1.3 Нервова булімія як складова динамічного процесу нервової анорексії

Перераховані в пункті 1.1. клінічно окреслені прояви розладу прийому їжі в формі НБ, широко застосовуються в психіатричній практиці. Однак, незва-жаючи на досить чіткі діагностичні критерії, постановка діагнозу даного порушення харчової поведінки тривалий час залишається скрутною в зв'язку з різноманіттям клінічних проявів та її ідентичності з критеріями діагностики НА, та схильністю пацієнтів до диссимуляции.

Типова загальна мотивація поведінки цих двох захворювань - завзяте, що не піддається ніяким зневіреннням прагнення до зниження маси тіла - і клінічна симптоматика у хворих з власне нервовою анорексією і нервовою булімією викликали пропозицію ввести термін «булімарексія» (Коркіна М.В.), однак воно не отримало підтримки. Практично всі вчені використовують обидва терміни окремо, а деякі з авторів при описі нервової анорексії та нервової булімії продовжують вживати узагальнюючу назву «нервова анорексія». Це пояснюється тим фактом, що нервова анорексія і нервова булімія (при розгляді захворювання в динаміці) дуже часто зустрічаються в однієї і тієї ж хворіючої особи: навіть якщо на перший погляд є тільки булімія, то при ретельному обстеженні з'ясовується, що їй все-таки передував, хоча і дуже короткий, всього в кілька днів, період відмови від прийому їжі з метою схуднути. НБ, так само як і НА, ретельно диссимулюється хворими: вони ховають блювотні маси в кишені, мішечки, намагаються їсти вночі, щоб ніхто не заважав їм потім викликати блювоту.

Нервова анорексія (НА) і нервова булімія (НБ) є пов'язаними розладами харчової поведінки. НА і НБ мають однакові симптоми, такі як свідоме обмеження в їжі (у хворих з НБ на певному етапі нервової анорексії виявляється неподоланне почуття голоду з можливістю переїдання), спотворений образ тіла з уявної надмірною масою і запереченням виснаженості.

Три основних типологічних варіанту синдрому: НА, синдром НА з домінуванням булімії і синдром НА з домінуванням булімії і вомітоманічними (викликання блювоти) розладами.

У динаміці типового синдрому нервової анорексії умовно можна виділити 4 етапи:1) первинний, ініціальний; 2) аноректичний; 3) кахекістичний; 4) етап редукції нервової анорексії.

Розглянемо перші два етапи, оскільки саме тоді формується паттерн булімічної поведінки.

Клініка першого етапу відзначається особливим варіантом синдрому дисморфоманії (в класичному варіанті в цей синдром входять маячні або надцінні ідеї невдоволення власною зовнішністю, ідеї відносини, депресія і прагнення до корекції уявної нестачі). Особливістю цього синдрому при нервової анорексії є відносно менша вираженість ідей відносини і депресії при особливо інтенсивної діяльності щодо «виправлення фізичної вади».

Часто, саме таке формулювання репрезентує дисморфоманічний синдром НА та НБ у вихідній точці захворювання.

Визначальним у формуванні синдрому найчастіше є невідповідність хворого, на його думку, власним «ідеалам» - літературному герою або людині з найближчого оточення («значимим іншим»), з прагненням наслідувати «ідеалу» у в усьому і насамперед мати схожу на нього зовнішність і фігуру.

Думка оточуючих щодо зовнішньості хворого має для нього набагато менше значення. Разом з тим сензитивность підлітків призводить до того, що пусковим механізмом прагнення до «корекції» фізичної вади стають необережні зауваження педагогів, батьків, однолітків.

Третій типовий для класичного синдрому дисморфоманії компонент - афективні порушення - при даній патології, як уже зазначалося, також має особливості. Депресивні розлади в цілому менш виражені і на більш віддалених етапах тісно пов'язані зі ступенем ефективності корекції зовнішності, що проводиться хворими.

Перший етап нервової анорексії триває від 2 до 4 років і змінюється другим етапом, на якому синдром нервової анорексії набуває клінічну завершеність.

Другий етап починається з активного прагнення до корекції зовнішності і умовно закінчується схудненням на 20-50% початкової маси, розвитком вторинних соматоендокрінних зрушень, аменореї.

Способи схуднення можуть бути досить різноманітними і ретельно приховуються на початку корекції надлишкової ваги. На початковому етапі фізичні навантаження, активні заняття спортом хворі поєднують з обмеженням кількості їжі.

Надалі спосіб схуднення змінюється залежно від характеру і виразності «дефекту зовнішності», а також преморбідних особливостей особистості, але провідне місце займає обмеження в їжі.

Скорочуючи обсяг їжі, хворі спочатку виключають ряд продуктів, багатих вуглеводами або білками, а потім починають дотримуватися жорсткої дієти і їдять переважно молочно-рослинну їжу.

Поряд з обмеженням їжі до більш адекватних методів належать, як уже зазначалося, і фізичні вправи. При невдоволенні такими частинами тіла, як живіт, стегна, хворі одночасно зі строгою дієтою до знемоги займаються спеціально розробленими фізичними вправами - роблять все стоячи, багато ходять, скорочують сон, стягують талію пасками або шнурами з тим, щоб їжа «повільніше всмоктувалася». Вправи типу «згин - розгин» при наростаючому схудненні часом настільки інтенсивні, що призводять до травмування шкіри в області крижів, лопаток, хребта, на місці стягування талії.

Почуття голоду може бути відсутнім в перші дні обмеження в їжі, але частіше досить виражено вже на ранніх етапах, що суттєво перешкоджає власне відмови від їжі і вимагає від хворих пошуків інших способів схуднення. До них відносяться прийом проносних, нерідко в дуже великих дозах, рідше застосування клізм.

Іншим досить поширеним способом схуднення при вираженості почуття голоду є штучно викликається блювота. Вибір цього методу найчастіше носить свідомий характер, хоча іноді хворі приходять до нього випадково: не втримавшись від бажання їсти, вони з'їдають відразу дуже багато їжі, а потім через переповнення шлунку не можуть її втримати. Виникла блювота призводить хворих до думки їсти в достатній кількості і швидко звільнятися від їжі, поки не відбулося всмоктування, за допомогою штучної блювоти.

Деякі хворі жують, а потім спльовують їжу, засмічуючи кімнату пакетами і банками з пережованою їжею.

На більш ранніх етапах блювотний акт супроводжується характерними вегетативними проявами і доставляє хворим неприємні відчуття. На початку хворі ретельно порівнюють кількість з'їденої їжі і блювотних мас, вдаються до неодноразового промивання шлунку - після першго акту блювання, випиваючи до 2-3 л води. Штучно викликане блювання у хворих нерозривно пов'язане з нападами булімії. Булімія являє собою нездоланний голод, практично відсутність почуття насичення, при цьому хворі можуть поглинати дуже велику кількість їжі, нерідко навіть малоїстівної.

Таким чином, патологія харчової поведінки формується в наступній послідовності: на початку хворі ходять крамницями і «візуально наїдаються», з цією ж метою прагнуть готувати їжу, відчуваючи при цьому задоволення, злизують залишки їжі з ножів і ложок.

Характерною особливістю таких хворих є прагнення «загодувати» близьких, насамперед молодших братів і сестер. Наступний етап боротьби з голодом - це жування і спльовування, далі - штучно викликається блювота, у ряді спостережень надалі пов'язана з нападами булімії.

Весь день хворі голодують, постійно думаючи про їжу, уявляючи собі всі нюанси майбутнього прийому їжі. Таким чином, думки про їжу стають нав'язливими. Закупивши велику кількість продуктів, а іноді і вкравши їх, хворі повертаються додому, накривають стіл, нерідко гарно його сервірують, і починають їжу з найбільш смачної їжі, щоб отримати задоволення. Проте вони не можуть зупинитися і поїдають всю їжу, наявну в будинку. Втрата почуття міри, контролю за кількістю і якістю з'їдається вельми характерна для булімії. Деякі хворі заготовляють собі цілі баки малоїстівної їжі, для того щоб забезпечити «жор». З'їдаючи величезну кількість їжі, хворі відчувають ейфорію, у них спостерігаються вегетативні реакції. Слідом за цим вони штучно викликають блювання, промивають шлунок великою кількістю води. Настає відчуття «блаженства», незвичайної легкості у всьому тілі, яка підкріплюється упевненістю в тому, що організм повністю звільнений від їжі (світлі промивні води без присмаку шлункового соку).

Описана патологічна харчова поведінка на аноректичному етапі являє собою по патологію потягу (більш детально описана в розділі 1.4.2).

Важливе місце в клінічній картині захворювання займають іпохондричні розлади. Типовий для цього етапу нервової анорексії страх перед їжею обумовлений не тільки боязню видужати, але і можливістю появи обтяжливих відчуттів в епігастральній ділянці. До психопатологічним розладів цього періоду відносяться своєрідні нав'язливі явища. Вони нерозривно пов'язані з дісморфоманіческій переживаннями і проявляються у вигляді нав'язливого страху перед їжею, очікування появи почуття сильного голоду, необхідності викликати блювоту, а також нав'язливого підрахунку калорій, що містяться в з'їденої їжі.

На аноректичному етапі нервової анорексії загострюються психопатичні риси характеру що були до захворювання. Наростають експлозивність, егоїзм, надмірна вимогливість, хворі стають «тиранами» у власних сім'ях. Незважаючи на значне схуднення, вираженість вторинних соматоендокринних зрушень, у хворих практично відсутня фізична слабкість, вони залишаються дуже рухливими, діяльними, працездатними. Довга відсутність у хворих нервовою анорексією чи нервовою булімією астенічних явищ у вигляді фізичної слабкості, збереження великий рухової активності служить важливим діагностичним критерієм, насамперед для виключення первинної соматичної патології.

Тривале цілеспрямоване обмеження в їжі, а також інші форми особливого харчової поведінки призводять, як правило, до значного схудненню (50% і більше) і до кахексії - третього етапу захворювання.