Лекция: Дифференциальная диагностика синдрома одышки. Пневмонии у детей. Осложнения пневмоний. Неотложная помощь при острой дыхательной недостаточности

Актуальность темы

Инфекционно-воспалительные заболевания респираторного тракта составляют наибольший удельный вес в структуре детской инфекционной заболеваемости. Одной из частых и тяжело протекающих форм поражения органов дыхания является пневмония. В последние годы наблюдается рост числа заболевших пневмонией, особенно среди детей, проживающий в крупных городах, т.к. организм ребенка подвергается все возрастающей нагрузке различными ксенобиотиками, аллергенами, микрофлорой и другими агрессивными факторами неблагоприятной экологической среды мегаполиса и промышленных предприятий. Несмотря на очевидные успехи в разработке новых антибактериальных, противовирусных, противогрибковых препаратов, проблема успешного лечения пневмонии остается окончательно не решенной и до настоящего времени является одной из актуальных в практической педиатрии. Естественно, что для успешного лечения заболевания чрезвычайно важно его своевременно диагностировать и адекватно определять выбор стартового антибиотика.

Истинная распространенность острой пневмонии среди детского населения Украины не установлена. В соответствии с экспертной оценкой полагают, что показатель заболеваемости острой пневмонией колеблется, составляя от 4 до 20 случаев на 1000 детей в возрасте от 1 месяца до 15 лет. Среди всех госпитализированных по поводу острой пневмонии, новорожденные составляют менее 1%, дети в возрасте от 1 года до 12 месяцев – 29%, от 1 года до 5 лет – 50% и старше 5 лет – каждый пятый – 20%. Вместе с тем, встречающиеся на сегодня по различным причинам диагностические ошибки при констатации пневмоний достигают 20% случаев, а пневмония в качестве основного диагноза в первые 3 дня болезни устанавливается только у 35% заболевших.

За прошедшее пятилетие существенно углубились знания в вопросах эпидемиологии респираторных инфекций, появились новые методы диагностики, получены многочисленные данные о повышении резистентности к антибиотикам основных пневмотропных патогенов, переосмыслены роль и место традиционных методов обследования пациентов с внебольничной пневмонией.

Классификация острой пневмонии у детей

Пневмония (воспаление легких) – острое очаговое инфекционно-воспалительное заболевание различной этиологии с преимущественным вовлечением в патологический процесс респираторных отделов и наличием внутриальвеолярной воспалительной экссудации.

В настоящее время в практическом здравоохранении педиатрам рекомендуется использовать классификацию, которая при формировании диагноза, предусматривает указание происхождения пневмонии, клинико-рентгенологической формы, локализации процесса, тяжести, наличия осложнений, характера течения.

По происхождению, которое определяется условиями инфицирования легочной паренхимы, острые пневмонии могут быть внебольничными (амбулаторные, домашние) и нозокомиальными (госпитальные, внутрибольничные). Внебольничную пневмонию констатируют в случаях когда заболевание возникает у ребенка в обычных домашних условиях, в детских коллективах и т.д.

Классификация острой пневмонии у детей (В.К.Таточенко, 2001, В.Г.Майданник, 2002)

Происхождение:

Внебольничная (амбулаторная)

Нозокомиальная (госпитальная)

Вентиляционная:

-   ранняя

-   поздняя

При иммунодефиците

Внутриутробная (врожденная)

Постнатальная (приобретенная)

Клинико-рентгенологическая форма:

Очаговая бронхопневмония

Сегментарная пневмония

Крупозная пневмония

Интерстициальная пневмония

Локализация:

Односторонняя

Двусторонняя

Диффузная:

-   легкое

-   доля

-   сегмент

Тяжесть:

Неосложненная

Осложненная

Течение:

Острое (до 6 недель)

Затяжное (от 6 недель до 8 месяцев)

Под нозокомиальными понимают пневмонии, которые развиваются после 48 часов пребывания ребенка в стационаре (при отсутствии проявлений какой-либо инфекции на момент поступления больного в стационар) или в течение 48 часов после выписки из него. Вариантом нозокомиальной пневмонии может быть вентилятор-ассоциированная (вентиляционная) пневмония, которая развивается в случаях выполнения больным ИВЛ («ранняя» – в первые четверо суток после ИВЛ и «поздние» - после этого срока).

Кроме того, различают внутриутробную пневмонию, проявляющуюся в первые 72 часа жизни новорожденного и постнатальную (после этого срока).

Клинико-рентгенологические формы пневмоний

Характеризуя клинико-рентгенологические формы, следует отметить, что очаговая пневмония представляет самую распространенную форму пневмоний. При этом тяжесть состояния определяется размерами пораженного участка легкого. У детей дошкольного и школьного возраста клиника подобной пневмони складывается из респираторных жалоб, симптомов интоксикации, дыхательной недостаточности и локальных физикальных изменений. Начало разнообразное, в т.ч. и внезапное. Течение обычно доброкачественное, антибиотикозависимое. Клиническое и рентгенологическое выздоровление наступает через 2-3 недели. Среди особенностей очаговой пневмонии у детей раннего возраста следует отметить более выраженную дыхательную недостаточность, интоксикацию, позднее появление типичных локальных физикальных изменений, нередко двусторонний характер процесса.

Сегментарная пневмония – вовлечение в воспалительный процесс тканей сегмента, который зачастую находится в состоянии ателектаза. Течение в большинстве случаев доброкачественное.

Нередко наблюдаются осложнения в виде плеврита, ателектаза, абсцессов.

Крупозная пневмония – как правило пневмококковой этиологии. Диагностируют крупозную пневмонию в случаях обнаружении гомогенной лобарной инфильтрации на рентгенограмме. Обычно очаг охватывает несколько сегментов. Более или менее типичное развитие крупозной пневмонии наблюдается у детей дошкольного и школьного возраста, крайне редко – в первые годы жизни.

Для такой пневмонии характерно внезапное повышение температуры тела до 39-40°С, резкое ухудшение состояния, бред, рвота, мучительный кашель с отхождением «ржавой» мокроты, боли в грудной клетке и на вдохе в боку, т.к. часто вовлекается в процесс плевра в виде плеврита, цианоз, отечность лица, метеоризм, диарея.

В случаях раннего назначения «защищенных» аминопенициллинов, полная, развернутая клиническая симптоматика крупозной пневмонии развивается редко, наступает выздоровление.

Интерстициальная пневмония – на сегодня уже не редкая форма пневмонии. Различают острый и подострый типы течения интерстициальной пневмонии. Острый наблюдается у детей раннего и дошкольного возраста. Начало может быть внезапным, симптомы нейротоксикоза и дыхательной недостаточности сочетаются с мучительным кашлем. Встречаются интерстициальные пневмонии в виде геморрагической пневмонии при гриппе, сепсисе, пневмоцистном воспалении легких. Подострая интерстициальная пневмония встречается у детей школьного возраста. При этом у больных после ОРВИ сохраняется вялость, утомляемость, определяются скудные физикальные данные. У детей с иммунодефицитными состояниями дыхательная недостаточность и диффузная интерстициальная инфильтрация выражены более отчетливо. Характерными являются специфические рентгенологические признаки (сетчатый легочной рисунок с ячеистостью, мелкая пятнистость, тяжистые, четко очерченные тени).

Тяжесть острой пневмонии определяется наличием и степенью выраженности у больного симптомов легочно-сердечной недостаточности и токсикоза, признаков, свидетельствующих о легочных (гнойных и негнойных) и внелегочных (инфекционно-токсический шок, ДВС-синдром, менингит, пиелонефрит, отит и др.) осложнениях.

Продолжая обсуждать вопросы современной классификации острой пневмонии, следует заметить, что для практикующего педиатра, важно различать также «типичные» и «атипичные» пневмонии. Последние, под термином «первичные атипичные пневмонии» вошли в практику в 40-е годы ХХ столетия и использовались для характеристики пневмоний, плохо поддающихся лечению пенициллинами и другими β–лактамами. На сегодня к атипичным пневмониям относят: микоплазменные, хламидийные, легионеллезные и др. Этим пневмониям посвящен отдельный раздел настоящих рекомендаций.

Кроме того, с практической точки зрения, для более полного представления о характере пневмонического процесса целесообразно оценивать степень дыхательной недостаточности (см. раздел дыхательная недостаточность).

Атипичные пневмонии

Атипичные пневмонии – гетерогенная группа пневмоний, отличающихся этиологией, особенностями патогенеза, своеобразием патоморфологии, клинических и рентгенологических проявлений. Согласно современным воззрениям термин атипичная пневмония отождествляется с межуточной (интерстициальной) пневмонией, которая характеризуется первичным развитием острого воспаления в интерстиции респираторных отделов легкого с возможным вторичным образованием экссудата в просвете альвеол и бронхиол.

Термин «атипичная пневмония» предложил H.Reimann в 1938 году для описания пневмонии у 8 пациентов со своеобразными (не типичным для пневмококковой пневмонии циклическим течением) клиническими проявлениями, обусловленную неустановленным возбудителем, который вызывал холодовую гемагглютинацию крови пациентов (пневмония т. н. “холодовой агглютинации”). В 1937 году J. Scadding описал 4 случая необычного течения инфекции дыхательных путей, использовав термин «диссеминированная фокальная пневмония». Глубоко занимаясь проблемой подобных пневмоний, Итон в 1965 году идентифицировал возбудитель, которым оказался Mycoplasma pneumoniae. Позднее были выявлены и идентифицированы другие возбудители атипичных пневмоний: в 1977 году – Legionella pneumophila, в 1989 году – Chlamydia pneumonia (Chlamydophila), в 1993 году – Hantaviruses и т.д.

Жизнеспособность термина «атипичная пневмония» связана с широким распространением данных инфекций, хотя само название является не совсем удачным, т.к. «атипичность» пневмонии при перечисленных заболеваниях является относительной. С практической точки зрения важно различать «типичные» пневмонии с четкими, гомогенного вида очагом или инфильтратом на рентгенограмме органов грудной клетки и «атипичные» – с негомогенными, т.е. не имеющими четких границ изменениями.

Согласно материалам представленной ранее диаграммы, атипичные пневмонии составляют от 15 до 28% всех случаев внебольничных пневмоний в детском возрасте. В тоже время частота и удельная значимость возбудителей атипичных внебольничных пневмоний у детей в зависимости от возраста представлена диаграмме.

Материалы таблицы свидетельствуют о возрастании роли атипичных возбудителей в генезе внебольничных пневмоний в большей степени за счет микоплазмы у детей в возрасте от 6 до 15 лет. Кроме того, следует учитывать, что каждые 3-5 лет имеют место естественные подъемы («пики») роста микоплазменной инфекции.

1. Микоплазменная пневмония вызывается Mycoplasma pneumonia. Составляет около 10% всех случаев всех регистрируемых пневмоний в детском возрасте. Среди атипичных пневмоний её удельный вес равняется 48 – 68%. Практически не встречается среди госпитальных пневмоний. Заболевают в основном дети школьного возраста и подростки в период вспышек микоплазменной инфекции (осенне-зимний период), нередко в ассоциации с респираторными вирусами. Инкубационный период 8 – 35 дней, в среднем 15 – 20 дней.

Начальный период клинически может быть не выражен. Дебюту пневмонии свойственно острое либо постепенное начало. Интоксикационный синдром выражен умеренно, длительность его – 10 – 20 дней. В этот период характерны неспецифические симптомы, такие как головная боль, вялость, раздражительность, миалгии, артралгии и т.п. Температура максимально выражена к 3 дню болезни (при остром течении), или к 7 – 12 дню – в случаях постепенного начала. Высокая лихорадка сохраняется в течение 1 – 2-х недель, затем литически снижается. Таким образом формируется 1-я диссоциация симптомов между высокой температурой с одной стороны, и умеренно выраженным интоксикационным синдром, – с другой.

Возможен длительный, до одного и более месяца субфебрилитет. Характерен катаральный синдром в виде типичных проявлений упорного фарингита или трахеобронхита, реже – конъюнктивита, ринита. Кашель – сухой, затем влажный, малопродуктивный с вязкой мокротой.

 

Частота и удельная значимость возбудителей атипичных внебольничных пневмоний у детей различного возраста

 

	1 мес. – 6 мес.	6 мес. – 6 лет	6 лет – 15 лет
100%
		Другие возбудители
		Str. pneum. (50%)
50%
			M. pneum. (20-60%)   Chl. pneum. (6-24%)
20%
	Chl.tachomatis (20%)
		M. pneum. Chl. pneum. (15%)

Признаки дыхательной недостаточности, особенно в случаях моноинфекции, мало характерны. В ряде случаев появляются признаки бронхообструктивного синдрома. Физикальные изменения скудные, нередко микоплазменные пневмонии называют «немыми». Чаще процесс носит двухсторонний характер. Среди рентгенологических изменений преобладают интерстициальные изменения (за счет развития интерстициального отека) с усилением сосудистого и бронхо-легочного рисунка, выявляется неоднородная инфильтрация легочных полей («снежная буря»), нередко определяются перибронхиальные уплотнения, сегментарные и субсегментарные ателектазы, реакция костальной и межкостальной плевры, экссудативный плеврит. Очень редко встречаются очаговые или долевые поражения легких. В 40% случаев у детей в возрасте 1-5 лет наблюдается значительное увеличение медиастинальных лимфатических узлов.

Оценивая изложенную симптоматологию, можно отметить 2-ю диссоциацию симптомов при микоплазменной пневмонии между скудными аускультативными данными, во-первых, и – выраженными рентгенологическими изменениями, во-вторых.

Учитывая тот факт, что микоплазма инициирует поликлональную пролиферацию лимфоцитов, становится объяснимым многообразие внелегочных, иммунологически опосредованных, проявлений респираторного микоплазмоза, например кожных, суставных, гематологических, гастроэнтерологических и других. Так, увеличение размеров печени и селезенки к концу первой недели заболевания регистрируется у 50% и 25% пациентов, соответственно, как правило, без нарушения функции печени. Синдром экзантемы в виде пятнисто-папулезной, уртикарной сыпи или узловатой эритемы встречается в 12-17% случаев. Диспепсический синдром возникает редко.

Лабораторная диагностика.

В качестве неспецифических изменений характерны: тенденция к лейкоцитозу, сдвиг лейкоформулы влево, повышенная СОЭ, нарастание уровня С-реактивного белка, диспротеинемия (увеличение альбуминов, снижение гамма-глобулинов), повышение содержания неспецифических IgM и снижение IgA и IgG.

Микоплазму выделяют из фарингеальной слизи, мокроты, гноя, крови, цереброспинальной жидкости. Однако процесс выделения возбудителя трудоемкий, требует применения специальных средств. Использование поликлональной антисыворотки характеризуется малой специфичностью, т.к. многие люди являются здоровыми носителями микоплазменной инфекции.

Рассматривая вопросы, связанные с атипичными пневмониями, в т.ч. микоплазменными, следует отметить, что основные трудности при курации больных возникают в области диагностики, которая оказывается дорогостоящей, не всегда высоко специфичной, требующей времени.

Обычная, световая фазово-контрастная микроскопия (или иммунофлюоресценция) позволяет обнаружить скопление возбудителей. Изучение парных сывороток требует времени, т.к. выполняется на 1-й неделе и через 14 дней, что в ряде случаев теряет смысл подобного исследования. Антитела к Мyc. pneumonia определяют в РСК, РНГА, однако эти методы отличаются вариабельной чувствительностью (50-90%). Диагностическое значение имеет обнаружение IgM-антител к микоплазмам, однако в течение 1^-йнедели от начала заболевания, антитела зачастую отсутствуют.

2. Хламидийная пневмония. Составляет до 10% всех внебольничных пневмоний. Возможны эпидемические вспышки в тесно взаимодействующих детских коллективах. Однако данная пневмония, вызываемая Chlamidiae trachomatis, чаще регистрируется у новорожденных и детей первых месяцев жизни зараженных во время родов от матерей, страдающих хламидийной инфекцией. В возрасте 5-15 лет решающее значение в качестве основного возбудителя приобретают Chlamidiae pneumonia. В дебюте, в целом острого начала заболевания, отмечаются конъюнктивит, заложенность носа, боли в горле, признаки ларингита, гепатоспленомегалия, лимфаденопатия. Длительный, приступообразный (коклюшеподобный, но без репризов), непродуктивный кашель. Для данной пневмонии свойственны чаще нормальная температура тела, постепенно нарастающая одышка. Возможно, и острое начало болезни с высокой температурой. Физикальные изменения выражены умерено, определяются рассеяные влажные мелкопузырчатые хрипы на вдохе, вздутие легких, без выраженных признаков бронхиальной обструкции.

Рентгенологически – усиление интерстициального и сосудистого рисунка, утолщение стенок бронхов, участки повышенной воздушности, реже – мелкие очаговые тени. Одной из существенных особенностей хламидийной пневмонии является наличие диссоциации между выраженной одышкой и относительно скудными физикальными данными.

При лабораторном обследовании: гиперлейкоцитоз или лейкопения, эозинофилия, относительный нейтрофилез со сдвигом формулы влево, тенденция к тромбоцитопении, повышение СОЭ. Активность пневмонического процесса хламидийной этиологии подтверждается определением высокого уровня специфических антихламидийных антител (IgM, IgG) и, в меньшей степени АТ IgM.

Назначение аминопенициллинов и цефалоспоринов при хламидийной пневмонии без эффекта.

3. Легионеллезная пневмония или болезнь легионеров, вызывается Legionella pneumophylla. Одна из клинических форм легионеллезной инфекции. Составляет около 3% внебольничных пневмоний. Ребенок инфицируется в помещении с кондиционированным воздухом при вдыхании аэрозоля, воды, содержащей данный микроорганизм.

Чаще болеют дети раннего возраста. Характеры острое развитие заболевания с триадой симптомов: высокая, длительная (до 10-12 дней) температура тела с постепенным снижением и повторными подъемами; общетоксический синдром (вялость, адинамия, бледность) и дыхательная недостаточность. Кашель редкий, сухой болезненный, длительный (до 1-2 месяцев) малопродуктивный. При данной пневмонии у детей часто наблюдается вовлечение в процесс плевры, сердечно-сосудистые расстройства, энцефалопатия, диарея, увеличение размеров печени, желтуха, повышение уровня трансаминаз, патологический мочевой синдром.

Рентгенологически определяется умеренная или выраженная инфильтрация с преимущественной локализацией в нижних отделах легких. При исследовании периферической крови – лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, повышение СОЭ.

К факторам риска развития легионеллеза в детском возрасте относят проживание вблизи открытых водоемов, в домах с кондиционерами (легионеллы составляют часть естественных и искусственных водных экосистем и обитают в конденсируемой при охлаждении влаге), а также наличие у ребенка иммунодефицитного состояния.