6.2. Бактерияға қарсы заттар Антибиотиктерді клиникада қолданудың негізгі принциптері

Бактерияларға қарсы заттарды дұрыс, тиімді қолдануға нұсқау бола алатын принциптерге келесілер жатады.

I. Мүмкіндігінше осы жағдайда диагноз дәл болуы тисі. Бұл мақсатқа оңай жетеді, егер барлық қажетті биологиялық сынамалар емнің басталуының алдында түссе. Тіпті жарадан немесе іріннен немесе қақырықтан алынған бактериоскопиялық жағынды химиотерапиялық препарат спектрін дәл талдап анықтауға мүмкіндік береді. Болашақ химиотерапия — бұл тек жаңа тиімді антибиотиктер ғана емес, сонымен қатар минут немесе сағат ішінде сезімталдығын ұқсастандыру және анықтау мүмкіндіктері. Жаңа кезеңдегі жағдайлардағы химиотерапия клиникада ДНҚ-зондты қолдануға негіздуі болуы тиіс (сараптама уақыты – 1 сағат, жоғары дәлдік), осы әдістер машақатты бактериологиялық әдістерді алмастырады.

II. Химиотерапиялық препараттардың өзі көздеген дәлдемелеріне жету мүмкіндіктерін төмендететін факторларды шеттету, мысалы, абсцесстердің дренажы, несеп шығару жолдарындағы кедергіні шеттету, бронх және өкпе инфекцияларында муколитиктер мен қақырықты түсіретін заттарды қолдану. Әсері ұзаққа созылатын протеолитикалық ферменттердің биологиялық ортада тез әсерсізденбейтінін ескеру қажет (мысалы – отандық өндірілетін имозимаза), мононуклеарлы фагоциттер жүйесінің белсендіргіштері (мысал — продигиозан) және әсіресе лизоцим – биожетістікті шамадан тыс жоғарлату арқасында бактерияларға қарсы әсерін айтарлықтай күшейтеді (препараттың қоздырғыштардың орналасқан жерінде жиналуы}.

Ш. Бактерияларға қарсы химиотерапияның шынымен қажеттілігі туралы сұрақты шешуде. Әрине, жедел жағдайларда сөзсіз ем қажет, бірақ бір қатар созылмалы жағдайларда – ол қажетсіз, әлде кейінге қалдырылуы мүмкін. Созылмалы абсцесс, эмпиема немесе остеомиелит сияқты аурулар химиотерапиялық препараттардың әсеріне қиындықпен бағынады және бұл жерде дәрілік ем хирургиялық емнің қорғанышы ретінде роль атқарады.

Тиімді препараттарды талдау келесі салаларды қарастырудан тұрады.

а) Фармакодинамикалық аспект: іс жүзінде, қолданылатын бактерияларға қарсы препараттардың спектрі қоздырғыштардың белсенділігіне сәйкес келуі тиіс. Бірінші кезекте қоздырғыш мүмкіндігінше сезімтал болып келетін препарат талдануы керек. Қоздырғыштың табиғаты туралы және оның сезімталдығы туралы дәл ақпараттар болмаған кезде, осындай мәліметтерді алғанша, жобаланған қоздырғыштың белсенділігін жабатын кең спектрлі химиотерапиялық препараттар немесе біріктірілген препараттар тағайындалуы тиіс. Емді бастау кезеңіне екі варианты бөлуге болады. 1. Инфекция, бактерияларға қарсы препараттарды талдау толығымен клиникалық диагнозға негізделінеді, себебі ауруды туғызған микроорганизм әрқашанда біреу болып келеді. Мысалы, жедел остеомиелитте, қоздырғыш, көбінесе алтын түсті стафилококк, сондықтан емді пенициллиндермен немесе үшінші ұрпақтың цефалоспориндерімен бастауға болады, стрептококкты инфекцияларда (жедел тонзиллит, тілме, жәншау) — пенициллиндер немесе цефалоспориндер, алапес кезінде - дапсон немесе рифампицин. 2. Инфекция, бактерияларға қарсы препараттар талдамының негіздемелері болуы керек, егер ол мүмкін болса бактериологиялық зерттеулер мәліметтерімен. Мүмкін болса микробиологиялық зерттеулер жүргізу және емді 48 сағатқа қалдырып, препаратты микроорганизм мәліметтеріне және оның сезімталдығына негізденіп талдайды. Егер мүмкін болса осы тактиканы ұстаған жөн, себебі бұл анағұрлым нәтижелі болып келеді. Микробиологиялық қызметті қолдану мүмкіндіктері жоқ кезінде, белгілі клиникалық жағдайлардағы маңызды этиологиялық факторларға негізденіп, бірінші талдаудағы препаратты тағайындау қажет.

б) Фармакокинетикалық аспект: препараттың инфекциялық ошаққа жететін қабілетіне және биофазасында тиімді құнарлық деңгейін құрауды қамтамассыз ететіндігіне сенімді болу керек. Препараттардың фармакокинетикалық мінездемесін білу қажет, әсіресе олардың тіндік кедергілерден өтуі, құрсақ ішіне шығуы мен плевра қуысына енуін, сүйек немесе бұлшық ет тіндерінде, тері асты май жасұнығында жиналуы туралы. Кейбір жағдайларда препараттың белсенділігінің микробты қабыну ошағында тиімді деңгейіне қол жеткізу үшін, дәстүрлі емес енгізу жолдарын қолдануды қажет етеді: эндолимфалық енгізу, плазмаферез кезінде жасушалық жүзгінді препаратпен енгізу, әлде жаңа химиотерапиялық дәрілердің дәрілік түрлері — липосомальды түрлері немесе нанобөлшектермен ассоцирленген антибиотиктер.

в) Анамнездік аспект. Бактерияға қарсы заттарға аллергиялық реакциялар мүмкіндіктері туралы мәліметтер қажет немесе препараттың немесе оның метаболиттерінің шығарылуының бұзылыстарымен жүретін бүйрек, бауыр аурулары туралы мәліметтер.

IV. Препараттың тиімді мөлшерін тиімді жиілікпен енгізу. Көптеген бактерияларға қарсы препараттар үшін ықпалы препараттың қандағы құнарлық деңгейіне тәуелді болады (аталған қоздырғыш үшін жоғарғы ең аз құнарлық тежегіш) және тұрақты құнарлықты ұстап тұру уақыты маңызды. Тәулік бойы препарат деңгейі қанда айтарлықтай тербелмеуі тиіс, сондықтан үнемі белгілі кесте бойынша енгізу керек. Бір қатар препараттар үшін — аминогликозидтерге тән, антибиотиктерден кейінгі ықпал бар, олардың ықпалы тұрақты құнарлық деңгейіне тәуелді емес, шыңына тәуелді, сондықтан тәуліктік мөлшерді бір қабылдауда енгізу керек. Бұл терапиялық ықпалды арттырады және нефротоксикалық қасиетін төмендетеді.

V. Қандағы препарат құнарлығының деңгейіне немесе микробты қабыну ошағында фармакокинетикалық мониторинг жүргізу. Қанның сары суындағы аминогликозидтер, ванкомицин, клиндамицин құнарлығын анықтау емдеу кестесін түзетуді қамтамассыз етеді және ықпалын жоғарлатып, улану тәуекелін төмендетеді.

VI. Емдеу ұзақтығы науқастың толық сауығуына дейін, кейін шамамен 3 тәулік, инфекцияның қайталануын болдырмауынан қашу үшін. Алшақ қайталану жағдайлары кезінде — инфекциялық миокардит, мысалы, - емді ұзақ уақыт жүргізеді.

VII. Жазылғаннан кейін микробиологиялық бақылау жүргізу.

VIII. Бациллотасмалдаушыларды бактерияға қарсы препараттармен емдемеу. Бәріненде мүмкіндігінше қалыпты флораның қалпына келуін қамтамассыз ету.

Антибиотикотерапияның тиімділігін бақылау

Антибиотиктің клиникалық тиімділігін бағалау көбінесе 48 сағат ішінде жүргізілген ем кезінде маңызы бар. Толық клиникалық ықпал деп клиникалық жазылуды және қоздырғыштың эрадикациясын айтады. Антибактериальды емнің оң ықпалды критерияларына келесілерді айтуға болады:

I. Ертегі (48-72 сағат)

• Клиниканың оң динамикасы (қызбаның, интоксикацияның төмендеуі).

• Емнің 3-4 күндері бактериологиялық зерттеулерінде нәтижелердің теріс болуы.

II. Кешкі.

• Тұрақты оң клиникалық динамика (дене қызуының қалпына келуі, интоксикация симптомдарының жойылуы)

• Антибактериальды емнің аяқталуынан кейін 2 апта бойы инфекцияның қайталануының болмауы.

• Антибактериальды ем аяқталғаннан кейін 3-7 күндері бактериологиялық сараптамалар нәтижелерінің теріс болуы.