдамдығын төмендетуге әкеледі.

Балалар үшін мөлшерді есептеу.

Балалар үшін ДЗ мөлшері ересектерге арналған мөлшердің негізіне қарай есептелуі мүмкін, ол кезде не жасын, не дене салмағын, не дене беткейінің алаңы, не осы факторлардың біріктірулері негіз бола алады. Көбінесе есептеу әдістерінің ішіндегі ең дәлелі дене беткейінің алаңына негізделген; бұл әдістерді жоғары улы заттардың мөлшерін есептеу үшін қолданады.

Дене салмағы мөлшерді есептеу үшін қолданылуы мүмкін, ол мг/кг деп көрсетіледі. Кішкентай балаларға килиграммен есептегенде ересектермен салыстырғанда ДЗ жоғары мөлшері қажет болуы мүмкін, ол балалардағы метаболиттік ерекшелігінің жоғары болуына байланысты тура тепе-теңдікте болады. Сонымен қатар басқа да факторларды ескеру қажет. Мысалы, дене салмағы толық балалардағы ДЗ мөлшерін қажет жағдайға қарағанда, шамалы жоғары мөлшерде тағайындау; бұндай жағдайларда баланың жасы мен бойына сәйкес есептеуді, мінсіз дене салмағына есептеу арқылы жоғарлатады.

Дәріні дене салмағына есептегенге қарағанда, препаратты дене беткейінің алаңына есептеу арқылы мөлшерді тағайындау ең дәл әдіс болып келеді, себебі көптеген физиологиялық өлшемдер көп дәрежеде дене беткейінің алаңымен түзетіледі. Дене салмағы 70 кг тұратын адамның орта есеппен дене беткейінің алаңы шамамен 1,8 м² құрайды. Сонымен бала үшін мөлшерді есептеуді келесі формуланы қолдану арқылы есептеуге болады:

Бала үшін шамаланған мөлшер = (бала денесінің беткейтік алаңы (м²) x ересектерге арналған мөлшер)/1.8

Дене беткейінің алаңын дәл анықтау үшін номограмма қолданылады, баланың бойы мен салмағын ескеру арқылы құрастырылған. Егер балаға арналған дәрінің мөлшері туралы ақпарат болмаса, ДЗ жазып беруші дәрігер, дәріні тағайындау алдында мамандармен кеңесуі керек.

Науқастарға жеткізу.

Науқастармен әрекеттесу туралы дәрігерлерге нұсқау

■ Әр қашан науқасты мұқият тыңдаңыз. ■ Рецепті тексеріңіз және оның дұрыс толтырылғанына мән беріңіз. ■ Науқасқа қажетті уақыт бөліңіз, қолдану ережесін толығымен түсіндіру үшін. ■ Науқаспен жақсы қатынаста болыңыз. ■ Дәрілік препаратты тағайындағанда болатын мәселелерді қарастырыңыз, мысалы жазылудың қиын оқылуы немесе рецепті алуы. ■  Науқасқа қолданып жүрген дәрілерін әкеп көрсетуді сұраңыз, олардың қолданылуын бақылау үшін. ■  Науқастардан қолданып жүрген дәрілері жатап алуын сұраңыз және жиі тағайындалуды және мөлшердің тәртібін қарастырып отырыңыз. Науқастар үшін түсініктер мен ережелерді толық жазыңыз. ■ Қарапайым емдеу тәртібін сақтауға тырысыңыз. ■ Басқа мамандармен әрекеттесте болыңыз. ■ Еемдеу үдерісіне отбасын және науқасты кірістіріңіз.

Жанама әсерлері мен дәрілік әрекеттесу

Дәрінің жанама реакциялары (ДЖР) — алдын алу шаралары үшін, диагностика немесе емдеу үшін ДЗ үлгілі мөлшерін қолданғанда дамитын, ағзадағы кез келген реакциялық жауап. Осыған қарай ДЖР дәрілердің қалаусыз әсерлері кіреді, оған ДЗ дұрыс тағайындағанда дамитын идиосинкразия реакциясы жатады. ДЖР дәріні байқаусызда және әдейі мөлшерді жоғарлатуда немесе дұрыс енгізбеу салдарынан пайда болатын әсерлерден айыра білу керек. ДЖР қолданылатын дәрінің қасиетімен тікелей байланысты болуы мүмкін — «А» типті реакция, мысалы, диабетке қарсы заттарды қолдану кезінде болатын гипогликемия. ДЖР дәрілік заттардың белгілі фармакологиялық әсерімен байланыссыз болуы мүмкін - «В» типті реакция, мысалы, аллергиялық реакция, пенициллиндерді қолданғанда болатын анафилактикалық шок. Талидомидті қолданғанда — жаңа ДЗ тәжірибеге енгізгендегі бірінші денсаулық сақтау жүйесіндегі қайғылы оқиға. Қаншалықты клиникалық зерттеулер қадағаланып жүргізілседе, олар ДЗ барлық жанама әсерлерінің толық анықталуына кепілдік бере алмайды. Сондықтан денсаулық сақтау қызметкерлеріне кез келген ДЗ қолданғанда болған алғашқы анықталынған жанама әсерлерін ұлттық фармакологиялық қадағалау орталығына хабарлау және тіркеу керек. Мысалы, бір елде ВИА инфекциясымен ауыратын науқас тиоацетазонның қолдануы мен Стивенса-Джонсон синдромының дамуы арасындағы байланыс туралы мәліметі алынғанда, осы елде тиоацтазонды айналымнан шығарып тастауға әкелді.

Жанама әсерлердің дамуына әкелетін негізгі факторлар

ДЗ фармакологиялық қасиетіне қосымша әр жеке науқастың физиологиялық ерекшелігі бар, оларда ДЖР дамуына әкелуі мүмкін.

ЖАСЫ. Егде жастағылар мен жасөспірімдер ДЖР бейім болып келеді. Көбінесе мәселелерді егде жастағыларда ұйықтататын, несеп айдағыштар, стероидты емес қабынуға қарсы заттар, антигипертензивті, психотропты заттар және жүрек гликозидтері туғызуы мүмкін.

Барлық балаларда, әсіресе нәрестелерде, енгізілген ДЗ болатын реакциялар ересектерге қарағанда ерекше болады. Кейбір ДЗ нәрестелерде мәселелер туғызуы мүмкін (мысалы, морфин), бірақ балалар жалпы жақсы көтере алады. Басқа ДЗ қолдану (мысалы, вальпроев қышқылы) барлық жастағы балаларда ДЖР даму тәуекелін жоғарлатады. Балаларда айқын ДЖР туғызатын басқа да ДЗ топтары бар: хлорамфеникол («сұр» нәрестелер синдромы), аритмияға қарсы дәрілер (аритмияның тереңдеуі), ацетилсалиц қышқылы (Рейе синдромы).

ҚОСЫМША АУРУЛАРЫ. Егер дәрілік емді тағайындауды талап ететін негізгі ауруынан басқа да науқаста аурулар болса, мысалы бүйректің, бауырдың немесе жүректің зақымдалуы сияқты, ол кезде дәрілік заттарды тағайындағанда ДЖР мүмкіндіктерінен сақтандыру үшін арнайы шаралар қолданылуы тиіс. Сонымен қатар ескеретін жәй ДЖР дамуында айтылып кеткеннен басқа, жеке генетикалық факторлар ерекшеліктері де бар.

ДӘРІЛІК ЗАТТАРДЫҢ ӘРЕКЕТТЕСУІ. ДЗ арасындағы әрекеттесу (1 қосымшаны қара) бәсекелестк болуы мүмкін, бір рецептке немесе бір физиологиялық жүйеге әсер етуі бойынша. Тікелей емес әрекеттесу болуы мүмкін, жанай әсер ететін, мысалы бір дәрінің әсері, екінші дәрі жауабының өзгеруін туғызады. Басқа дәрінің әсерінен бір ДЗ фармакокинетикасы өзгеріп, әрекеттесулер дамуы мүмкін, сондықтан әсер дәлдемесіне жеткен ДЗ саны жоғарлайды немесе төмендейді. Дәрілік әрекеттесу — ең жиі болатын жанама әсерлерінің даму себептері. Науқасқа бірден екі ДЗ енгізгенде, олар бір біріне тәуелсіз әсер етуі мүмкін немесе бір бірімен әрекеттесуі мүмкін. ДЗ әрекеттескенде бір бірінің әсерін күшейтуі немесе төмендетуі мүмкін; олар сонымен қатар айтусыз улы көріністер туғызуы мүмкін. Жаңа күшті ДЗ пайда болуына байланысты дәрілердің әрекеттесуінің клиникалық санының маңызы жоғарлауда. Тағыда ескеретін жәй, дәрілік әрекеттесулер рецептсіз босатылатын ДЗ тууы мүмкін, медициналық емес тағайындалынатын химиялық агенттер, тамақ өнімдері (мысалы, грейпфрут шырыны), алкогол, темекі, көкнәр және т.б. Жасы және жынысы сияқты факторларға байланысты әр жеке науқастағы физиологиялық өзгерістер, дәрілердің әрекеттесуінің нәтижесінде дамитын ДЗР дамуының бейімділігін анықтауы мүмкін.

ДЗ арасындағы және көктамырға енгізілуге арналған сұйықтардың сыймсыздығы.

ДЗ қанға және оның препараттарына, аминқышқыл ерітінділеріне және майлы эмульсияларға қосуға болмайды. Кейбір ДЗ тамыр ішіне енгізілуге арналған сұйықтықтарға қосқан кезде, рН өзгеруінің нәтижесінде, тұнбаға түсуіне байланысты немесе химиялық реакцияға кірісу есебінде әсерсізденуі мүмкін. Декстроза (глюкоза) ерітіндісіне бензилпенициллин және ампициллинді қосқанда, осы ерітінділердің қышқылдылығына байланысты 6-8 сағаттан кейін олар өз белсенділігін жоғалтады. Кейбір ДЗ желім контейнерлердің және түтікшелердің қабырғаларында адсорбцияға ұшырайды, мысалы, диазепам және инсулин.  

Дәстүрлі заттардың туғызатын жанама әсерлер

Дәстүрлі өсімдік заттарын қолданған немесе қолданатын науқастарда да ДЗР дамуы мүмкін. Көп жағдайларда ДЗР туғызған өсімдік немесе оның құрамына кіретін заттарды сәйкестендіру жеңіл емес. Бұндай жағдайларда ДЗ туралы арнайы әдебиеттерді және токсикологияны қарастыру керек.

Тамақтың АІЖ дәрілердің сіңірілуіне әсері

Тамақ асқазанның босауын баяулатады және көптеген ДЗ сіңірілу жылдамдығын төмендетеді. Бірақ кейбір дәрілерді олардың биожетістігін жоғарлату үшін, немесе олардың асқазанды тітіркендіру әсерін төмендету үшін тамақпен бірге қолданған дұрыс.

Рецепт жазу

Рецепт — оны босататын тұлғаға, жазылған ДЗ берілген маманның ережесі. Қазақстан Республикасындағы жазылатын рецепт және тағайындалынатын ДЗ жарияланады