- •29.10. 2012 Г. Протокол № 3.
- •IV. Контрольные вопросы:
- •V. Ориентировочная карта для самоподготовки
- •Классификация нарушений ритма и проводимости сердца
- •Аритмии при нормальной или нарушенной функции кардиостимуляторов разного типа
- •Синусовая тахикардия
- •Синусовая брадикардия
- •Экстрасистолия
- •Отдельные разновидности экстрасистол
- •Фибрилляция и трепетание предсердий
- •Клиническая терминология и классификация фибрилляции и трепетания предсердий
- •Минимальный объем обследования пациентов с фп
- •Дополнительное клиническое обследование
- •Тактика ведения больных с пароксизмами фп
- •Антитромботическая терапия
- •Тактика ведения больных с пароксизмом фп во время подготовки к восстановлению синусового ритма
- •Электроимпульсная терапия
- •Подготовка к плановой электрической кардиоверсии
- •Поддерживающая антиаритмическая терапия
- •Контроль частоты сердечных сокращений при постоянной форме фп
Поддерживающая антиаритмическая терапия
Тактика выбора средств поддерживающей антиаритмической терапии у пациентов с повторными пароксизмами или персистирующей ФП определяется несколькими факторами: наличием и характером заболевания сердца, частотой и клиническим течением приступов, побочными эффектами и стоимостью препаратов. Цель лечения – уменьшить частоту, продолжительность и улучшить переносимость приступов, обеспечить возможность их самостоятельного прекращения в амбулаторных условиях.
Оценка ожидаемой эффективности и переносимости терапии разрешает в каждом конкретном случае избирать антиаритмическое средство, оптимальное для начала лечения. Из-за отсутствия ишемии и тяжелых структурных поражений миокарда назначают, прежде всего, такие ААП ІС или 1А классов, как пропафенон или дизопирамид. У пациентов с ИБС без дисфункции левого желудочка препаратами первого выбора являются соталол или амиодарон, а не препараты 1-го класса, которые чаще вызывают аритмогенные эффекты. При наличии сердечной недостаточности наиболее безопасным и эффективным является амиодарон.
Антиаритмические средства для поддержания синусового ритма у пациентов с ФП
Препарат |
Суточная доза |
Потенциальные побочные эффекты |
Амиодарон |
100-400 мг |
Фотосенсибилизация, токсикоз легких, полинейропатия, расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта, брадикардия, пируэт-тахикардия (редко), токсикоз печени, дисфункция щитовидной железы |
Пропафенон |
450-900 мг |
Желудочковая тахикардия, застойная сердечная недостаточность, улучшение проводимости через aV-узел (переход ФП в ТП) |
Соталол |
240-320 мг |
Пируэт-тахикардия, застойная сердечная недостаточность, брадикардия, обострение хронических неспецифичных легочных заболеваний |
Дизопирамид |
400-750 мг |
Пируэт-тахикардия, сердечная недостаточность, глаукома, задержка мочи, сухость вв рту |
Этацин |
75-250 мг |
Желудочковая тахикардия, головная боль, головокружение, диплопия |
Хинидин |
600-1500 мг |
Пируэт-тахикардия, застойная сердечная недостаточность, улучшение проводимости через aV-узел с переходом ФП в ТП |
Контроль частоты сердечных сокращений при постоянной форме фп
Большинство больных с постоянной формой ФП нуждаются в снижении частоты желудочковых сокращений (ЧЖС). Это обусловлено несколькими причинами. Во-первых, высокая ЧЖС может значительно ухудшать гемодинамику у пациентов с сердечной недостаточностью. Во-вторых, продолжительная тахикардия способна приводить к формированию сердечной недостаточности из-за возникновения „тахикардиомиопатии” – обратимой дилатации полостей сердца. Наконец, при ФП частые, неритмичные сердечные сокращения обычно сопровождаются неприятными ощущениями, которые существенным образом ухудшают качество жизни пациентов.
Оптимальной является ЧЖС 60-80 уд/мин.; тем не менее на практике у многих пациентов уменьшение ЧЖС в покое ниже 80 в минуту оказывается нецелесообразным и даже сопровождается ухудшением гемодинамики. ЧЖС у больных с ФП рассматривается как контролируемая, когда в покое не превышает 80-90, а во время субмаксимальной нагрузки – 120 уд/мин. Среди медикаментов для уменьшения ЧЖС применяют сердечные гликозиды, β-адреноблокаторы и недигидропиридиновые антагонисты кальция.
Основные препараты, применяемые для снижения ЧЖС в случае постоянной ФП
Препарат |
Суточная доза |
Побочные эффекты |
Дигоксин |
0,125-0,375 мг |
Интоксикация, aV-блокада, брадикардия |
Метопролол |
25-200 мг |
aV-блокада, брадикардия, гипотензия, бронхообструкция, усиление сердечной недостаточности |
Атенолол |
25-200 мг |
Те же |
Дилтиазем |
120-360 мг |
aV-блокада, брадикардия, гипотензия, усиление сердечной недостаточности |
Верапамил |
120-360 мг |
Те же, а также взаимодействие с дигоксином |
Соталол* |
160-240 мг |
aV-блокада, брадикардия, гипотензия, усиление сердечной недостаточности, аритмогенные эффекты |
Амиодарон* |
Насыщение (600-1200 мг /сут., далее – поддерживающая доза 200 мг |
Легочная токсичность, нарушения функции щитовидной железы, редко – аритмогенные эффекты, взаимодействие с другими лечебными средствами |
* Примечание: препараты резерва
Клинические аспекты выбора оптимального препарата для коррекции ЧЖС
при постоянной форме ФП
Группы препаратов |
В особенности показанные |
Нежелательные или противопоказанные |
Сердечные гликозиды |
Сердечная недостаточность (в комбинации с β-адреноблокаторами) |
Гипертрофическая кардиомиопатия, синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта |
Β-блокаторы |
ИБС, артериальная гипертензия, сердечная недостаточность (в комбинации с сердечными глико-зидами) |
Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта |
Недигидропириди-новые антагони-сты кальция |
Артериальная гипертензия, ИБС |
Сердечная недостаточность, синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта |
Соталол |
Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта |
В других ситуациях – препарат резерва |
Амиодарон |
Синдром Вольфа-Паркинсона- Уайта |
В других ситуациях – препарат резерва |
Лечения ТП предусматривает:
1. Восстановление синусового ритма путем применения ААП, электроимпульсной терапии, кардиостимуляции. Используют ибутилид (эффективность 60%). В условиях выраженных гемодинамических нарушений преимущество предоставляют чрезпищеводные электрокардиостимуляции или электроимпульсная терапия.
2. Профилактический прием ААП для предотвращение рецидивов ТП.
У больных без тяжелой структурной патологии миокарда используют препараты ІС класса (флекоинид, пропафенон), а также этацизин. Доказана эффективность препаратов ІІІ класса: амиодарона и соталола. Принципы антикоагулянтной терапии те же, что и в случае ФП.
3. Катетерную радиочастотную абляцию для радикального устранения анатомического субстрата ТП.
Эффективность ее достигает 95%, количество рецидивов – 10%.
Противоаритмические препараты
Название препарата |
Основные преимущества |
Основные недостатки |
Рекомендованные разовые и суточные дозы препарата |
||||
І КЛАСС (угнетают быстрые натриевые каналы, уменьшая скорость деполяризации потенциала действия клеток миокарда) |
|||||||
ІА подкласс (увеличивает продолжительность потенциала действия) |
|||||||
Хинидин |
Влияет на наджелу-дочковые и желудоч-ковые нарушения ритма. Даже при продолжительном приеме отрицатель-ный инотропний эф-фект очень незначи-телен |
Может вызвать пируэт-ную желудочковую тахикардию. Вызывает диспептичные рас-стройства, аллергиче-ские реакции |
Для выявления идиосинк-разии назначается первая доза 0,1 г. Разовая доза – 0,2 г. Максимальная суточная – 2 г. Когда доза превосходит 1,2 г, значительно увеличи-вается количество побоч-ных эффектов |
||||
Новокаина-мид |
Влияет на наджелу-дочковые и желудоч-ковые нарушения ритма. Удобен для в/м и в/в введения |
Снижает артериальное давление при в/в введении. В случае продолжительного использования вызы-вает появление анти-нуклеарних антител и развитие синдрома вол-чанки. Проявляет отри-цательный инотропный эффект. Вызывает дис-пептичные расстройст-ва
|
Разовая доза в/м и в/в 0,5-1 г. Перорально 0,25-0,5 г. Средняя суточная доза – 1-2 г. Максимально суточная – 4 г (может использоваться лишь в крайних случаях под контролем АД и ЭКГ) |
||||
ІВ подкласс (уменьшает продолжительность потенциала действия) |
|||||||
Лидокаин |
Не влияет на частоту сердечного ритма, синоатриальную про-водимость. В тера-певтических дозах не вызывает отрицате-льного инотропного действия. Проявляет высокую противо-фибрилляторную активность |
Малоактивен при над-желудочковых наруше-ниях ритма. Проявляет токсичное влияние на ЦНС, ЖКТ. Действие препарата кратковре-менно. Может исполь-зоваться лишь для в/м и в/в введения |
Разовая доза для в/в введения – 80-120 мг. Максимальная разовая – 200 мг |
||||
ІС подкласс (не влияет на продолжительность потенциала действия, но замедляет скорость деполяризации и, соответственно, проводимость) |
|||||||
Пропафенон (ритмонорм) |
Слабый β-адренобло-катор. Влияет на наджелудочные и желудочные наруше-ния ритма |
Имеет много активных метаболитов. Вызывает брадикардию, наруше-ния проводимости, дис-пептические расстрой-ства |
Доза для в/в введения 35-70 мг. Разовая перораль-ная доза 150-300 мг, суточная – 300-600 мг |
||||
Этацизин |
Один из наиболее активных препаратов для лечения желу-дочковых экстрасис-толий |
Во время в/в введения способен спровоциро-вать пароксизмальную желудочковую тахи-кардию и фибрилля-цию желудочков, нару-шение проводимости сердца |
Разовая доза – 50 мг, суточная – до 200 мг |
||||
ІІ класс (вызывает блокаду β-адренергических рецепторов) |
|||||||
Пропранолол (анаприлин, обзидан) |
Увеличивает продолжительность жизни после перенесенного инфаркта миокарда. Используется для лечения синусовой тахикардии, контроля частоты ритма при постоянной форме мерцательной тахиаритмии |
Способен вызвать бронхообструкцию, проявляет отрица-тельное инотропное действие, ухудшает липидный спектр крови |
Разовая доза – 20-80 мг. При-нимается 3-4 раза в сутки. |
||||
Сектраль |
Селективный β-адреноблокатор с собственной симпатомимети-ческой активностью (ВСА), мало влияет на частоту ритма в покое. Не ухудшает липидный спектр крови
|
В больших дозах теряет селектив-ность действия |
Разовая доза – 200-400 мг, суточная – 400-800 мг |
||||
ІІІ класс (удлинение продолжительности потенциала действия) |
|||||||
Соталол (гилукор) |
Мало побочных эф-фектов. Более безо-пасные, чем препара-ты І класса, при желудочковых арит-миях угрожают жизни |
Может вызвать бради-кардию, гипотензию, пароксизмальную желдочковую тахи-кардию, нарушение проводимости сердца. Проявляет негативное инотропное действие. |
Разовая доза – 80-160 мг, суточная – 320 мг |
||||
Амиодарон (кордарон, амиокордин, аритмил) |
Безопасен при разо-вом введении. Влияет на наджелу-дочковые и желудоч-ковые нарушения ритма. Имеются рекомендации отно-сительно использо-вания при хрониче-ской сердечной недостаточности |
При продолжительном введении влияет на функцию щитовидной железы, вызывает пора-жение глаз, легких и прочие побочные эффекты |
Разовое в/в – 1500 мг. Разовое перорально – 200 мг, суточная доза – 600-800 мг на протяжении 10 дней. Поддерживаемая доза – 200-400 мг 5 дней в неделю |
||||
IV класс (блокада медленных кальциевых каналов) |
|||||||
Верапамил (изоптин, лекоптин, финоптин) |
Высокий противоаритмиче-ский эффект при реципрок-ных aV-узелковых пароксиз-мальных тахикардиях. Испо-льзуется для контроля часто-ты ритма при постоянной форме мерцательной тахи-аритмии |
Угнетает синусовый и aV-узлы. Проявляет отрицательный ино-тропный эффект |
Для в/в введения дозы – 5-10 мг. Перорально – 40-80 мг 3-4 раза в сутки |
||||
Ситуационная задача № 1
Больная 25 лет на протяжении последних 3 лет лечится по поводу ревматического порока сердца. После значительной физической нагрузке начала ощущать перебои в работе сердца.
Границы сердца в норме. I тон ослаблен, систолический шум на верхушке и в точке Боткина, акцент Р II, единичные сильные преждевременные сердечные циклы. На ЭКГ: в преждевременном комплексе зубец Р отсутствует, форма желудочкового комплекса не изменен. Ваш диагноз?
Ответ:
- ревматизм. Митральная недостаточность II ст. Миокардитический кардиосклероз. Атриовентрикулярная экстрасистолия. ХСН 1 ст.
Ситуационная задача № 2
На ЭКГ у больного 53 лет с приступами стенокардии напряжения появилась аритмия: расстояние после очередного нормального комплекса укорочено, а перед следующим нормальным комплексом удлинено. Зубец Р отсутствует, желудочковый комплекс QRS 0,13 секунды, дискордантный.
Назовите формулу аритмии.
Ответ: желудочковая экстрасистолия.
Ситуационная задача № 3
Больная 28 лет в течении года жалуется на сердцебиение, перебои в работе сердца, одышку, потливость, раздражительность, плаксивость. Выраженный экзофтальм увеличение щитовидной железы, тахикардия до 108 уд./мин., сердечная деятельность аритмичная, дефицит пульса - 12 уд./мин.
Ваш диагноз?
Ответ: тиреотоксикоз. Мерцательная аритмия.
Методическую разработку составила доцент Павловская Е.Н.