Нарушения кос.

Буферные и физиологические механизмы в норме обеспечивают стабильное значение рН. Дисбаланс между образованием и/или удалением ионов водорода, когда вышеуказанные механизмы стабилизации его концентрации не в полной мере справляются с ситуационной нагрузкой, приводит к снижению или повышению рН. В первом случае (при снижении рН) состояние называется ацидозом. Во втором случае (при повышении рН) - алкалозом. И ацидоз и алкалоз могут иметь метаболическую или респираторную природу.

Метаболический ацидоз.

Метаболический ацидоз характеризуется нарушениями обмена веществ, которые приводят к некомпенсированному или частично скомпенсированному снижению рН крови.

Метаболический ацидоз наступает вследствие:

9. Избыточного введения и/или образования стойких кислот (массивные трансфузии крови, образование большого количества кетокислот при голодании и диабете, повышенное образование молочной кислоты при шоке, повышенное образование серной кислоты при усиленном катаболизме, интоксикации и др.).

10. Избыточной потери гидрокарбоната (диарея, язвенный колит, фистулы тонкого кишечника или двенадцатиперстной кишки, поражение проксимального отдела почечных канальцев при острых и хронических воспалительных заболеваниях почек).

11. Недостаточного удаления стойких кислот (уменьшение гломерулярной фильтрации при ХПН, при поражении почечного эпителия и др.).

12. Избыточной концентрации внеклеточного калия, который активно поглощается внутриклеточным пространством в обмен на ионы водорода.

Ряд вариантов метаболического ацидоза сопровождается нарушениями нормального соотношения между основными внеклеточными ионами - натрием, хлором и бикарбонатом, которое сказывается на величине показателя электронейтральности крови - анионного промежутка.

Анионный промежуток, изменение его значений при различных видах метаболического ацидоза.

Натрий, хлор и бикарбонат являются основными неорганическими электролитами внеклеточной жидкости. При сбалансированном метаболизме концентрация натрия превышает сумму концентраций хлоридов и бикарбоната на 9-13 ммоль/л. При значении рН 7,4 белки плазмы крови имеют преимущественно отрицательный заряд, что и обеспечивает разрыв между катионными и анионными зарядами - натрием и суммой хлорида и бикарбонатов соответственно, на 9-13 ммоль/л. Этот разрыв называют анионным промежутком.

Причины метаболического ацидоза, перечисленные выше, могут быть разделены на увеличивающие и не увеличивающие анионный промежуток.

Характер изменения значения анионного промежутка при различных вариантах метаболического ацидоза.

Причина	Анионный промежуток
Избыточное введение и/или образование стойких кислот: Кетоацидоз Лактатный ацидоз Интоксикации: салицилатами этиленгликолем метанолом паральдегидом хлористым аммонием	↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ N
Избыточная потеря НСО-: Гастроинтестинальная: - диарея и фистулы - холестирамин - уретеросигмоидостомия Почечная: почечная недостаточность почечный тубулярный ацидоз (проксимальный)	N N N N N
Недостаточное выведение эндогенного Н+ Уменьшение образования NH3: почечная недостаточность Сниженная секреция Н+: почечный канальцевый ацидоз (дистальный) - гипоальдостеронизм	↑ или N N N

↑ - анионный промежуток возрастает

N - анионный промежуток не изменяется.

Определение значение анионного промежутка может быть проведено в качестве первого этапа дифференциального диагноза метаболического ацидоза. Потери бикарбоната натрия через желудочно-кишечный тракт или почки приводят к замещению внеклеточных бикарбонатов хлоридами (эквивалент на эквивалент), задерживаемыми почками наряду с натрием или поступающими из внутриклеточного пространства. Этот тип ацидоза, приводящий к повышению концентрации хлоридов в плазме крови, называется гиперхлоремическим ацидозом. Напротив, если Н⁺ накапливаются с любым ионом, кроме хлоридов, внеклеточные бикарбонаты будут замещаться на неизмеряемые анионы. В результате этого произойдет уменьшение суммарной концентрации хлоридов и бикарбонатных ионов благодаря нарастанию анионного промежутка за счет накопления неизмеряемых анионов.

При ацидозе с увеличенным анионным промежутком специфический патологический процесс часто обнаруживается при определении концентрации в сыворотке азота мочевины, креатинина, глюкозы, лактата и пирувата и исследовании сыворотки на наличие кетонов и токсических соединений (салицилаты, иногда метанола или этиленгликоля). Аналогично изменению значения анионного промежутка отмечается увеличение величины осмотического промежутка.

Увеличение анионного промежутка иногда наблюдается при респираторном алкалозе, когда повышено образование молочной кислоты.