4. Побочные эффекты со стороны внутренних органов:

а) Кардиотоксическое действие (удлинение интервала QT на ЭКГ, желудочковая аритмия);

б) М-холиноблокирующее действие: тахикардия, сухость во рту, обострение глаукомы, задержка мочеиспускания, запоры и кишечная непроходимость;

в) Гепатотоксическое действие;

г) Лейкопения и агранулоцитоз;

д) Аллергические кожные реакции.

Соматические осложнения чаще возникают у пожилых и ослабленных больных.

5. Злокачественный нейролептический синдром. Характеризуется мышечной ригидностью, дистонией, акинезией, мутизмом, оглушением, ажитацией. Вегетативные симптомы в виде повышения температуры до 41 град. С, потливости, тахикардии, повышения артериального давления. Наблюдается токсическая сыпь, повышение проницаемости сосудистых стенок, печеночная недостаточность. Высока вероятность летального исхода при развитии нейролептического синдрома.

Лечение: немедленная отмена нейролептиков; охлаждение больного; поддержание водно-электролитного баланса и других жизненно-важных функций; симптоматическое лечение гипертермии; противопаркинсонические средства; миорелаксанты; бромокриптин или амантадин; большие дозы ноотропов; гипербарическая оксигенация; гемодиализ, экстракорпоральная гемосорбция и плазмаферез.

Общие правила назначения нейролептиков

Особенности реагирования на нейролептики у разных больных зависят от процессов всасывания, распределения, особенностей фармакодинамики, метаболизма и действия метаболитов.

Учитывая широкий терапевтический эффект нейролептических препаратов, необходимо их титровать до получения терапевтического эффекта. Оптимально начинать в не острых случаях с 1/2 дозы с учетом эффектов кумуляции и увеличивать дозу на каждый 3-й день.

Транквилизаторы (анксиолитики)

Терминология:

Снотворное средство— вызывающее сон.

Седативное средство— вызывающее успокоение или уменьшение эмоционального напряжения без снотворного эффекта.

Транквилизаторы— успокаивающие средства, не изменяющие сознание. Большинство транквилизаторов оказывает анксиолитическое (устраняющее тревогу) действие, уменьшает нервное напряжение, не влияя на другие функции мозга.

Биологические теории тревоги:

1. Теория нарушения вегетативной НС.

2. Нейротрасмиттерная теория.

3. ГАМК-теория.

4. Серотониновая и норадреналиновая теории.

5. Теория роли других нейромедиаторов: эндорфинов, энкефалинов, гистамина, ацетилхолина, аденозина.

Нейроанатомические структуры головного мозга, участвующие в развитии тревоги:

1. Подкорковые отделы: синее пятно, ядра шва, лимбическая система, септогиппокампальный путь, поясная извилина.

2. Кора мозга: лобные и височные отделы.

Механизм действия снотворных и седативных препаратов, транквилизаторов неразрывно связан с ГАМК. Анксиолитики и транквилизаторы активизируют ГАМК в следующих образованиях: во вставочных нейронах коры полушарий, стриарных афферентных путях, миндалевидном теле, голубом пятне, черной субстанции и клетках Пуркинье мозжечка.

Классификация препаратов преимущественно с гипнотическим и анксиолитическим действием (Fleming, Shapiro, 1992)

Бензодиазепиновые транквилизаторы
Гипнотики	Анксиолитики
Флуразепам Нитразепам (Dalmane)	Хлордиазепоксид (Lidrium)
Темазепам (Restoril, Signopam)	Диазепам (Valium), сибазон, Relanium
Триазолам (Halcion)	Альпрозалам (Xanax, Cassadan)
Радедорм (Radedorm)	Лоразепам (Ativan,Merllit)
Квазепам (Cvazepam)	Оксазепам (Serax)
Мидазолам (Dormicum)	Хлоразепат, клоразепам (Tranxene)
Эстазолам	Бромазепам (Bromazepam)
	Кетазолам (Cetazoiam)
	Клоназепам (Clonazepam)
Небензодиазепиновые препараты
Зопиклон (Imovan, Ivadal)	Мепробомат (Equanil)
Этинамат (Valmid)	Гидроксизин (Vistaril, Atarax)
Золпидем (Ambien)	Буспирон (BuSpar)
Доксиламин (Donormil)	Бромокриптин (Bromocriptine)

Транквилизаторы представлены преимущественно группой бензодиазепинов, обладающих снотворным, седативным, анксиолитическим, противосудорожным и центральным миорелаксирующим действием. Бензодиазепины отличаются друг от друга мощностью, скоростью инактивирования и выделения из организма.

Бензодиазепины — непрямые агонисты ГАМК. Они воздействуют на канальцы ионов хлора, соединенных с ГАМК-рецепторами. В головном мозге существует 2 подтипа бензодиазепиновых рецепторов — BZ1 и BZ. Наибольшее их количество находится в миндалевидном теле, которое является центром анксиолитического действия. Бензодиазепины действуют в основном на ретикулярную формацию, снижая восприятие импульсов из чувствительных рецепторов на лимбическую систему и уменьшая эмоциональную окраску; на срединный пучок переднего мозга, с которым ассоциируется чувство награды или наказания; на область гипоталамуса.

Бензодиазепины оказывают влиняние на другие нейромедиаторы (катехоламины, серотонин).

Укорачивают время засыпания, уменьшают количество пробуждений и увеличивают общую продолжительность сна.

При назначении бензодиазепинов учитываются фармакокинетические особенности:

1. Скорость всасывания и проникновения в ЦНС (растворимость в жирах).

2. Период полувыведения или элиминации.

3. Наличие активных метаболитов.

4. Период полуэлиминации активных метаболитов.

Пример: Тазепам — период полувыведения 6—8 ч, метаболиты неактивны.

Триазолам — период полувыведения 2—4 ч, но активны метаболиты до 7 ч.

Лорметазепам — период полувыведения 9 ч, метаболиты неактивны, но при ежедневном приеме препарат незначительно кумулирует.

Бензодиазепины привлекают повышенное внимание в связи с возможным формированием зависимости. Истинная физическая зависимость от бензодиазепинов при употреблении в терапевтических дозах развивается редко, особенно при длительности приема менее 1 месяца. По мнению Р. Шейдера (1998), формирование зависимости при приеме терапевтических доз бензодиазепинов — идиосинкразия. Она наблюдается чаще в случаях сочетанного злоупотребления алкоголем или транквилизаторами (снотворными) больным или его родственниками.

Физическая зависимость и абстинентный синдром свидетельствуют о том, что больной принимал препараты в дозе, выше терапевтической как минимум в 2—3 раза.

Симптомы абстиненции: тревога, дисфория, онемение конечностей, непереносимость яркого света и громких звуков, тошнота, потливость, мышечные подергивания или судороги.

Правила назначения бензодиазепинов (P. Baumann, С. Calanca, 1998):

1. Тщательный отбор пациентов.

2. Не прописывать бензодиазепины молодым пациентам.

3. Начинать с максимально малой дозы.

4. Если не наблюдается улучшения в течение 4—6 недель, прекратить лечение.

5. При панических атаках, фобических расстройствах предпочтительно использовать антидепрессанты. При вегетативных симптомах применять бета-блокаторы.

6. Выписывать рецепт на ограниченный период времени.

7. Предпочтение при лечении тревоги бензодиазепинами с длительным периодом полувыведения.

8. Пожилым и соматически ослабленным больным назначаются препараты без активных метаболитов.

9. Соблюдать осторожность с пациентами, склонными к зависимости.

10. Постоянное наблюдение за больными, получающими бензодиазепины.

Из большой группы транквилизаторов в настоящее время наиболее часто применяются следующие препараты:

Альпрозалам (Xanax). Производное бензодиазепина с триазольным кольцом.

Основные показания: тревожно-депрессивные, тревожные, невротические состояния с нарушениями настроения, потерей интереса к окружающему, беспокойством, нарушениями сна, соматическими недомоганиями; при депрессии на фоне соматического заболевания.

Средние дозы: 0,5—1 мг.

Диазепам (Седуксен, сибазон, Relanium, Valium). Обладает выраженным спазмолитическим, миорелаксирующим, противосудорожным действием. Специфично влияние на вегетативные симптомы. Является препаратом выбора при оказании неотложной помощи. Относительно медленно выводится. Метаболиты активны.

Побочные действия: слабость, вялость, сонливость днем, головные боли и головокружения, кожно-аллергические реакции, атаксия, снижение либидо, парадоксальные реакции в виде усиления тревоги, возбуждения, нарушений сна.

Средние дозы: 5—40 мг. Возможен парентеральный и пероральный прием.

Хлоразепат (Клоразепам, Tranxene). Препарат группы бензодиазепинов с длительным действием. Обладает выраженной анксиолитической активностью, седативным, снотворным, противосудорожным и центральным миорелаксирующим действием.

Показания: явления тревоги, тикозные расстройства, депрессивно-тревожные состояния, предделириозные расстройства у больных алкоголизмом.

Побочные эффекты и противопоказания общие для бензодиазепинов.

Средние дозы: 5—15 мг.

Триазолам (Halcion). Обладает выраженным гипнотическим эффектом. Угнетает ЦНС на уровне лимбической системы и подкорковых отделов. Потенцирует эффекты ГАМК, вследствие чего блокируется лимбическая и корковая активность. Характеризуется быстрой абсорбцией и коротким периодом полувыведения (2—3 ч). Метаболиты не активны. Потенциирует действие наркотиков, алкоголя, антигистаминных средств, барбитуратов и антидепрессантов.

Показан больным с инсомнией и при расстройствах засыпания. Не нарушает быстроты моторных и психических реакций на следующий день.

Макролиды и эритромицин повышают его содержание в крови за счет подавления метаболизма. При приеме больших доз могут наблюдаться выраженная тревога, параноидные симптомы, обострение слухового восприятия, нарушения вкуса и обоняния, парестезии.

Рекомендуемая доза: 0,25 мг перед сном.

Мидазолам (Dormicum). Быстро действующий и быстро выводящийся гипнотик. Обладает противосудорожным, миорелаксируюшим и анксиолитическим эффектом. Аккумуляции не наблюдается. Укорачивает фазу засыпания и увеличивает время сна без изменения фаз сна.

Показания: нарушения сна, особенно расстройства засыпания и ранние пробуждения.

Противопоказания относительны.

Средние дозы: 7,5—15мг.

Эстазолам. Преимущественно подавляет активность лимбической системы и подкорковых отделов головного мозга, потенцирует действие ГАМК, вторично блокирует корковую активность и корково-лимбические связи, что обеспечивает выраженный снотворный эффект. Обладает длительным периодом полувыведения (15—18 ч).

Показания: непродолжительное курсовое лечение бессонницы с трудностью засыпания, частыми ночными и утренними пробуждениями.

Средняя доза: 1—2 мг/сут. Никотин увеличивает метаболизм и выведение препарата.

Квазепам (Cvazepam). Мощный гипнотик центрального действия, воздействует на лимбические и таламические отделы ЦНС, связываясь с рецепторами, ответственными за процессы сна. Относительно быстро всасывается (до 2 ч), период полувыведения вместе с метаболитами 36—39 ч. Другие метаболиты выводятся до 73 ч, а у больных пожилого возраста период выведения увеличивается в 2 раза.

Показания, как и выше. Средние дозы: 7,5 — 15 мг. Как и предыдущий препарат, потенцирует действие алкоголя, бензодиазепинов, опиоидов, аналгетиков с угнетением ЦНС.

Новые небензодиазепиновые препараты

Золпидем (Ambien). Небензодиазепиновый препарат 4-го поколения, класса имидазопиридинов. Не вызывает мышечную релаксацию, не обладает анксиолитическим и противосудорожным действием, быстро всасывается за 2,2 ч и связывается с белками плазмы. Короткого периода полувыведения 2—3 ч. Мало влияет на архитектонику сна. Метаболиты неактивны. Не вызывает усиление сонливости в дневное время, возобновление бессонницы. Эффективен при приеме до 6 мес.

Побочные эффекты: может нарушать познавательные функции. Наблюдались невыраженные признаки синдрома отмены.

Зопиклон (Imovan, Ivadal). Представитель нового класса химических соединений — циклопирролонов. В отличие от бензодиазепинов связывается только с центральными рецепторами и не обладает сродством к периферическим бензодиазепиновым рецепторам. Хорошо всасывается, быстро вызывает сон, длящийся до 6—8 ч с сохранением нормальной фазовой архитектоники сна. Короткого периода полувыведения (3,5 — 6 ч). Метаболиты не кумулируются. Не вызывает толерантности, синдрома отмены.

Средняя доза: 7,5 мг непосредственно перед сном.

Мелатонин иногда эффективен при сезонных бессонницах, 0,3мг/сут.

Буспирон (BuSpar) — производное азапиронов. Обладает клиническими свойствами транквилизатора и антидепрессанта. В большей степени нормализует нейронную передачу серотонина. Спектр клинической активности: противотревожный, противосудорожный и выраженный седативный. Не вызывает вялости, разбитости, не нарушает память, когнитивные и психомоторные функции, не взаимодействует с алкоголем. Отсутствуют качества для злоупотребления препаратом, нет растормаживающего действия.

Бромокриптин (Bromocriptine). Мощный агонист дофамина. Анксиолитический и тимоаналептический его эффект сравним с трициклическими антидепрессантами.

Доксиламин (Donormil). Снотворное средство класса этаноламинов, блокаторов гистаминовых рецепторов H1, с седативным и М-холиноблокирующим свойствами.

Укорачивает время засыпания, повышает длительность и качество сна, не влияя на фазы сна. Существуют растворимые и нерастворимые делимые таблетки по 15 мг.

Побочные симптомы связаны с холиноблокирующим действием препарата: сухость во рту, нарушения аккомодации, запоры, нарушения мочеиспускания.

Синдром отмены транквилизаторов:

— Различные признаки желудочно-кишечных расстройств.

— Повышенное потоотделение.

— Тремор, головная боль, сонливость, головокружение.

— Непереносимость резких звуков и запахов.

— Выраженное беспокойство, бессонница, тревога.

— Шум в ушах.

— Деперсонализационные и дереализационные ощущения.

Тяжело переносимые признаки отмены:

— Выраженная продолжительная депрессия.

— Галлюцинаторные расстройства.

— Продолжительный шум в ушах.

— Делириозные состояния.

— Непроизвольные мышечные движения и подергивания.

— Панические атаки и агарофобия.

После преодоления синдрома отмены следующие клинические проявления наблюдаются на протяжении нескольких лет, даже после возобновления приема бензодиазепинов.

— Атипичные тревожные расстройства.

— Вторичные состояния тревоги — панические атаки, агарофобии.

Для всех больных, принимавших бензодиазепины более 3—4 мес., особенно в случае использования препаратов короткого действия, обязательна постепенная отмена препарата.

Антидепрессанты

Задачи терапии антидепрессантами:

1. Купирование (редуцирование) симптомов депрессивного расстройства.

2. Восстановление психосоциального тонуса и коммуникаций — «улучшение качества социального функционирования».

3. Минимизация ухудшений и рецидивов, поддерживающее лечение.

4. Профилактическое лечение.

Антидепрессивные препараты были открыты случайно (ИМАО и ТЦА). Первым препаратом, который создавался целенаправленно, был имипрамин, однако его создавали как потенциальный антипсихотик, но при клинических исследованиях оказалось, что он эффективен только в отношении депрессивной симптоматики. Ипрониазид разрабатывался как противотуберкулезный препарат, но его побочный эффект в виде эйфории заставил Gerge Crane провести его клинические исследования при депрессивных состояниях. В течение последнего десятилетия процесс разработки новых антидепрессивных препаратов не зависит от случайных открытий. В настоящее время он основан на выборе активных нейромолекулярных комплексов в ЦНС с последующей разработкой селективно действующих на эти комплексы веществ по типу комплекс-мишень. Выбор мишеней основан на знаниях или гипотетических предположениях о патофизиологических механизмах развития аффективных расстройств.

Нейротрансмиттерные системы взаимодействуют с нейроэндокринными факторами, циркадной ритмикой, нейрофизиологическими функциями, которые могут нарушаться при аффективных расстройствах. К тому же основой данной патологии могут быть генетические факторы.

Механизмы действия антидепрессантов:

1. Нейромедиатор — рецептор.

2. Мембрана — катион.

3. На различные подтипы рецепторов.

Многие антидепрессанты способны конкурентно блокировать серотонинэргические рецепторы, в большей степени 5-НТ2 и 5-НТЗ типы, и способствуют уменьшению негативных симптомов, улучшению когнитивных функций, снижению агрессивности, удлинению средневолновых фаз сна, улучшению качества сна.

Тимоаналептические (нормотимические) свойства антидепрессантов обусловлены:

— Избирательной блокадой 5-НТ2 рецепторов, то есть антисеротонинэргическим действием; изменением концентрации серотонина в синаптической щели; облегчением обратного захвата серотонина пресинаптической мембраной.

— Избирательной блокадой 5-НТ7 и глютаминовых рецепторов, участвующих в регуляции циркадных ритмов.

— Облегчением дофаминовой передачи в мезокортикальной системе вследствие селективной блокады D дофаминовых рецепторов в мезолимбической системе.

— Норадренергической стимуляцией, то есть усилением высвобождения норадреналина из депо-гранул.

— Блокадой альфа2-рецепторов, приводящих к повышению внутриклеточного серотонина в лобных долях головного мозга.

Классификация антидепрессантов

Основана на влиянии их на нейротрансмиттерные системы, вовлеченные в патофизиологический механизм депрессивного расстройства.

Выделяют антидепрессанты неселективного и селективного (избирательного) действия.

1. Неселективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина—трициклические антидепрессанты (ТЦА). (Амитриптилин, кломипрамин, дезипрамин, доксепин, имипрамин, нортриптилин, протриптилин, тримипрамин и др.)

2. Гетероциклические антидепрессанты. (Мапротилин, тразадон, миансерин.)

3. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). (Флуоксетин, сертралин, пароксетин, флувоксамин, циталопрам.)

4. Норадренергические и специфические серотонинэргические антидепрессанты (НаССА). (Миртазапин.)

5. Ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО). (Ниламид, траанилципромин, изокарбоксазид.)

6. Обратимые ИМАО-А. (Маклобемид, фенелзин, пиразидол, тетриндол, инказан, бефол.)

7. Антидепрессанты с другим механизмом действия. (Венлафаксин, тианептин, бупропион, адеметионин, нефазадон, буспирон, бромокриптин, гиперецин.)

Принципы лечения антидепрессантами:

1. Условия (амбулаторные, полустационар, стационар).

2. Установка на лечение и соблюдение режима приема.

3. Плацебо назначения (влияние внешних и внутренних факторов среды, спонтанное выздоровление с течением времени, суггестивный эффект плацебо).

4. Адекватность лечения.

5. Целесообразность сочетанного лечения, преодоление резистентности.

6. Поддерживающее лечение.

7. Профилактическое лечение.

Выбор антидепрессанта должен производиться с учетом следующих факторов:

1. Предпочтительность монотерапии.

2. Безопасность и переносимость, влияние побочных действий на образ жизни.

3. Спектр действия препарата.

4. Удобство применения и учет оптимальной для пациента дозы.

5. Уверенность в целесообразности назначений.

6. Стоимость препарата.

7. Наличие сопутствующей симптоматики психотического уровня и суицидальной активности.

8. Пол, возраст, соматическая патология, предпочтения пациента.

9. Предыдущий негативный или позитивный опыт лечения пациента антидепрессантами.

10. Опыт работы врача с различными антидепрессантами.

При первичном выборе препарата полезно учитывать положительный опыт лечения препаратами выбранной группы родственников пациента.

При преобладании бессонницы и ажитации рекомендуются препараты с седативным действием.

Больным пожилого возраста и с сопутствующей соматической патологией показаны антидепрессанты без антихолинэстеразного эффекта.

Показания для назначения антидепрессантов:

1. Аффективные — депрессивные, биполярные, дистимические расстройства.

2. Смешанные тревожно-депрессивные расстройства, атипичные, сезонные депрессии.

3. Другие эмоциональные расстройства:

— Деменция при болезни Альцгеймера с сопутствующей депрессивной симптоматикой.

— Сосудистые деменции с депрессивными симптомами.

— Предменструальный синдром с дисфориями.

— Послеродовые эмоциональные расстройства.

— Расстройство адаптации с депрессивными симптомами.

— Реакции на утрату.

4. Неаффективные и соматические расстройства:

— Расстройства сна (бессонница, сомнамбулизм, ночные страхи, ночное апноэ, нарколепсия, функциональный энурез).

— Тревожно-фобические расстройства (фобические, панические, обсессивно-конмпульсивные, генерализованное тревожное расстройство, посттравматическое стрессовое расстройство).

— Расстройства приема пищи (булимия, анорексия).

— Расстройства с дефицитом внимания и нарушением поведения.

— Некоторые сексуальные расстройства.

— Расстройства, связанные со злоупотреблением психоактивных веществ, кокаина.

— Болевые синдромы (головные боли напряжения, боли в костях, болевой синдром при метастазах, хронический болевой синдром).

— Желудочно-кишечные расстройства (синдром недостаточной абсорбции, синдром раздраженного кишечника).

— Расстройства урогенитальной сферы.

— Расстройства сердечно-сосудистой системы и аритмии.

— Умеренная имунная дисфункция.

— Некоторые дерматологические заболевания.

— Субклинический гипотиреоидизм.

— Нераспознанные злокачественные новообразования.

5. В суицидологии.

Побочные эффекты антидепрессантов:

1. Чрезмерная седация и вялость.

2. Антихолинергическое действие (преимущественно у ТЦА):

— Сухость во рту.

— Нарушения аккомодации.

— Сердцебиение, тахикардия, головокружения, ортостатическая гипотензия.

— Задержка мочеиспускания.

— Запоры.

— Нарушения памяти.

3. Нарушения сердечной проводимости (AV блокада, внутрижелудочковая блокада, удлинение QT); сократительной способности миокарда (преимущественно ТЦА).

4. Центральный антихолинергический синдром в виде:

— Выраженных зрительных галлюцинаций.

— Растерянности и нарушений памяти на текущие события.

— Различных видов дезориентировки.

5. Норадренергический эффект в виде повышения тревожности, тахикардии, тремора.

6. Серотониновый синдром вследствие чрезмерной стимуляции 5-НТ1А рецепторов ствола мозга и спинного мозга. Возникает при сочетанном приеме ИМАО и СИОЗС, ИМАО и ТЦА, нефазадона и ТЦА.

Признаки:

— Желудочно-кишечные расстройства (боли в животе, метеоризм, понос).

— Неврологические расстройства (гиперрефлексия, тремор, миоклонии, дизартрия, нарушения координации движений, головные боли).

— Расстройства сердечно-сосудистой системы (тахикардия, гипотония или резкое повышение артериального давления, вплоть до острой сердечно-сосудистой недостаточности).

— Психотические расстройства (гипомания, ускорение речи, скачка идей, дисфории, помрачения сознания, дезориентировка).

— Повышенное потоотделение.

— Гипертермия.

В психиатрии наиболее часто используются следующие антидепрессанты: