Сас: активация при хсн

Различные исследования показали:

• длительное лечение β-АБ снижает риск обострения декомпенсации и продляет жизнь пациентов;

• длительное применение β-АБ при ХСН приводит к росту ФВ и насосной функции сердца.

Двухфазность влияния β-АБ на миокард больных ХСН:

• в первые 2 недели лечения СВ может снижаться и течение ХСН даже несколько ухудшается;

• затем в результате уменьшения тахикардии и потребления миокардом кислорода гибернированные (спящие) кардиомиоциты восстанавливают свою активность и СВ начинает расти.

Длительная терапия β-АБ:

• тормозит и вызывает регресс патологического ремоделирования;

• улучшает функцию миокарда (снижение тахикардии, торможение анаболизма);

• снижает электрическую нестабильность;

• косвенно уменьшает активность другим нейрогормональных систем (РААС).

N.B. У больных в сердце меньше β-адренорецепторов.

БАБ снижают смертность на 29% (показатель больше, чем у ИАПФ).

Лучше всего для лечения ХСН подходят:

• метопролол-SR – начинаем с 5-12,5 – до 100 мг/сут;

• карведилол – 3,125 – до 50 мг/сут;

• бисопролол – 1,25 – до 10 мг/сут.

Титровать суточные дозы!

Требования к терапии β-АБ:

• нельзя начинать, если у больного нестабильное состояние (если требуется введение диуретиков, средств с инотропным действием);

• стартовый период терапии БАБ должен занимать от 2 до 6 недель (15-30% пациентов отмечают в этот период значимые побочные эффекты);

• начинать с малых доз (1/8 лечебной дозы);

• пожизненно;

• лучше назначать дополнительно к ИАПФ.

Препараты №3 – диуретики

• самые неисследованные;

• показаны лишь при клинических признаках и симптомах задержки жидкости в организме (т.е. при застойной СН);

• преимущественно вместе с ИАПФ;

• критерий достаточной дозы – уменьшение массы тела на 0,5-1 кг/сут;

• петлевые: повышают экскрецию натрия на 20-25%, повышают выведение свободной воды;

• тиазидные: повышают экскрецию натрия на 5-10%, не увеличивают клиренс свободной воды.

Препараты №4 – сердечные гликозиды

При ХСН применяют только ДИГОКСИН.

Эффекты:

• кардиальные («+»: ино- и батмотропный, «–»: хроно- и дромотропный);

• экстракардиальные (снижение активности РААС, уровня катехоламинов, ПНФ);

• небольшие дозы СГ в основном влияют на экстракардиальные механизмы.

Нецелесообразно назначать СГ при следующих состояниях:

• нарушение диастолического наполнения ЛЖ (митральный стеноз, рестриктивные поражения сердца, гипертрофия ЛЖ без признаков дилатации);

• СН с высоким выбросом (тиреотоксикоз, анемии);

• легочное сердце.

Основные эффекты (1996):

• общая смертность: + 1%;

• смертность от СС заболеваний: +3%;

• смертность от ХСН: –10%;

• желудочковые аритмии: +12%;

• госпитализация (ХСН): –28%.

Выводы:

• острожное применение невысоких доз у больных с синусовым ритмом, особенно при низкой ФВ, оправдано с клинической точки зрения: это не улучшает прогноз и не замедляет прогрессирования, но улучшает качество жизни;

• при мерцательной аритмии может применяться в качестве средства первой линии;

• при синусовом ритме дигоксин – IV препарат после ИАПФ, БАБ и мочегонных.

Препарат №5 – спиронолактон

• снижает риск общей смертности на 29%;

• в т.ч. по сердечным причинам – 31%;

• средняя доза – 27 мг/кг.

Дополнительные препараты: эффективность и безопасность требуют уточнения. Степень доказанности В:

• антагонисты АТ_II – используют при непереносимости ИАПФ (лозартан, ирбесартан);

• кардиопротекторы (милдронат, триметазидин и др.) – короткими курсами для усиления сократительной способности сердца:

• милдронат ограничивает транспорт через мембраны митохондрий длинноцепочечных жирных кислот, в то время как короткоцепочечные могут свободно проникать и окисляться;

• предуктал (триметазидин) тормозит в митохондриях β-окисление всех жирных кислот, это не мешает накоплению активированных жирных кислот в митохондриях.

Вспомогательные средства: эффекты не известны. Степень доказанности С:

• периферические вазодилататоры (нитраты) – только при сопутствующей стенокардии и отеке легких;

• блокаторы кальциевых каналов (только амлодипин) – «сверху» на ИАПФ при выраженной клапанной регургитации, высокой артериальной и/или легочной гипертензии;

• антиаритмики (только III группы) – только при жизнеопасных аритмиях;

• ГКС (преднизолон, метилпреднизолон) – при упорной гипотонии и в качестве «терапии отчаяния» при неэффективности других препаратов;

• негликозидные инотропные стимуляторы (допамин, добутамин) – короткими курсами при обострении и ХСН с упорной гипотонией;

• ацетилсалициловая кислота (? – НПВП) – применяют больным после перенесенного инфаркта миокарда;

• непрямые антикоагулянты (только варфарин) – при дилатации сердца, внутрисердечном тромбе, мерцательной аритмии, после операций на клапанах сердца.

БОЛЕЗНИ КРОВИ

Острые лейкозы

Гемобластозы

Лейкозы

Гематосаркомы – лимфогранулематоз (лимфома Ходжкина)

Острые

Хронические

Первично поражается костный мозг

Формы с местным опухолевым ростом вне костного мозга

В основе деления Л на острые и хронические лежит морфология клетки.

Острые лейкозы – гетерогенная группа опухолевых заболеваний, при которых костный мозг поражается бластами – морфологически незрелыми клетками, при этом вытесняются элементы кроветворения в костном мозге и инфильтрация бластами внутренних органов.

Частота встречаемости 5 на 100 000 населения в год

ЭТИОЛОГИЯ

Неизвестна

Предрасполагающие факторы:

• Ионизирующее излучение

• Химио- и радиотерапия других опухолей

• 20% ОЛ следствие курения

• Бензол

• При врождённых заболеваниях за счёт повышенной хромосомной нестабильности

• Т-клеточный вирус – 1

• Обменная (эндогенная) теория: накопление метаболитов триптофана и тирозина

ПАТОГЕНЕЗ

1) ОЛ - следствие мутации в генетическом материале кроветворной клетки, которая, размножаясь, образует опухолевый клон

2) Диссеминация опухолевых клеток – метастазирование по кроветворной системе

3) Опухолевая прогрессия – в её основе повышенная изменчивость хромосом и образование новых субклассов, из-за которых изменяются свойства опухоли

КЛАССИФИКАЦИЯ

ФАБ – классификация

I – Нелимфобластные, миелогенные (миелоидные) лейкозы, подразделяются на 8 типов

II – Лимфобластные – 3 типа

III – Миелопоэтические дисплазии или миелодиспластический синдром – 4 типа

Цитохимическая характеристика ОЛ

	Пероксидаза	Липиды	Гликоген	Нафтилэстераза
ОЛЛ	--	--	+ в виде гранул	--
ОМЛ	+	+	+ в диффузном виде	+
Недифференцированный лейкоз	--	--	--	--

Пролиферация лейкемических клеток

В костном мозге

Вне костного мозга

Угнетение нормального кроветворения

Другие органы с развитием болевого синдрома и симптоматикой сдавления

Бластные клетки в крови

Лимфаденопатия, увеличение печени, селезёнки

ЦНС

Распад бластных клеток с повышением содержания мочевой кислоты в сыворотке и развитием гиперурикемической нефропатии

Гранулоцитопения

Тромбоцитопения

Анемия

Инфекционные осложнения

Геморрагический синдром

ЛЕЧЕНИЕ

Основной принцип лечения – максимально полное удаление лейкозных клеток на всех этапах.

Стадии ОЛ:

• начальная

• разгара

• ремиссия полная, неполная

• рецидив

• терминальная

Есть 2 популяции клеток – пролиферирующая и непролиферирующая. Пролиферирующая находится в митотической фазе цикла, на неё действует полихимиотерапия. Определённые препараты действуют в определённые фазы цикла – 6-меркаптопурин, циклозан; некоторые на весь цикл – винкристин, циклофосфан, преднизолон.

Терапия должна быть:

• интенсивной, длительной

• сочетать циклоспецифические и циклонеспецифические препараты

!!Стабильная и длительная ремиссия – это 5 лет и более

Программа CALGB

Курс I – индукция ремиссии (4 нед). Препараты дают на мг/м²

Курс II – ранняя интенсификация (4 нед)

Курс III – ЦНС-профилактика и межкурсовая поддерживающая терапия (12 нед)

Курс IV – поздняя интенсификация (8 нед)

Курс V – длительная поддерживающая терапия (до 24 месяцев от момента установления диагноза)

Если есть рецидив или рефрактерные формы, используют специальные схемы – 5-дневная RACOP, COAP, COMP, а затем основная схема

Терапия нелимфобластного лейкоза – «7+3»: цитозин-арабинозид 7 дней, затем даунорубицин 3 дня

Препараты, применяемые для лечения ОЛ:

1) Алкилирующие соединения, нарушающие синтез НК - циклофосфан

2) Антиметаболиты – предшественники НК:

- 6-меркаптопурин

- метотрексат

3) Антимитотические средства – блокируют митоз в стадии метафазы путём денатурации тубулина

• винкристин

4) Противоопухолевые а/б – антрациклины, подавляют синтез ДНК и РНК

• рубомицин

5) Ферменты:

• L-аспарагиназа разрушает L-аспарагин, т.к. у бластов в нём повышенная потребность

6) ГКС

- преднизолон 60 мг/м²

На фоне полихимиотерапии обязательна терапия прикрытия:

• А/б терапия

• Дезинтоксикационная терапия, включая гемосорбцию, плазмаферез

• Заместительная компонентная терапия при глубокой цитопении (переливание Эр-массы, тромбоцитов)

• Аллопуринол 600 мг/м² из-за массивного клеточного распада

• Увеличение объёма жидкости до 3 литров

• Растворы АК и жировые эмульсии

• Профилактика вирусных и грибковых осложнений

Агранулоцитоз

Агранулоцитоз – снижение уровня лейкоцитов ниже 1*10⁹/л или уровня гранулоцитов ниже 0.75*10⁹/л.

Нейтрофилы высвобождаются костным мозгом со скоростью около 7 млн/мин, живут 2-3 суток, составляют 60-70% от общих лейкоцитов крови.

Абсолютное число нейтрофилов – АЧН = лейкоциты*(% палочкоядерных + % сегментоядерных)*0.01

Главная функция этих клеток – фагоцитоз. Снижение содержания гранулоцитов в крови и нарушение их фагоцитарной способности приводит к повышенной восприимчивости к инфекциям.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

1. Миелотоксический агранулоцитоз – результат воздействия ИИ, цитостатиков

Механизмы: цитолитический, антиметаболический

2. Иммунный агранулоцитоз

• действие аутоАТ, имеющихся в организме (при СКВ)

• действие антител, синтезирующихся после принятия лекарственных препаратов, оказавшихся гаптенами (диакарб, амидопирин, аспирин, барбитураты, фенацетин, новокаинамид, левамизол, индометацин)