- •Ответы к государственному экзамену по хирургии
- •2 .Основные этапы развития хирургии.
- •Физическая антисептика
- •5.Определение. История развития. Значение асептики в современных условиях.
- •7.Профилактика контактной инфекции. Хирургические инструменты, их предстерилизационная обработка и стерилизация.
- •8.Подготовка рук персонала к операции. Облачение в стерильную одежду. Подготовка операционного поля.
- •Подготовка операционного поля
- •9. История обезболивания. Основные этапы развития общего обезболивания и местной анестезии.
- •10.Общее обезболивание (наркоз). Механизм действия общих анестетиков на организм (теории наркоза).
- •11.Клиническое течение наркоза. Масочный наркоз. Эндотрахеальный наркоз. Внутривенный наркоз. Показания, противопоказания. Осложнения и борьба с ними.
- •12.Местное обезболивание.
- •13.Основы реаниматологии.
- •14Понятие. Классификация.
- •16.Компоненты крови (эритроцитная, лейкоцитная, тромбоцитная масса, плазма), препараты крови, их характеристики.
- •19.Источники получения крови и ее компонентов (донорство, группы доноров).
- •18.Механизм действия перелитой крови и ее компонентов. Показания и противопоказания к переливанию крови и ее компонентов.
- •19. Понятие о реинфузии крови. Переливание консервированной аутокрови. Обменное переливание.
- •1. Гемодинамические или противошоковые: полиглюкин (макродекс, реополиглюкин (реомакродекс), желатиноль.)
- •2. Дезинтоксикационные: гемодез, неогемодез, полидез (компенсан, «I окомпенсан).
- •3. Препараты для парентерального питания:
- •4. Регуляторы водно-солевого и кислотно-щелочного состояния:
- •5. Растворы осмодиуритического действия: маннитол, сорбитол.
- •21. Методы и техника трансфузий. Посттрансфузионные реакции и осложнения. Методы профилактики и лечения.
- •24. История болезни как медицинский и юридический документ. Требования, предъявляемые к ее оформлению.
- •25. Предоперационный период. Обследование больного. Подготовка органов и систем больного к операции. Профилактика эндогенной инфекции. Особенности подготовки к экстренным операциям.
- •27.Послеоперационный период. Неосложненный послеоперационный период. Характеристика неосложненного послеоперационного периода. Уход и наблюдение за больным. Осложнения послеоперационного периода.
- •6. Клиническая картина.
- •31.Классификация ран. Морфологические и биохимические изменения в ране.
- •34.Электротравма. Механизм действия электрического тока на организм. Местные и общие проявления. Первая помощь и лечение.
- •35.Отморожения. Классификация. Современные взгляды на патогенез отморожения. Степени отморожений. Симптомы в дореактивном и реактивном периодах. Первая помощь. Лечение.
- •1. Серозно-инфильтративная.
- •2. Гнойно-некротическая.
- •1. Местное лечение.
- •2. Общее лечение.
- •37.Острые гнойные заболевания кожи и подкожной клетчатки (фурункул, карбункул, абсцесс, флегмона), железистых органов (гидраденит, паротит, мастит). Этиология, клиника, диагностика, лечение.
- •39. Острые гнойные заболевания пальцев и кисти (панариций, тендовагинит, абсцесс и флегмона кисти). Этиология, клиника, диагностика, лечение.
- •40. Острые гнойные заболевания синовиальных (бурсит), серозных (плеврит, перитонит) оболочек и суставов (артрит). Этиология, клиника, диагностика, лечение.
- •41. Анаэробная неклостридиальная инфекция мягких тканей. Возбудители. Клиника, диагностика, лечение, профилактика.
- •43..Остеомиелит (гематогенный и негематогенный). Этиопатогенез, клинические проявления, диагностика, принципы лечения.
- •43. Общая гнойная инфекция (сепсис). Классификация, этиопатогенез, клиника, диагностика, лечение (местное, общее). Бактериально-септический (эндотоксический) шок.
- •I. Местное лечение.
- •II. Общее лечение.
- •44. Острая специфическая хирургическая инфекция. Анаэробная клостридиальная инфекция (газовая гангрена). Возбудители, патологоанатомическая картина, клиника, лечение, профилактика.
- •1. Микробные ассоциации
- •2. Местные факторы, способствующие развитию гангрены
- •3. Снижение устойчивости организма:
- •Профилактика анаэробной гангрены
- •45.Столбняк. Этиология и патогенез, симптоматология, течение, лечение, профилактика.
- •1. Н е с п е ц и ф и ч е с к а я п р о ф и л а к т и к а
- •2. С п е ц и ф и ч е с к а я п р о ф и л а к т и к а
- •46.Сибирская язва: симптоматология, лечение, профилактика.
- •47.Дифтерия ран. Особенности течения. Лечение, профилактика.
- •48.Туберкулез периферических лимфоузлов. Клиника, лечение.
- •49.Клиническое течение болезни (местные и общие симптомы). Особенности течения в преартритической, артритической и постартритической стадиях. Осложнения.
- •50.Сифилис костей и суставов. Клиника. Дифференциальная диагностика сифилиса костей с хроническим гематогенным остеомиелитом и туберкулезом костей. Лечение.
- •51.Актиномикоз. Патогенез. Основные локализации. Клинические проявления, диагностика, лечение.
- •52.Лепра. Возбудители. Клинические проявления, хирургическое пособие.
- •53.Некрозы. Гангрены: сухая гангрена, влажная гангрена. Пролежни. Язвы. Свищи. Классификация, клиническая картина, диагностика, лечение.
- •Лечение
- •Осложнения оперативного лечения
- •55.История, анатомия, этиология, патогенез, классификация, синдромы, клиника, диагностика.
- •Строение отростка
- •Клиника.
- •56.Дифференциальная диагностика, особенности аппендицита у детей, стариков, беременных.
- •56.Хронический аппендицит, клиника, диагностика, принципы лечения, исходы.
- •2. По клиническим формам.
- •3. Варианты течения:
- •62.Классификация.
- •Физиология билирубинового обмена
- •65.Клиника, диагностика, принципы дифференциальной диагностики у пациентов с синдромом холестаза. Специальные методы обследования.
- •Дифференциальная диагностика желтухи.
- •I этап: есть ли и было ли кровотечение у данного больного?
- •II этап: возникло ли кровотечение из гастродуо-денальной зоны или из других анатомических областей с последующим заглатыванием крови.
- •1. Срочные торакотомий: выполняются сразу при поступлении пострадавшего.
- •2. Ранние торакотомий: выполняются в течение первых суток после травмы
- •I. Этиологически перитонит подразделяют на:
- •II. По распространенности:
- •III. По характеру экссудата:
- •IV. Фазы течения:
- •1. В зависимости от направления выхождения внутренностей:
- •2. В зависимости от наличия всех составляющих грыжи бывают:
- •II этап. Эпоха видеоскопической эндохирургии
- •83.Этиология, клиника (стадии), классификация. Методы обследования. Принципы консервативного и оперативного лечения.
- •84.Анатомо-физиологические сведения о лимфатической системе. Лимфедема нижних конечностей: классификация, диагностика, лечение. Лимфангит, лимфаденит: причины, клиника, диагностика, лечение.
- •Синдром портальной гипертензии
- •85.Определение понятия.
- •87.Этиология, механизмы патогенеза, особенности клиники при желудочно-кишечных кровотечениях различной этиологии.
- •1. Стеноз подвздошных артерий – трансилюминальная ангиопластика.
- •2. Стенозы - шунтирующие операции - аорто-бедренное (абш), бедренно-подколенное (бпш), бедренно-тибиальное (бтш).
- •3. Дистальная форма поражения - артериализация венозного кровотока.
- •Больной
- •1. Врожденные
- •1. Открытые и закрытые травмы пищевода.
- •2. Инородные тела пищевода.
- •3. Химические ожоги пищевода:
- •1. Открытые и закрытые травмы пищевода
- •2. Инородные тела пищевода
- •3. Химические ожоги пищевода
- •99.Острая почечная недостаточность: причины, клиника, лечение.
- •100.Хроническая почечная недостаточность: этиопатогенез, стадии, способы лечения.
- •Терминальная стадия хпн по н. А. Лопаткину, и. Н. Кучинскому
- •101.Острая задержка мочеиспускания: первая помощь. Виды катетеров, правила катетеризации мочевого пузыря у мужчин и женщин.
- •102.Гематурия: виды гематурии, причины возникновения, диагностическая и лечебная тактика врача.
- •105.Острый пиелонефрит - первичный и вторичный. Клиника. Диагностика. Лечение в зависимости от вида пиелонефрита. Осложнения острого пиелонефрита.
- •105.Хронический пиелонефрит: этиопатогенез, диагностика, стадии, лечение. Критерии эффективности диспансерного наблюдения.
- •106.Паранефрит. Этиология. Клинические проявления. Принципы лечения.
- •107.Острый и хронический цистит. Этиология и патогенез. Стадии течения. Дифференциальная диагностика. Лечение. Профилактика.
- •108.Расстройства мочеиспускания, их причины и способы устранения.
- •109.Острый орхоэпидидимит: диагностика, способы лечения.
- •110.Острый и хронический простатит: классификация, симптоматика, диагностика, лечение.
- •111.Туберкулез почки и мочевого пузыря – симптоматика, диагностика, лечение.
- •112.Мочекаменная болезнь: этиопатогенез. Камни почек, мочеточника, мочевого пузыря: клиника, диагностика, современные методы лечения.
- •113.Недержание мочи при напряжении у женщин (стресс инконтиненция) клинические проявления. Принципы лечения.
- •114.Опухоли почки, мочевого пузыря: клиника, диагностика, принципы комбинированного и комплексного лечения.
- •116.Новообразования яичка. Клиника. Диагностика.
- •116.Доброкачественная гиперплазия предстательной железы. Этиология, клиника, диагностика. Современные методы медикаментозного и хирургического лечения.
- •117.Варикоцеле. Классификация. Клинические проявления, принципы лечения.
- •118.Водянка яичка и семенного канатика. Клинические проявления. Принципы лечения.
- •119.Крипторхизм. Клинические проявления. Принципы лечения.
- •120.Рак предстательной железы. Этиология, клиника, диагностика. Современные методы медикаментозного и хирургического лечения.
- •121.Аномалии почек: классификация, клиника, диагностика, лечение.
- •Аномалии положения почек
- •Аномалии взаимоотношения почек
- •Асимметричные формы сращения
- •Аплазия почки - Тяжелая степень недоразвития паренхимы, нередко сочетающее с отсутствием мочеточника. Порок формируется в раннем эмбриональном периоде до образования нефронов.
- •Кистозные аномалии почек Поликистоз почек
- •122.Гидронефроз, уретерогидронефроз. Этиология. Клиника. Диагностика. Лечение.
- •123.Нефрогенная гипертензия: виды, принципы лечения.
- •125.Фимоз, парафимоз: симптоматика, лечение.
- •126.Травмы органов мочеполовой системы: классификация, клиника, диагностика, методы лечения.
- •127.Клиническая андрология. Урологические аспекты симптоматики и лечения эректильной дисфункции и мужского бесплодия.
- •1. Ревизия полости рта и верхних дыхательных путей.
- •2. Оценка гемодинамики (пульс, ад, индекс шока).
- •3. Оценка неврологического статуса.
- •4. Осмотр наружных повреждений (квалиметрия травм).
- •1. Обеспечить проходимость дыхательных путей, оценить степень дыхательной недостаточности.
- •7. Транспортная иммобилизация.
- •8. Проведение инфузионной терапии.
Терминальная стадия хпн по н. А. Лопаткину, и. Н. Кучинскому
Форма клинического течения |
Клиническая характеристика |
Виды лечения |
0 |
по своему течению напоминает интермиттирующую стадию; водовыделительная функция сохранена, азотемия без тенденции к быстрому росту (мочевина до 25 ммоль/л, клубочковая фильтрация – 10 – 15 мл/мин, СМ – до 0,6 ед.), изогипостенурия, водные и электролитные нарушения не выражены |
консервативное |
I |
водовыделительная функция сохранена; клубочковая фильтрация менее 10 мл/мин, значительная азотемия (мочевина – 25 – 35 ммоль/л, креатинин – до 1,0 ммоль/л, СМ – до 0,75 ед.); умеренный метаболический ацидоз и электролитные нарушения |
консервативное, подготовка к гемодиализу, пересадка почки без диализо-терапии |
IIа |
олигурия, задержка жидкости в тканях, дисэлектролитемия, гиперазотемия (мочевина – свыше 35 ммоль/л, креатинин – свыше 1,1ммоль/л, фильтрация – ниже 5 мл/мин); обратимые изменения сердечно-сосудистой системы; гипертензия не выше 200/120 мм рт. ст.; недостаточность кровообращения II степени |
хронический гемодиализ и трансплантация почки |
IIб |
те же данные, что и при IIa, но более тяжелая сердечная недостаточность с нарушениями кровообращения в большом и малом кругах; злокачественная гипертензия, полисерозиты |
гемодиализ по индивидуальным показаниям; пересадка почки рискованна |
III |
тяжелая уремия, гиперазотемия (мочевина крови - 60 ммоль/л и выше, креатинин – 2,0 ммоль/л и выше, СМ – 1,75 ед. и выше), гиперкалиемия, декомпенсированный метаболический ацидоз, дисфункция внутренних органов |
симптоматическое лечение |
В практике используют также классификацию ХПН, разработанную М.Я. Ратнер с соавт. (1973, 1980), согласно которой выделяются четыре стадии: в I стадии уровень креатинина в плазме крови составляет 0,18 – 0,44 ммоль/л; во II – 0,44 – 0,88; в III – 0,88 – 1,3 и в IV стадии – более 1,3 ммоль/л. К синдромам, частично зависящим от стадии ХПН, авторы относят ацидоз, анемию, азотемическую интоксикацию; к синдромам, не зависящим от стадии ХПН, гипертензию, сердечную недостаточность, гипо- и гиперкалиемию.
Клиника. Течение ХПН чаще медленно прогрессирующее, иногда с многолетним периодом относительной компенсации. За это время у больных наблюдаются периоды ухудшения и ремиссии. Ускоряет развитие и прогрессирование ХПН – обострение основного заболевания, интеркуррентные инфекции, пищевые интоксикации, хирургические вмешательства, травматизация, беременность, гемотрансфузионная реакция, психическая травма.
Обострение характеризуется резким нарушением функции почек, снижением диуреза, бурным нарастанием азотемии, нарушением электролитного состава крови и кислотно-щелочного равновесия, прогрессированием анемии.
В начальной стадии ХПН клиническая картина, как правило, определяется основным заболеванием. При этом на первый план выступают общая слабость, повышенная утомляемость, снижение трудоспособности. При последующих стадиях жалобы больных и клиническая картина обычно объяснимы интоксикацией, свойственной азотемии, и зависят от поражения различных органов и систем.
В начальной стадии ХПН при объективном обследовании выявляется бледность кожных покровов, желтоватый оттенок кожи (задержка урохромов), «синяки». В терминальной стадии частым симптомом является кожный зуд, связанный с выделением через кожу кристаллов мочевины, которая иногда видна в виде своеобразного «инея». Из-за раздражения кожи и слизистых оболочек часто возникают гнойничковые заболевания. Вследствие указанных причин на коже нередко отмечаются следы расчесов. С задержкой «уремических токсинов» связаны парастезии, носовые кровотечения, кровотечения из десен, желудочно-кишечные, маточные, подкожные геморрагии.
С нарушением фосфорно-кальциевого обмена связывают появление остеомаляции, остеосклероза, что клинически проявляется болями в костях. Нарушение экскреции мочевой кислоты со временем может приводить к возникновению вторичной подагры с типичными подагрическими приступами артрита.
Изменения со стороны нервной системы: больные угнетены, характерна частая смена настроения, могут быть подергивания мышц, иногда болезненные судороги икроножных мышц. Со временем усиливаются слабость, сонливость, утомляемость, апатия (уремическая энцефалопатия). В терминальной стадии могут быть тяжелые полинейропатии с болевым и дистрофическим синдромами. На фоне злокачественной гипертензии могут развиваться церебральные инсульты.
Симптоматика со стороны системы дыхания может быть обусловлена как патологией со стороны сердечно-сосудистой системы (сердечная астма), так и раздражением слизистых оболочек верхних и нижних дыхательных путей вследствие викарного выделения мочевины, что приводит к развитию ларингитов, трахеитов, бронхитов, пневмоний. Могут развиваться уремический пневмонит и плеврит, нефрогенный отек легких (вследствие гипергидратации, повышенной проницаемости капилляров и артерий бронхов). Характерны одышка, приступы удушья (острая левожелудочковая недостаточность). Больные при этом занимают вынужденное сидячее положение. В таких случаях рентгенологически выявляется «уремический отек легких» – в виде бабочки. Важным диагностическим моментом является также увеличение массы тела на 3,5 – 5 кг.
Со стороны сердечно-сосудистой системы в начальные стадии ХПН могут отмечаться различные проявления гипертензивного синдрома (неприятные ощущения в области сердца, головная боль, головокружение, признаки левожелудочковой недостаточности от одышки до кардиальной астмы). В дальнейшем поражение системы кровообращения обусловлено развитием уремической интоксикации (уремические миокардиты, перикардиты, болевой синдром, типичный для стенокардии, вплоть до развития инфаркта миокарда). При осмотре определяются приглушенность сердечных тонов, ритм галопа, систолический шум, расширение границ сердца, различные нарушения ритма и проводимости. За счет активации ренин – ангиотензин - альдостероновой системы отмечается повышение артериального давления, причем частота и степень его увеличиваются с нарастанием тяжести уремии. Развитие гипертонии ускоряет темп прогрессирования почечной недостаточности. При злокачественной гипертензии развиваются типичные для нее осложнения (ретинопатия, церебральные инсульты, сердечная астма и др.). В терминальной стадии ХПН развивается перикардит, фибринозный или выпотной, проявляющийся выраженными загрудинными болями, одышкой. Шум трения перикарда выслушивается лучше всего в области нижней трети грудины. До развития методов лечения программным гемодиализом появление шума трения перикарда считалось крайне плохим прогностическим признаком («похоронный звон уремиков»).
Желудочно-кишечные расстройства при ХПН нарастают с повышением уровня азотемии и проявляются извращением вкуса, отвращением к пище, тошнотой, рвотой, икотой, желудочно-кишечными кровотечениями, поносами (реже запорами), стоматитом, глосситом, хейлитом.. Таким образом, поражение желудочно-кишечного тракта при ХПН сопровождается выделительным гастритом, дуоденитом, энтероколитом. В терминальной стадии характерны аммиачный запах изо рта, повышенное слюноотделение, изъязвления слизистой рта.
Суточный диурез в начальных стадиях ХПН (латентной и компенсированной) нормальный или несколько повышен, в интермиттирующей стадии имеется полиурия (2,5 литра в сутки и выше). В терминальной стадии развивается олиго- и анурия.
Характерны множественные эндокринные нарушения, в том числе импотенция, аменорея, гинекомастия и др., связанные с задержкой пролактина.
В терминальной стадии ХПН нарастает неврологическая симптоматика, появляются судорожные подергивания, усиливается энцефалопатия, вплоть до развития уремической комы, с большим шумным ацидотическим дыханием (дыхание Куссмауля). Иногда развивается тяжелая миопатия.
Лабораторные данные: В общем анализе крови при ХПН обнаруживается постепенно нарастающая анемия, токсический лейкоцитоз, достигающий иногда 80 000 – 100 000 со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, снижение числа тромбоцитов и их способности к агрегации.
В моче в начале ХПН изменения определяются основным заболеванием, однако, по мере прогрессирования они нивелируются. Ранним симптомом развития почечной недостаточности является снижение относительной плотности мочи до 1,004 – 1,011 независимо от величины диуреза. Часто имеет место никтурия. Прогрессивно снижается скорость клубочковой фильтрации.
В крови повышается уровень мочевины, креатинина, средних молекул, магния, фосфора и калия (в терминальной стадии), снижается уровень кальция. При полиурии отмечается гипокалиемия, метаболический ацидоз. В терминальной стадии ХПН, если развивается олиго- или анурия (что может быть и при обострении основного заболевания в более ранних стадиях) отмечается гиперкалиемия с соответствующей клинической симптоматикой и изменениями на ЭКГ (высокий зубец Т и уширение комплекса QRS).
В диагностике ХПН существенное значение придается установлению размеров почек, которые в подавляющем большинстве случаев уменьшены. Для этого используют методы рентгеновского (обзорная рентгенография почек) и ультразвукового исследования почек. Весьма чувствительным методом раннего выявления снижения функции почек является радиоизотопная ренография. При ХПН ренографические кривые выглядят плоскими и вытянутыми.
Лечение. Начальные стадии ХПН (латентная и компенсированная) – III группа инвалидности, интермиттирующая – II группа, терминальная – I группа инвалидности.
Лечение больных с ХПН является одновременно патогенетическим и симптоматическим и включает мероприятия, направленные на нормализацию артериального давления, коррекцию анемии, водно-электролитных расстройств, предупреждение накопления в организме токсических продуктов обмена. Важнейший компонент комплексного лечения больных с ХПН – диета.
Основная цель диетического питания состоит в снижении содержания мочевины в крови больных. Количество белка в рационе больных, с одной стороны, не должно вызывать прироста азотистых шлаков в крови, с другой – не приводить к распаду собственных белков вследствие белкового голодания. При ХПН применяется диета, разработанная S. Giovanetti и соавт. (1964) несколько модифицированная в последующем. Количества белка с пищей в зависимости от стадии ХПН колеблется от 0,9-1 г до 0,5-0,6 г/кг веса тела. Вместе с тем должен быть обеспечен необходимый калораж питания с достаточным количеством витаминов. С этой целью разработан целый ряд специальных диет: «картофельная», «яблочная», овощная и др.
Количество потребляемой жидкости должно равняться диурезу за предыдущие сутки плюс дополнительно 300 мл (при отсутствии выраженных отеков).
– коррекция ионов калия, ограничение поваренной соли, регуляция белка.
В начальных стадиях ХПН необходимо лечение основного заболевания. Далее – симптоматическая терапия: гипотензивная, витаминотерапия, дезинтоксикационные растворы, натрия гидрокарбонат, сердечные гликозиды.
Лечение анемии: тестостерона пропионат 5%-1,0, препараты железа, с осторожностью – эритропоэтин.
Противоазотемическая терапия: леспенефрил, кофитол, сорбенты, анаболические стероиды, промывание кишечника, слабительные средства, «интестинальный диализ» и др.
В терминальной стадии ХПН применяют экстракорпоральные методы лечения: хронический гемодиализ, перитонеальный диализ, трансплантация почки.