Другие хронические бредовые расстройства (f22.8).

Клиника

К этой группе следует относить хронические бредовые расстройства, которые сопровождаются столь же хроническими галлюцинациями. Это, в частности, типично для инволюционного бреда малого размаха, при котором почвой бреда могут быть обонятельные галлюцинации, ипохондрический бред, который «питается» сенестопатическими и парестетическими переживаниями.

Клинический пример: Пациентка Ф., 63 года. После смерти мужа живет одна в двухкомнатной квартире. Дети живут отдельно, она существует на свою пенсию. Заметила, что соседи изменили ей козырек над балконом. В результате на балкон заливается дождь и как-то по-особому стучит. Соседи отрицали порчу, но Ф. подала на них в суд. Судебное разбирательство проходило безуспешно целый год, и она потратила на него все свои сбережения, однако настойчиво продолжала процесс. Заметила, что соседи, когда поднимаются на свой этаж, норовят бросить у ее двери мусор, плюют. Собирала эти доказательства и их предъявляла в тот же суд. Затем отметила странный запах, который появлялся в ее квартире, как только соседи оказывались дома, считала, что это газ, который пускают через решетку вентиляции на кухне. Тщательно ее заклеила. Постоянно приглашала к себе санитарно-эпидемиологическую службу для подтверждения «вредительства».

Диагностика

Выявление хронического бреда, продолжающегося более 3 месяцев, и хронических галлюцинаций.

Дифференциальная диагностика

Расстройство следует дифференцировать с органическим шизофреноподобным расстройством, при котором обнаруживаются другие экзогенные синдромы, микроорганические неврологические знаки, признаки органики на КТ и ЭЭГ.

Терапия

Наилучшим способом терапии является применение небольших доз нейролептиков (трифтазина, этаперазина) на фоне нейролептиков пролонгов (галоперидола-депо).

Острые и транзиторные психотические расстройства (f23).

Этиология и патогенез

Острые преходящие психотические расстройства могут быть связаны со стрессом, например утратой, ситуацией насилия, тюремного заключения, психической болью, перенапряжением, например, при длительном ожидании, изнуряющем путешествии. В этом смысле к данной группе относятся острые и, отчасти, затяжные реактивные психозы. Однако они могут начинаться и эндогенно, определяясь внутренними переживаниями. В этом случае данный диагноз является «косметическим» для манифестных проявлений шизофрении или первого приступа шизоаффективных расстройств. Уместно ставить такой диагноз лишь при продолжительности нарушений не более 3 месяцев.

Распространенность

В настоящее время этот диагноз является наиболее распространенным при первой госпитализации пациента в приемно-диагностическое отделение. Частота диагностики колеблется от 4 до 6 случаев на 1000 населения в год.

Клиника

После короткого инициального периода с явлениями тревоги, беспокойства, бессонницы и растерянности возникает острый чувственный бред с быстрыми изменениями структуры бреда. Острый психоз продолжается от одной до двух недель. Идеи отношения, значения, преследования, инсценировки, ложные узнавания и бред двойника (Капгра) возникают на фоне мифологического, символического истолкования окружающего, в центре событий оказывается сам пациент. Часты переживания одухотворения животных, растений, неодушевленных предметов, отдельные включения идей воздействия. Галлюцинаторные переживания, слуховые истинные и псевдогаллюцинации не стойкие и быстро сменяют друг друга. Амнезия отсутствует, хотя пациент не сразу рассказывает о пережитом, как-бы постепенно вспоминая о нем. Аффект счастья, страха, удивления, растерянности и недоумения. Ощущение «сноподобности» переживаний.

Психозы этой группы часто связаны со стрессом, поэтому при диагностике указывают, ассоциирован психоз со стрессом или нет. Острые транзиторные психозы, ассоциированные со стрессом, обозначались ранее как реактивные. Условно считается, что стрессором считается фактор, который предшествует психозу менее чем за 2 недели. Тем не менее важны также и клинические критерии связи со стрессором, к которым относится: звучание в клинической картине стрессорной ситуации, например, преследование после реального преследования, и постепенное угасание данного звучания после прекращения действия стрессора. В роли стрессора могут выступать ситуации разлуки и развода, экономический крах и утрата социального престижа, известие о катастрофе или наблюдаемая катастрофа.

Клинический пример: Пациент Ч., 42 года, владелец крупной фирмы. В период экономического кризиса и внезапной девальвации потерял большую часть своего состояния. Не спал три ночи, но его усилия выправить положение ни к чему не привели. Заметил, что за ним следят кредиторы и налоговая полиция. Для того, чтобы замести следы, уехал из Москвы в Киев, бросил свою машину на неизвестной ему улице и стал перемещаться на поездах. Однако преследователей замечал и в вагонах. Выходил на вокзалах маленьких станций, бросил свои документы, паспорт сжег в туалете. Обратился к своему приятелю с просьбой его спрятать. Отмечал связь между номерами машин, числом и датой своего рождения, решил, что раскрыл группу, которая за ним следит. Слышал их переговоры по мобильному телефону. Испытывал страх, тревогу, растерянность. Состояние было купировано после второй инъекции аминазина и галоперидола.

Диагностика

Острое развитие бреда, галлюцинаций, бессвязной и разорванной речи, продолжительность развития полной картины до 2 недель.

Дифференциальная диагностика

Следует дифференцировать с манифестацией шизофрении, шизоаффективного расстройства, психотическими расстройствами при зависимости от психоактивных веществ, органическими шизофреноподобными расстройствами. От клиники шизофрении и шизоаффективного расстройства данный психоз могут дифференцировать лишь последующие динамические наблюдения, поскольку транзиторный психоз является лишь эпизодом.Психозы при зависимости от психоактивных веществ обычно протекают с измененным сознанием, то есть клиникой делирия, в психозе преобладают зрительные галлюцинации. Психоз отмечается после отмены психоактивного вещества, при злоупотреблении алкоголя он чаще приурочен к вечернему времени. Удается выявить интоксикационный анамнез.Органические шизофреноподобные расстройства включают также симптомы экзогенного круга (амнестический, количественных расстройств сознания, астенический), органика уточняется в результате дополнительных методов исследования. Логически, вся диагностика этой группы выглядит таким образом: 1 месяц — уверенная диагностика, до 3 месяцев — спорная диагностика, более 3 до 6 месяцев — пересмотр диагноза, обычно на шизофрению, органическое расстройство или шизоаффективное расстройство.

Терапия

При лечении необходимо применять дезинтоксикационную терапию, нейролептики в средних, а иногда в максимальных дозах. Обычными комбинациями являются сочетания аминазина и галоперидола, галоперидола и трифтазина или сочетания одного из больших нейролептиков и транквилизатора. В связи с высоким риском повторного психоза, некоторое время после выписки (2—3 недели), обычно вечером, пациент должен принимать поддерживающие дозы нейролептиков.