24. История болезни как медицинский и юридический документ. Требования, предъявляемые к ее оформлению.

Медицинская документация — это система, учетно-отчетных документов, предназначенных для записи и анализа данных, характеризующих состояние здоровья отдельных лиц и групп населения, объем, содержание и качество оказываемой медицинской помощи, а также деятельность лечебно-профилактических учреждений.

В условиях государственного характера здравоохранения эта система является обязательной и универсальной, ибо только она осуществляет и обеспечивает количественный и качественный учет лечебно-диагностической и профилактической работы всех медицинских учреждений и позволяет проанализировать эту работу. Каждая форма медицинских документов едина для всей страны, вводится в действие Министерством здравоохранения.

Учетными медицинскими документами являются история болезни, медицинская карта амбулаторного больного, история развития ребенка и др., отчетными — карта профилактических прививок, обменная карта поликлиники, экстренное извещение и др.

Важнейшим первичным учетным документом является история болезни (при амбулаторном лечении — медицинская карта амбулаторного больного). Она предназначена для фиксации наблюдений за состоянием больного во время его стационарного (амбулаторного) лечения. Это — система записей; документирующих результаты диагностических исследований, сам диагноз, лечебные мероприятия, течение и исход заболевания или травмы. История болезни служит основой для дальнейших, после выписки из стационара, врачебных действий, связанных с реабилитацией больного, его трудовой деятельностью. При летальном исходе в истории болезни отмечаются результаты патологоанатомического или судебно-медицинского исследования трупа.

С 1968 года история болезни официально называется «медицинская карта стационарного больного», однако привычный термин «История болезни» применяется повсеместно, и в дальнейшем: изложении им, как и не менее привычным обозначением «амбулаторная карта» (вместо «медицинская карта амбулаторного больного») мы будем пользоваться.

Оформляя историю болезни (амбулаторную карту, что в дальнейшем имеется в виду), врач должен исходить из того, что записи в ней имеют важное лечебно-диагностическое, научно-практическое, воспитательное, юридическое и социальное значение.

Л е ч е б н о - д и а г н о с т и ч е с к о е значение истории болезни состоит в том, что по записям в ней осуществляются диагностические и лечебные мероприятия. Постановка диагноза и лечение больного нередко проводятся не одним, а несколькими врачами. В таких случаях записи в истории болезни позволяют интегрировать усилия разных врачей и обеспечить преемственность в ходе лечения.

Научно-практическое значение истории болезни заключается в том, что они являются незаменимым источником получения информации о причинах и условиях возникновения различных заболеваний и травм, их клиническом течении и исходах, об эффективности лечения, целесообразности использования различных методов, средств л препаратов с диагностическими и терапевтическими целями. Это позволяет при анализе, большого количества историй болезни выработать рекомендации для правильной диагностики, рационального лечения и профилактики болезней, как и иных патологических состояний. Внедряющиеся в современную медицинскую практику способы формализации записей в историях болезни обеспечивают применение компьютеризации в целях диагностики, определения, факторов риска, показаний для использования тех или иных методов лечения, в том числе оперативного, прогнозирования исходов..

Велико воспитательное значение историй болезни, особенно для начинающих врачей. М. В. Черноруцкий подчеркивал, что у постели больного с историей болезни в руках формируется настоящий врач.

Правильно и осмысленно заполненные истории болезни воспитывают у молодых врачей клиническое мышление, способность надлежащим образом оценить наблюдаемую картину, отмеченную симптоматику и поставить диагноз, определить тактику, методику и объём лечения, развивают и повышают чувство ответственности за здоровье, и жизнь больных, а так же за свои действия.

Истории болезни, оформляемые в том или ином лечебном учреждении, характеризуют лицо этого учреждения, уровень лечебно-диагностической работы в нем. В каждый стационар или поликлинику время от времени приходят новые молодые врачи, формирование и становление которых как специалистов осуществляет коллектив, и от того, как поставлена здесь работа с медицинской документацией, зависит многое в воспитании врача.

История болезни имеет важное юридическое значение. Это — медицинский документ, а любой медицинский документ является прежде всего юридическим документом, то есть он в любую минуту может быть предметом следственного и судебного разбирательства.

История болезни (амбулаторная карта) протоколирует все действия медицинских работников по оказанию больным лечебно-профилактической помощи. Именно по истории болезни можно судить о необходимости, своевременности и, следовательно, правильности всех лечебно-диагностических мероприятий.

Можно отметить четыре следующих основных случая, когда история болезни имеет важное юридическое значение:

— при наступлении смерти в лечебных учреждениях от воздействия насильственных факторов (от механической и иной травмы, от отравления и др.);

— при наличии у пострадавшего несмертельных повреждений, когда требуется установить степень их тяжести, орудие травмы, и механизм его действия, а также разрешить другие вопросы, возникающие у работников правоохранительных органов;

— при расследовании жалоб больных или их родственников на неправильную диагностику или лечение заболеваний (травмы) при возбуждении уголовных дел против медицинских работников по таким поводам;

— в гражданских делах о возмещении вреда, причиненного здоровью (при производственных, дорожно-транспортных и др. травмах), когда возникает необходимость в определении состояния здоровья пострадавшего, степени утраты им трудоспособности.

Могут быть и иные случаи (в частности при идентификации личности, при расследовании дел о членовредительстве, заражении венерической болезнью и др.), когда история болезни (амбулаторная карта) изымается из лечебного учреждения следователем или судом для разрешения по ней вопросов, возникших в процессе расследования.

Поэтому, описывая в истории болезни, как и ином медицинском документе, состояние больного и назначенное ему лечение, врач всегда должен иметь в виду правовое значение составляемого им документа, ибо записи в нем могут представлять существенный интерес для правосудия. В связи с отмеченным такие записи необходимо производить с учетом требований, предъявляемых к ним как источникам доказательств. Ясно, что чем полнее и объективнее содержание истории болезни, тем легче установить по нему тот или иной интересующий следствие факт.

Так, в истории болезни фиксируется точное время поступления больного (пострадавшего) в стационар. Со слов его или сопровождающих лиц указываются время, место и обстоятельства определенного события (например, получения повреждения). Эти данные могут быть небезразличными для следствия, особенно при расследовании преступлений, совершенных в условиях неочевидности.

В случаях посягательств на жизнь и здоровье человека очень важны записи в истории болезни, относящиеся к характеристике повреждений, их морфологических свойств. При этом нельзя заменять изложение особенностей повреждений (напр., прямолинейная рана, длиной 3 см с ровными неосадненными краями и остроугольными концами с кровоизлиянием в окружающих мягких тканях) диагнозом (резаная рана). Относительно каждого из обнаруженных повреждений требуется отметить размеры, точную локализацию (с указанием анатомической области тела, опознавательных точек и линий, применительно к которым повреждение ориентировано, а при транспортных травмах, огнестрельных и иных ранениях, кроме того, расстояния от подошвы соответствующей стопы). Описываются форма ран, характер и особенности концов, краев, состояние окружающих тканей (наличие кровоизлияний, повреждений эпидермиса), инородные включения.

Содержащиеся в истории болезни данные о повреждениях являются во многих случаях единственным источником сведений о них, так как в связи с последующим врачебным вмешательством (первичная обработка ран, иммобилизация переломов и др.) первоначальный вид травмы изменяется: например, ушибленная рана или входное и выходное пулевые отверстия превращаются в резаные раны. В дальнейшем сказываются и развивающиеся процессы заживления.

Для определения характера телесных повреждений обязательно назначается судебно-медицинская экспертиза. Но судебно-медицинский эксперт не всегда имеет возможность освидетельствовать пострадавшего сразу после травмы. Чаще это производится спустя ,то или иное время, обычно через несколько дней, когда, как уже отмечалось, под воздействием лечения и фактора времени внешний вид повреждений в той или иной степени изменяется.

Поэтому выводы эксперта по интересующим следствие вопросам, а именно о характере повреждений, механизме их возникновения, орудии травмы, степени тяжести (см. ниже), давности (времени причинения) частично а иногда и полностью базируются на записях в истории болезни. Если ЭТИ записи недостаточны или повреждения описаны небрежно, с нарушением требований» то эксперт либо вообще не может разрешить стоящие перед ним вопросы, либо может дать ошибочное заключение.

Наряду с необходимостью детального описания в истории болезни морфологических свойств повреждений, существенное значение имеет сохранение для передачи следователю обнаруженных в этих повреждениях инородных включений (огнестрельного снаряда, пыжа, части клинка, ножа или иного орудия, частиц различных материалов и веществ), а также иссеченных краев ран, при судебно-медицинском исследовании которых может быть получена информация, важная для характеристики орудия травмы и механизма его действия.

Однако если найденные в ранах инородные включения, во всяком случае визуально различимые, врачи-клиницисты, как правило сохраняют и по запросу следователя передают ему, то относительно иссеченных краев ран этого сказать нельзя. Лишь в отдельных лечебных учреждениях (обычно работающих в тесном контакте с судебно-медицинскими экспертами) соответствующая практика укоренилась.

Отмеченное, кстати, полностью относится к одежде пострадавшего, через которую наносились повреждения. Персонал лечебных учреждений обычно старается быстрее передать ее родственникам, которые эту одежду часто или уничтожают или приводят в порядок: подвергают чистке, стирке, повреждения ушивают. Не будучи предупрежденными, они, разумеется, не думают о том, что при этом теряется существенная информация об орудии травмы и механизме его действия, особенно необходимая в тех случаях, когда внешний вид повреждений изменился и восстановить его не представляется возможным. При транспортных травмах только на одежде могут быть весьма характерные следы трения и скольжения (на обуви), изучение которых имеет значение для суждения о положении тела пострадавшего относительно транспортного средства в момент столкновения.

По приведенным соображениям одежду пострадавших выдавать родственникам без разрешения следователя нельзя, как нельзя и уничтожать (несмотря, порой, на крайнюю степень изношенности и распространенные загрязнения или завшивленность, например у лиц без определенного места жительства).

ОТРИЦАТЕЛЬНЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ НЕОБОСНОВАННЫХ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА И ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНОГО

Клинический диагноз подвергается судебными медиками специальному анализу.

Диагноз (от греч. diagnosis — распознавание) представляет собой краткое врачебное заключение о сущности заболевания или травмы (этиологии, патогенезе, клинических и морфологических проявлениях), выраженное в терминах, принятых современной наукой.

Диагноз выставляется лечащим врачом в истории болезни и как итог клинических, инструментальных и лабораторных исследований больного определяет не только тактику и методику лечения, но и в значительной степени заключение судебномедицинского эксперта о характере и степени тяжести повреждений, имеющихся у пострадавшего. Диагноз обязательно должен обосновываться объективными данными и записями в истории болезни о них.

В случае, когда пострадавший госпитализирован по поводу причиненных ему повреждений, для судебно-медицинского эксперта важно, чтобы в истории болезни (в соответствующем случае — в амбулаторной карте, документации, составляемой на травпункте и др.) был указан вид повреждения (например «закрытая черепно-мозговая травма»), его характер и особенности (например, «колото-резаное ранение передней брюшной стенки, проникающее в "брюшную полость со сквозным повреждением стенки тощей кишки»). В диагнозе должны найти отражение не только основные (ведущие) повреждения, но и все остальные — ссадины, кровоподтеки и пр., имеющиеся у пострадавшего. Если развились явления шока, необходимо отметить степень его выраженности, при кровопотере — дать ее характеристику.

Попутно относительно колото-резаных, резаных, рубленых и др. ран нужно подчеркнуть, что в историях болезни и других медицинских документах, как правило, указывается два раз-мера — их длина и ширина. Это — ошибка врача, чреватая негативными последствиями в связи с тем, что исходя из длины раны (с учетом механизма ее образования) строится экспертный вывод о ширине погрузившейся в тело части клинка ножа или иного орудия травмы.

Схема истории болезни предусматривает заполнение следующих граф диагноза:

— диагноз направившего учреждения;

— диагноз при поступлении;

— клинический диагноз;

— заключительный клинический диагноз.

Это связано с тем, что диагностика заболевания или травмы в ряде случаев может быть затруднена (из-за отсутствия анамнеза, бессознательного состояния больного, стертости клинической картины и т. д.). Заполнение всех граф обязательно.

Но и окончательный клинический диагноз (заключительный) не всегда является истинным. При анализах историй болезни лечебно-контрольными комиссиями, патологоанатомами или судебными медиками, иногда усматривается либо ошибочность диагноза в целом, либо не распознавание осложнения или сопутствующего заболевания, а также необоснованность диагноза, неправильности и ошибки в построении и формулировках (например: вместо основного заболевания или травмы указывается осложнение — шок, или проявление — кровопотеря).

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ КАК ИСТОЧНИК СВЕДЕНИЙ, НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ ИДЕНТИФИКАЦИИ ЛИЧНОСТИ

Записи, содержащиеся в истории болезни, как и иной медицинской документации, могут иметь определенное значение для идентификации личности в некоторых уголовных делах, прежде всего при обнаружении трупов (или их частей) неизвестных лиц. При сравнительном исследовании, произведенном с целью установления тождества покойного и пропавшего без вести определенного человека, информативным источником доказательств нередко оказывается история болезни или иной медицинский документ, составленный на конкретное лицо. Здесь могут содержаться записи о локализации, и размерах рубцов на месте бывших травм и оперативных вмешательств, сведения об ампутированных конечностях и их частей, об уродствах развития, а также о родимых пятнах, татуировках и прочих особых приметах, имеющих существенное идентификационное значение, что же относится и к данным о стоматологическом статусе и лечебных мероприятиях на зубах (их экстракции, пломбировании, протезировании).

Следовательно, заполняя историю болезни и любой другой медицинский документ, врач не должен забывать об идентификационном значении своих записей, их полнота и объективность и в этом аспекте должны быть предельно полными и объективными.

Все сказанное свидетельствует о большом разностороннем значении медицинской документации, прежде всего — истории болезни. Поэтому к качеству ее всегда должны предъявляться высокие требования.

М. Я. Мудров в свое время писал: «История болезни должна иметь достоинство, точного представления о случившемся.... Она должна быть справедливой. Врачу нужно писать ее рачительно, подобно живописцу, малейшие черты и тени, изображавшему на лице человека».

Эти слова никогда не потеряют своего значения, они могли бы быть эпиграфом к каждой истории болезни. Строго следуя им, врач может быть уверенным в том, что составляет документ, полностью соответствующий всем предъявляемым, к нему требованиям, а каждый, кому придется изучать этот документ, будет знать, что найдет в нем достаточно полные данные, точно и объективно отражающие наблюдаемую картину

Хирургическая операция. Предоперационный и послеоперационный периоды.