4. Уланған кезде қолданылатын антидоттар мен басқа да субстанциялар

Жедел улану кезіндегі көрсетілетін шұғыл жәрдемнің жалпы принципі

Өткір экзогенді улану кезінде шұғыл көмек белсенді детоксикацияға бағытталған, яғни улы заттарды (УЗ) адам ағзасынан тездетіп шығару. Бұл кәдімгі бірінші медициналық көмек кезде УЗ зарарсыздандыру мен элиминация үдерісін күшейту әдісінің көмегімен жүргізіледі, сонымен қатар ауыр уланулар кезінде қанды тазалауда қосымша әдістерді қолданатын мамандандырылған стационарда жасанды зарарсыздандыру үшін арнайы аппараттар (гемодиализ, гемосорбция және т.б.) қолданылады. Сол сияқты ауруханаға дейінгі кезеңде, улану факты күмән туғызбайтын, УЗ зақымдаушы әсерлеріне кедергі жасайтын арнайы (антидоттық) фармакотерапияны қолдану мүмкіндіктерінде, бәріненде «химиялық жарақаттан» зардап шеккен мүшелердің немесе физиологиялық жүйелердің қызметін ұстап тұруға бағытталған, симптоматикалық ем тағайындау керек.

Белсенді детоксикация әдісі

Гастральды лаваж (ГЛ) УЗ ауыз арқылы түскенде қолданылады. Қауіпсіздік, асқазанның босатылуы мен шайқауының ұрынуна байланысты, оның уландыру әдісінен қалыптасатын, қолданған улы заттың улылығы ақталуы тиіс, қолданған мөлшер көлемі мен уақыты, қолданғаннан кейінгі өткен уақыт. Әрине, егер улы әсердің тәуекелі шамалы болса немесе науқас ауруханаға тым кеш түссе асқазанның жуу қажеттілігі жоқ. Егер уланғаннан кейін 1-2 сағаттан кейін асқазанды жуса тиімділігі болуы мүмкін. Ауруханаға дейнгі кезеңде аспирация кезінде қауіпті болатын, ірітетін заттармен немесе көмірсутектерімен уланғанда асқазанды жууға болмайды [Ескертпе: ӘДҰ эксперттер шешімі]. ГЛ мамандандырылған токсикологиялық орталықтарда жүргізеді: күйдіретін сұйықтықтармен уланған кезде (қышқыл, сілті және т.б.) шайылған сұйықтықтағы қан қоспасы бұл емшараның жүргізілуіне кері көрсеткіш болмайды. Бірақ су салқын болуы керек (мұзды қосуға болады). Егер зардап шегуші коматозды жағдайда болса, ол кезде жөтелу және ларингеальды рефлекс тежеледі, негізгі қауіп тәуекелі асқазан ішіндегілердің тыныс алу жолдарына түсуіне байланысты болады, сол себепті асқазанды жуу анестезиологтың қатысуымен, тек алдымен кеңірдекті үрленетін манжетпен интубация жасағаннан кейін жүргізіледі. Бұл шаралар құсық массаларының және шайылған судың апирациясынан қашу үшін өте қажетті.

Құсық. Құсықты демеу улануды емдеу үшін ұсынылмайды. Құсұқ уландырғыш заттың сіңірілуін шеттететіні туралы дәлелдемелер жоқ және олар аспирация тәуекелін жоғарлату мүмкін. Сонымен қатар, құсуды туғызатын заттар уланудың диагностикасын қиындатады. 5 жасқа дейнгі балаларға, сонымен қатар комадағы науқастарға немесе күйдіретін заттармен уланғанда құсуды туғызатын заттарды және өңештің артқы қабырғасын механикалық тітіркендіру арқылы құсықты туғызу кері көрсетілген.

Сіңірілуді болдырмау. АІЖ түскен УЗ адсорбциясы үшін белсендірілген көмір ұнтағын (50 г) сумен және ботқа ретінде 1 ас қасықтан ішке асқазанды жуар алдында немесе басқа энтеросорбенттерді (энтеросорбция – ЭС) қолданады. Белсендірілген көмір, ішке қолданылған асқазан-ішек жолдарындағы көптеген уландырғыш заттармен байланысып, олардың сіңірілуін төмендетуі мүмкін. Неғұрлым оны ерте қолданса, соғұрлым оның әсері жоғары болады және улы затты ішке қолданғаннан кейін 1 сағат ішінде оны қолданса тиімділігі болады. Ол түрленумен босанып шығатын препараттармен бірге қолданғанда немесе антхолинергиялық (антимускаринді) қасиеті бар препараттармен уланғаннан соң, бірнеше сағаттан кейін қолданғанда тиімді болып келеді. Ол салыстырмалы қауіпсіз және аз мөлшерде улы болып келетін кезде, әсіресе улы заттардың сіңірілуін шеттету үшін тиімді мысалы антидепрессанттар. Сонымен қатар, белсендірілген көмірді қайта қолданғанда кейбір препараттардың нәжіспен шығуын тездетеді (ішек-бауыр немесе ішек-ішек рециркуляциясына түсітін заттар) улы заттарды қолданғаннан кейін бірнеше сағаттан соң және оның сіңірілуінен кейін, мысалы фенобарбитал, теофиллин.

Ішекті тазалау (ІТ) зардап шеккенге медициналық көмек кеш көрсетілгенде, аш ішекте жиналған УЗ шығару үшін қолданылады (уланғаннан кейін бірнеше сағаттан соң). Ол үшін аурханаға дейінгі кезеңде аталған ішті босататын заттар қолданылады.

Тездетілген диурез. Улануды консервативті емдеудегі негізгі әдісіке жататын, диурездің жоғарлауына ықпал жасайтын, белсенді осматикалық несеп айдағыштар (маннитол) немесе салуретиктерді (фуросемид) қолдануға негізделген әдіс. Ол тек суда еритін УЗ уланғанда көрсетілген, себебі олар ағзадан тек бүйрек арқылы шығарлады. Тездетілген диурез 3 кезектелген кезеңнен тұрады: алдын ала сумен күш салу, к/т диуретиктерді және орын басушы инфузиялық электролиттер ерітіндісін енгізу. Жеңіл жағдайларда ішке қолданумен шектелуге болады 1,5–2 л су (1 сағат бойы), және өздігінен диурезді күшейту үшін фуросемидті 50–80 мг к/т немесе б/е мөлшерде енгізеді.

Жылан шаққанда, ДЗ т/а немесе б/е улы мөлшерде енгізгенде, жергілікті жерге 6-8 сағат суықты тағайындайды. Шаққан жерді немесе еккен жерді 0,3 мл 0,1% адреналин ерітіндісін егеді немесе айналдырып және УЗ кірген жерден жоғары жерге новокаинмен тежеулер жасайды. Шаққан жерге бунама салу, кесу және күйдіру кері көрсетілген, уақытша ісуді сақтауда аяқ қолды таңып тастау ұсынылады.

Ингаляционды уланулар кезінде, бірінші зардап шегушіні зақымдалған атмосферадан шығару, жатқызу, тыныс жолдарының өткізгіштігін қамтамас ету, қысатын киімдерден босату, оттегімен ингаляция жасауға кірісу (2-4 л/мин). Оттегімен емдеу тиімділігін 10 минут барысында цианоз, пульсоксиметрия көрсеткіштерімен бағалайды. Медикаментозды емдеу ингаляционды улануды туғызған УЗ түріне тәуелді болады. Зақымдалған аймақта жұмыс істейтін қызметкер, қорғаушы заттары болуы керек (қорғайтын газға қарсы бетперде).

УЗ тері түскенде, оны ағын сумен жуады.

УЗ қуыстарға енгізген кезде (тік ішекке, қынапқа, қуыққа, сыртқы есту түтігіне) оларды клизма көмегімен ерітінділермен жуады немесе бүркеулейді.

Арнамалы фармакотерапия (антидоттарды қолдану).

Арнамалы фармакотерапия жедел уланулардың тек ерте токсикогенді фазасында тиімді және улану түріне сәйкес клинико-зертханалық диагнозбен дәлелденген жағдайлар кезінде. Әйтпесе антидоттың өзі кері жағдайларда ағзаға улы әсер көрсетуі мүмкін.

Төменде ең танымалы антидоттар көрсетілген және УЗ, олармен уланғанда қолданылуы мүмкін.

Белсендірілген көмір– дәрілік заттардың (ДЗ) арнамалы емес сорбенті (алкало­идтар, ұйықтататын препараттардың және т.б.) және әртүрлі УЗ (төменгі молекулярлы заттардан басқа, мысалы, металлдар).

Амилнитрит (1 амп.) – көгерткіш қышқылы және оның тұздары (цианидтар).

Атропин сульфаты (0,1% е-і) – шыбын саңырауқұлағы, пилокарпин, жүрек гликозидтері (ЖГ), фосфорорганикалық қосылыстар (ФОҚ), клонидин.

Ацетилцистеин(10% е-і 140 мг/кг ішке) – парацетамол, бозарған саңырауқұлақ.

Ацизол (60 мг/мл) – көмір қышқыл газы.

Аскорбин қышықылы (витамин С) (5% е-і) – анилин, калия перманганат.

Фитоменадион (витамин К) (менадион, 1% е-і) – тікелей емес әсерлі антикоагулянттар.

Пиридоксин (витамин В6)  (пиридоксин, 5% е-і) – изониазид туындылары.

Гепарин – жылан шаққанда.

Гипербариялық оксигенация –  көмір қышықыл газ (СО), күкірт көміртегі, метгемоглобин түзеуші.

Дефероксамин (5–10 г ішке) – темір.

Пеницилламин (40 мг/кг ішке тәулігіне) – мыс, қорғасын, висмут тұздары, мышьяк қосылыстары.

Калия хлорид (10% е-і) – жүрек гликозидтері.

Кальция хлорид (10% е-і) – антикоагулянттар, этиленгликоль, қымыздық қышқылы, гипотензивті заттар (кальций түтікшелерінің тежегіштері).

Магния сульфат (25% е-і) – барий және оның тұздары.

Метадоксил 600 мг (10 мл) – этил алкоголі.

Метилен көгі (1% е-і) – анилин, калия перманганат, көгерткіш қышқылы.

Налоксон (0,5% е-і) – морфин тобының алкалоидтары (морфин, кодеин ж.т.б.) және басқа опиоидты рецепторлар агонистері (промедол ж.т.б.).

Натрия гидрокарбонат (4% е-і) – қышқылдар.

Натрия нитрит (1% е-і) – көгерткіш қышқылы.

Натрия тиосульфат (30% е-і) – анилин, бензол, йод, мыс тұздары, сынап тұздары, көгерткіш қышқылы, сулема, фенолдар, сынап.

Натрия хлорид (2% е-і) – нитрат күмісі.

Нивалил (0,25% е-і) – холино тежегіштер (атропин ж.т.б.).

Протамин сульфат (1% е-і) – гепарин.

Жыланға қарсы сары су – жылан уы.

Холинэстераза реактиваторлары (дипироксим, 1 мл 15% е-ді; диэтиксим, 5 мл 10% е-ді) – ФОҚ.

Серотонин адипинат (1–2 мл 1% е-ді) – барбитураттар, фенотиазиндер.

Этил спирті (құнарлығы 30% ішке, 5% – к/т) – метил спирті, этиленгликоль.

СаNа2-ЭДТА (0,5% е-ді) – қорғасын, мыс, мырыш тұзыдары.

Димеркапрол (унитиол) (5% е-і) – мыс және оның тұздары, мышьяк қосылыстары, сулема, фенолдар, хром және құнарландырылған күкірт қышқылының қоспасы (хромпик).

Флумазенил (анексат 0,2 мг к/т 1 мг жалпы мөлшерге дейін) – бензодиазепин рецепторларының агонистері.

Симптоматикалық терапия

Тыныс алу жетіспеушілігі көбінесе естен танған науқастарда дамиды. Жоғарғы тыныс алу жолдарының обструкциясы кезінде шұғыл көмек көрсету қажет. Егер құсұқ массасымен аспирация болса, онда стационарлық жағдайда трахеобронхоскопиялық тазартулар қажет. Көптеген УЗ тыныс алу орталығын тежейді. Бұндай науқастарға респираторлы көмек көрсетілген: ауыз бен ауыз тынысы, Амбу қапшығының көмегімен; ауыр жағдайларда жасанды өкпенің вентиляциясы (ЖӨВ) қажет. Вентиляция қалпында болған кезде оттегімен ингаляция жасау. Тыныс жолдарының өткізгіштігі бос болған кезде ғана тынысты белсендірушілерді тағайындау мүмкін. Кері жағдайда тынысты белсендірушілер кері көрсетілген!

Өкпенің улы ісінуі хлор, аммиак, күшті қышқылдардың, сонымен қатар фосген мен азот тотығының булары туғызатын жоғары тыныс жолдарының күйіктері кезінде болады. Өкпенің улы ісінуі кезінде к/т 30–60 мг преднизолонды 20 мл 40% глюкоза ерітіндісінде енгізеді (қажеттілік кезде қайталайды), 100–150 мл 30% несепнәр ерітіндісі немесе 80–100 мг фуросемид, оттегімен жылдамдығы 2-4 л/мин ингалияция жасайды.

Жүрек-қан тамырлар жетіспеушілігі – ауыр уланулардың жиі көріністері; ол УЗ орталық құрылымын тежеумен байланысты, АҚ реттейтін. Систолиялық АҚ (САҚ) 70 мм сын.бағ. төмен болғанда, бас миының құрылысында қайтымсыз өзгерістер немесе бүйректің тубулярлы некрозы болуы мүмкін. Зардап шегушіні бас жағын бірнеше төмендетіп, зембілде тасмалдау керек, оттегімен үнемі қамтамас ету және к/т енгізуді орнату (5% глюкоза, 0,9% NaCL). Бұл кезеңде науқасқа көмек ретінде вазопрессорлық заттарды тағайындау ұсынылмайды. Кокаинмен, фенциклидинмен, амфетаминмен ж.т.б. заттармен, яғни симптоматикалық белсенділікпен уланған кезде, АҚ жоғарлауы транзиторлы қасиетке ие. Көңіл қоятын жай экзотоксикалық шок, ол АҚ бірден төмендеуімен, терінің бозаруымен, тахикардиямен және тахипноэмен көрінеді. Бұл жағдайларда белсенді инфузионды терепия қажет: к/т тамшылатып плазманың орынын басушы ерітінділерді енгізеді (полиглюкин, реополиглюкин ж.т.б.) және глюкоза ерітіндісі (10–15%) гемодинамикалық көрсеткіштердің қалпына келгенінше (кейде 10 л/тәулігіне дейін). Бір мезгілде инфузионды терапиямен бірге к/т глюкокортикоидтарды енгізеді: гидрокортизон – 500 мг-ға дейін немесе преднизолон – 1000 мг/тәу. Метаболиялық ацидозбен күресу үшін к/т тамшылатып 300–400 мл 4% натрия гидрокарбонат ерітіндісін енгізеді.

Психоневрологиялық бұзылыстар орталық және шеткі жүйке жүйесінің әртүрлі құрылысына біріккен тікелей улы әсерлердің салдарынан дамиды (эндогенді токсикоз), сонымен қатар басқа мүшелер мен жүйелердің зақымдалуымен болатын, бірінші кезекте бауыр мен бүйректің (эндогенді токсикоз) зақымдалуына байланысты жанама болатын әсерлер. Жедел уланулар кезіндегі ауыр психоневрологиялық бұзылыстардың токсикогенді фазасына жедел интоксикационды психоз және улы кома жатады, ал соматогендіге – улы-гипоксиялық энцефалопатия (УГЭ). Егер улы команы емдеу үшін қатаң дифференцирленген зарарсыздандыру шаралары жүргізілу қажет болса, онда уланудың түріне байланыссыз психозды шеттетуде нейролептиктерді (хлорпромазин, галоперидол ж.т.б) енгізу арқылы қол жеткізеді.

Тырысу синдромы. Стрихнинмен, изониозидпен, жусанмен және басқа да тырысуды туғызатын агенттермен улануда тән. Тырысу жағдайларында және мидың улы ісінуі (СО, барбитураттармен, этиленгликолмен улану) кезінде гипертермия дамуы мүмкін (тез арада пневмония кезіндегі қызбамен дифференцирлеу керек). Бұндай жағдайларда б/е литилік қоспаны келесі құрамда енгізу керек: 1 мл 2,5% хлорпромазин ерітіндісі, 2 мл 2,5% прометазин ерітіндісі және 2 мл 50% метамизол ерітіндісі.

Жалғыз және уақыты бойынша ұзаққа созылмайтын тырысуларда арнайы ем әдістері қажет емес. Бірақта олардың қарқындылығы жоғарласа және олар жиілесе, онда диазепамды к/т баяу 10 мг мөлшерде енгізу ұсынылады. Диазепамды б/е енгізу ұсынылмайды.

Бүйректің зақымдалуы (улы нефропатия) нефротоксикалық улармен (антифриз, сулема, дихлорэтан, төрт хлорлы көмірсу ж.т.б.), гемолитиялық улармен (сірке эссенциясы, мыс купоросы) уланғанда, миоглобинуриямен жүретін терең трофикалық бұзылыстар (миоренальды синдром) кезінде болуы мүмкін, сонымен қатар басқа уланулардың тұсындағы ұзақ улы шоктар. Жедел бүйрек жетіспеушілігінің (ЖБЖ) даму мүмкіндіктерінің алдын алу шараларына аса көңіл бөлу керек және гемодиализ (ГД) жүргізу үшін науқасты шұғыл ауруханаға жатқызу қажет, ол ағзадан осы заттарды шығарады және ЖБЖ алдын алады.

Бауырдың зақымдалуыи (улы гепатопатия) «бауыр уларымен» жедел улану кезінде дамиды – дихлорэтанмен, төрт хлорлы көмірсумен, кейбір өсімдік уларымен (аталық қырыққұлақ, саңырауқұлақтар) және ДЗ (парацетамол). Клиникалық көріністері: ауыратын және үлкейген бауыр, сары ауру. Жедел бауыр жетіспеушілігі кезінде клиникалық суретте энцефалопатия белгілері көрінеді: қатты мазасыздану, ұйқымен ауысатын сандырақ, апатия, коматозды жағдайлар (гепатаргия). Геморрагиялық диатез көріністерінің болуы мүмкін: мұрыннан қан кету, конъюнктивтің және көздің ақ қабағының қан талауы, сонымен қатар тері мен шырышты қабаттарда болады. Бауырдың жедел улануымен зақымдалуы бүйрек қызметінің бұзылыстарымен бірігіп жүреді (бауыр-бүйрек жетіспеушілігі). Ем токсикологиялық стационарда жүргізіледі.