Острая дыхательная недостаточность у детей

Под острой дыхательной недостаточностью (ОДН) понимают патологическое состояние, при котором внешнее дыхание не обеспечивает нормального газового состава крови или поддерживает его ценой чрезмерных энергетических затрат.

Клиническая картина

ОДН складывается из симптомов основного заболевания, семиотики изменений функции аппарата внешнего дыхания, а также признаков гипоксемии и гиперкапнии.

Симптомы нарушения функции внешнего дыхания - одышка и удлинение вдоха или выдоха с изменением соотношения между ними, западение на вдохе уступчивых мест грудной клетки.

Клинические признаки гиперкапнии и гипоксемии - ранние (тахикардия, артериальная гипертензия, бледность кожи), поздние (цианоз, беспокойство или заторможенность ребенка, затем кома, судороги, артериальная гипотензия, брадикардия).

Критерии диагностики !!!!!

Выделяют четыре степени ОДН (таблица).

Таблица

Клиническая классификация ОДН (Мазурин А.В., Воронцов

 

Степень тяжести	Клинические проявления
I	Клинические проявления ОДН в покое отсутствуют. Одышка (частота дыхания +10- 20%) при обычной физической нагрузке, беспокойстве ребенка. SpО2 - нормальное или снижено до 90%. РаО2-80-90 мм рт. ст.
II	Умеренная одышка (частота дыхания +20-50%) в покое. Тахикардия. Бледность кожи. Периоральный цианоз. Тенденция к артериальной гипертензии и ацидозу. На фоне оксигенотерапии состояние больного улучшается. Адинамия, заторможенность, чередующиеся с периодами возбуждения ребенка. SpО2-70-90%. РаО2- 70-80 мм рт. ст. РаСО2-50-60 мм рт.ст.
III	Выраженная одышка в покое (частота дыхания +50-100%). Центральный цианоз. Липкий пот. Тенденция к артериальной гипотензии. Дети заторможены, вялы, возможен тремор конечностей, угнетение рефлексов, мышечная гипотония. Респираторный ацидоз (рН<7,3). Sp02- < 70%. Ра02 - ниже 70 мм рт. ст. РаС02- 70-80 мм рт.ст.
IV	Гипоксическая кома. Сознание угнетено. Дыхательная аритмия. Патологические типы дыхания. Центральный цианоз. Набухание вен шеи. Артериальная гипотензия. Оксигенотерапия не эффективна. Респираторный ацидоз (рН<7,15). Ра02- ниже 50 мм рт. ст. РаС02- более 100 мм рт.ст.

Неотложная помощь:

1. восстановление и поддержание функции внешнего дыхания;

2. лечение нозологической формы, вызвавшей ОДН.

 

Непосредственные меры воздействия на систему вентиляции:

1. восстановление и поддержание свободной проходимости дыхательных путей. Аспирация содержимого из дыхательных путей. Нормализация дренирования мокроты, восстановление продуктивного кашля (использование муколитических средств). Наиболее простой способ восстановления свободной проходимости дыхательных путей - максимальное разгибание головы ребенка в атлантоокципитальном сочленении с одновременным выдвижением вперед нижней челюсти. В результате натяжения тканей между гортанью и нижней челюстью корень языка отходит от задней стенки глотки. Для облегчения разгибания головы под плечи ребенка подкладывают валик.

2. респираторная поддержка различными методами - оксигенотерапия, спонтанное дыхание с постоянным положительным давлением на выдохе (СДППД), искусственная вентиляция легких (ИВЛ).

Оксигенотерапия - назначение кислорода в концентрациях больших, чем в окружающем воздухе (Fi0₂ = 0,21). Показания к оксигенотерапии: артериальная гипоксемия - насыщение артериальной крови кислородом (Sa02 - Sp0₂) < 90%, Ра0₂<90 мм рт.ст при дыхании воздухом. Применяют следующие способы подачи кислорода в дыхательные пути - носовые канюли, маска, кислородная палатка, назальный катетер, назофарингеальный катетер, инкубатор (таблица 3.2).

Примечание:  Sp0₂ - чрескожное измерение насыщения артериальной крови кислородом при помощи пулъсоксиметрии; Ра0₂ — парциальное давление кислорода в крови; РаС0₂ - парциальное давление углекислого газа в крови.

Прямая легочная токсичность кислорода возникает при значениях Fi02 больше чем 0,6-0,7. Если определить Fi0₂ невозможно, концентрация кислорода должна быть минимальной для устранения явлений гипоксии (цианоза).

Способы ИВЛ - дыхание "рот в рот", с помощью дыхательного мешка или наркозного аппарата или автоматическими респираторами. Выбор того или иного способа ИВЛ зависит от многих обстоятельств: наличия соответствующей аппаратуры, продолжительности вентиляции, клинической ситуации, подготовленности медицинского персонала. Показания для проведения ИВЛ следующие: резко увеличенная работа дыхания с активным участием вспомогательной мускулатуры, выраженные втяжения уступчивых мест грудной клетки и эпигастральной области или дыхание типа "качелей", повторяющиеся приступы апноэ, сопровождающиеся усилением цианоза, тахикардии или брадикардией, судорожный синдром с вовлечением дыхательной мускулатуры, шок или тяжелая артериальная гипотония, Ра0₂ <50 мм рт. ст. или Sa0₂ < 90% на фоне оксигенации 80-100% кислородом, РаС0₂ > 60 мм рт. ст., рН < 7,20.

Таблица 3.2

Особенности разных систем для оксигенотерапии

Система доставки кислорода	Поток С>2 Fi02	Особенности метода	Возможные осложнения
Носовые канюли	F=0,25-2 л/мин FiC2=0,25-0,5	Метод выбора для длительной терапии стабильным больным Применение затруднено при отеке и гиперпродукции слизи	При большом потоке 02возможно вздутие живота Сухость, воспаление слизистой
Маска	F=l-6 л/мин Fi02=0,35-0,55	Не позволяет поддерживать точную концентрацию 02 Не все больные могут быть толерантны к маске Нет масок, которые подходят всем пациентам Трудности с кормлением	Аспирация желудочного содержимого Раздражение кожи При неадекватном потоке 02 может повыситься РаС02
Палатка	F=6-12 л/мин Fi02 = 0,3-0,5	Концентрация кислорода внутри палатки может варьировать При кормлении могут потребоваться назальные канюли	Возможен перегрев ребенка При малых потоках накопление С02в палатке Кандидозное поражение кожи
Назальный катетер	F-0,25-1,0 л/мин Fi02= 0,24-0,35	Длительная терапия стабильным больным Противопоказание - проблемы с коагуляцией, обструкция носовых ходов	Носовое кровотечение
Назофарин­геальный катетер	F=0,25-1,0 л/мин Fi02 = 0,3-0,6	Противопоказание - проблемы с коагуляцией, обструкции носовых ходов	Травма носа, глотки Повышение секреции слизи Возможна рвота
Инкубатор	Fi02 задается настройками инкубатора	Новорожденные с нестабильной температурой

 

Обязательным условием эффективной неотложной помощи ОДН является лечение нозологической формы, вызвавшей ОДН.

Неотложная помощь при ОДН у ребенка с пневмонией заключается в восстановлении и поддержании свободной проходимости дыхательных путей, проведении респираторной поддержки в соответствии с вышеизложенными принципами. Кроме этого назначаются антибактериальные препараты, при наличии недостаточности кровообращения - сердечные гликозиды.

Неотложная помощь при тяжелом приступе бронхиальной астмы, который характеризуется увеличением число дыханий более чем на 50%, выраженным втяжением уступчивых мест грудной клетки, участием в акте дыхания межреберных мышц, глубоких мышц шеи, цианозом носогубного треугольника, возбуждением, затруднением разговорной речи, ослаблением дыхания в легких, уменьшением количества сухих хрипов, заключается в назначении оксигенотерапии, бронхоспазмолитиков, глюкокортикостероидов.

Оксигенотерапия проводится через маску или кислородную палатку (применение носовых катетеров может вызвать раздражение и усилить приступ удушья).

Ингаляции бронхолитических препаратов через небулайзер: бета-2-агонисты (вентолин), холинолитики (атровент), комбинированные препарты (беродуал). Дозы вентолина (небулы 2,5 мл содержат 2,5 мг сальбутамола)- до 5 лет 0,1 мл/кг массы тела, старше 5 лет - 2,5 мл на одну ингаляцию. Расчет на килограмм массы тела: 1-я доза - 0,1-0,15 мг/кг (не более 5 мг), 2 и 3-я (каждые 20 мин.) - 0,5-1,0 от первой дозы. Атровент (0,025%) - грудной возраст - 10 капель, старше 1 года - 20 капель на ингаляцию.Беродуал - детям до 6 лет -10 капель, старше 6 лет - 10-20 капель на ингаляцию. Ингаляции бронхолитиков при необходимости повторяют трижды в течение первого часа терапии, а затем - через каждые 4-6 часов.

Используются ингаляционные глюкортикостероиды 1-2 раза в сутки (пульмикорт, фликсотид 0,25-0,5мг/сут. до 1 мг/сут.). При отсутствии эффекта системные глюкокортикостероиды (преднизолон внутримышечно 2 мг/кг).

Необходимость проведения инфузионной терапии (20-50 мл/кг массы тела) детям с тяжелым обострением бронхиальной астмы обусловливается наличием у них выраженной, иногда тотальной обструкцией бронхов, связанной с бронхоспазмом и закрытием просвета бронхов густым вязким секретом, затрудняющим проникновение бронхоспазмолитиков в нижние дыхательные пути.

Неотложная помощь при остром стенозирующем ларинготрахеите определяется степенью стеноза гортани

Клинические проявления стеноза гортани в зависимости от его степени тяжести

Степень	Клинические проявления
I	Грубый, «лающий» кашель, осиплость голоса. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Шумное дыхание на вдохе, ОДН только при беспокойстве ребенка.
II	Дыхание шумное, слышное на расстоянии, умеренное втяжение податливых мест грудной клетки на вдохе даже во время сна. Часто возникают приступы затрудненного дыхания, умеренно выраженная инспираторная одышка наблюдается в покое. Sa02 не снижается менее 90%. Метаболический ацидоз, умеренная гипокапния.
III	Дыхание постоянно затрудненное, одышка смешанная, податливые места грудной клетки и грудина заметно втягиваются в момент вдоха. Появляется апноэ. Постоянное беспокойство, бледность с акроцианозом, потливость, тахикардия. Выраженная ОДН. Sa02 < 90%. Нарастает метаболический ацидоз, гипокапния начинает сменяться гиперкапинией.
IV	Адинамия, отсутствие сознания, разлитой цианоз, снижение температуры тела, поверхностное дыхание или апноэ, расширение зрачков (гипоксическая кома).

 

Лечение детей со стенозом гортани направлено на удаление слизи из дыхательных путей, уменьшение отека в анатомически узких местах, уменьшение мышечного спазма. Алгоритм терапии:

1. увлажненный и согретый до 30-35° кислород в концентрации 30-40 % через маску или в палатке. При I степени стеноза достаточна аэротерапия;

2. обеспечить эмоциональный комфорт, седативная терапия - экстракт валерианы или диазепам в дозе 0,2 мг/кг;

3. глюкокортикостероиды при II-III степени стеноза гортани в дозе 2-10 мг/кг внутримышечно, внутривенно или ректально (ректодельт), фликсотид (пульмикорт) через небулайзер;

4. поддержание водного баланса с помощью инфузионной терапии;

5. бронхолитики - при явлениях спазма мышц бронхов: сальбутамол (вентолин) через спейсер или небулайзер;

6. антигистаминные препараты в возрастных дозах;

7. интубация трахеи при снижении Ра0₂ ниже 60 мм рт. ст., увеличении РаС0₂ более 60 мм рт.ст.

Контрольные вопросы

1. Выделите основные признаки пневмонии у детей.

2. Составьте план обследования больного и оцените данные лабораторных и инструментальных исследований.

3. Проведите дифференциальную диагностику атипичных пневмоний.

4. Проведите дифференциальную диагностику вирусных пневмоний.

5. Клинико-диагностические критерии диагноза пневмонии.

6. Этиология пневмоний у детей.

7. Каковы основные патогенетические механизмы развития пневмонии.

8. Определите тактику ведения больного при пневмонии.