10. Лейкемоидные реакции лимфоцитарного типа, виды, причины развития.

Лейкемоидные реакции лимфоцитарного типа:

Лимфоцитарные лейкемоидные реакции характеризуются значительным увеличением абсолютного числа лимфоцитов в периферической крови, часто сочетаются с увеличением лимфатических узлов, печени и селезенки.

Абсолютный лимфоцитоз наблюдается при:

• бактериальных инфекциях (коклюш, болезнь кошачьей царапины, лептоспироз, иерсиниоз),

• вирусных инфекциях (инфекционный мононуклеоз, цитомегаловирусная инфекция, краснуха, аденовирусная инфекция, паротит, полиомиелит, ветряная оспа, инфекционный гепатит),

• протозойной инвазии (токсоплазмоз),

• других заболеваниях (иммунобластная лимфаденопатия, аллергические дерматиты, гипертиреоидизм, гиперплазия надпочечников).

а) Инфекционный лимфоцитоз может быть при вирусных инфекциях и после них. Картина крови похожа на хронический лимфолейкоз, но изменения непродолжительны и чаще встречаются у детей. Предполагают, что лимфоцитоз вызывается энтеровирусами. Незначительно в течение 1-3-х дней повышается температура тела. Появляются признаки инфекции верхних дыхательных путей, абдоминальный синдром (острый живот, кишечная колика, симптомы энтероколита). Может быть кожная сыпь коре- или скарлатиноподобного характера, незначительная лимфаденопатия.

В анализе крови отмечается лейкоцитоз от 30-40х10⁹/л до 100-150х10⁹/л с лимфоцитозом 70-90 % и более. Лимфоциты имеют нормальные размеры и морфологию, могут встречаться тени Гумпрехта. В период снижения числа лимфоцитов появляется эозинофилия. Показатели миелограммы нормальные, либо несколько увеличено содержание лимфоцитов. Лимфоузлы имеют нормальную морфологию. Длительность лимфоцитоза от 3 недель до 3 месяцев.

б) иммунобластные лимфадениты – отражают иммунный процесс в лимфатических узлах, возникающий при действии АГ с бласттрансформацией В-клеток лимфоузла в центре фолликулов и увеличением фолликулов и всего лимфоузла.

Наблюдаются при: инфекционном мононуклеозе, аденовирусных инфекциях, болезни "кошачьей царапины", опоясывающем лишае, системной красной волчанке, лекарственных дерматитах, ветряной оспе.

В ответ на АГ-стимуляцию В-лимфоциты претерпевают характерные изменения: происходит резкое увеличение ядра, иногда в несколько раз; ядрышки становятся хорошо видимыми; структура ядерного хроматина приобретает нежно-нитчатое строение; расширяется цитоплазма. Т.е. происходит бластная трансформация с образованием иммунобласта. Иммунобласты активно делятся, поэтому в препарате можно встретить и двуядерные иммунобласты. Наряду с иммунобластами в препарате обнаруживаются плазматические клетки и моноциты.

Обнаружение в анализах признаков лейкемоидной реакции в случае сомнения в точности ее дифференцировки от лейкоза требует обязательного повторного обследования до назначения лечения. Затем происходит постепенная, в течение нескольких недель нормализация формулы лейкоцитов, и также в течение нескольких недель уменьшаются лимфатические узлы.

Наиболее характерна эта реакция для инфекционного мононуклеоза. Инфекционный мононуклеоз (болезнь Филатова-Пфейфера) – вирусное заболевание с выраженной бласттрансформацией лимфоцитов, появлением этих своеобразных клеток в крови, реактивным лимфаденитом и увеличением лимфатических узлов и селезенки.

Заболевание встречается чаще в первые 10 лет жизни, реже – старше 30 лет, когда протекает значительно тяжелее. Возбудителем является вирус Эпштейн-Барр. Болезнь начинается внезапно с повышения температуры, болей в горле, увеличения заднешейных и затылочных лимфатических узлов. В крови отмечается увеличение количества лейкоцитов, иногда до 20х10⁹/л и более, но может быть и умеренная лейкопения. Число нейтрофилов абсолютно или относительно снижается. В мазке преобладают мононуклеары, имеющие широкую цитоплазму с несколько фиолетовым оттенком и перинуклеарным просветлением. Форма клеток различна – от круглой до неправильной, свойственной моноцитам. Ядра в клетках также от круглых до полиморфных. Структура ядра лишена грубой глыбчатости, свойственной зрелым лимфоцитам и моноцитам, приближается к гомогенной. У детей ядра клеток часто содержат ядрышки. Иногда в мазке отмечается мономорфизм этих своеобразных клеток. Их называют лимфомоноцита, так как они имеют одновременно черты тех и других. Но это лимфоциты. Число истинных моноцитов повышено, в них отмечается базофилия цитоплазмы. Характерна склонность к эозинофилии, что отличает данное заболевание от тяжелых инфекционных процессов, для которых характерна анэозинофилия. Нередко в крови обнаруживаются единичные плазматические клетки. СОЭ повышена. Иногда заболевание осложняется иммунным гемолизом – в крови на фоне ретикулоцитоза появляются эритрокариоциты. В костном мозге находятся те же клетки, что и в крови. При неясной картине крови показана пункции лимфоузла. В нем наряду с иммунобластами обязательно присутствуют зрелые лимфоциты и пролимфоциты.

Картина крови, напоминающая острый лимфобластный лейкоз, помимо больных с инфекционным мононуклеозом, может отмечаться у пациентов с инфекционным гепатитом и с посттрансфузионными осложнениями (преимущественно связанные с цитомегаловирусной инфекцией), при эпидемическом паратите, врожденном сифилисе. Морфологически незрелые, ДНК-синтезирующие клетки могут поступать в кровь в ответ как на воспаление, так и на антигенную стимуляцию.

Гистология л/узла при поствакционном лимфадените иногда напоминает саркому. Обнаруживаются иммунобласты, появляется значительное число митозов.

При ревматоидном полиартрите изменения в л/узлах характеризуются значительным разрастанием фолликулов. Так же имитируется лимфосаркома. Но увеличение л/узлов симметричное, одинаковое по размеру.

При СКВ увеличение л/узлов может имитировать лимфогранулематоз или лимфосаркому. Могут увеличиваться л/узлы на шее, в средостении.

Болезнь кошачьей царапины можно точно верифицировать только при гистологическом исследовании л/узла. Реактивную природу можно заподозрить по одновременному появлению лимфоцитоза в крови, по анамнезу и цитологической картине л/узла. Но могут увеличиваться несколько групп л/узлов, что затрудняет диагностику.

Картина крови, напоминающая хронический лимфолейкоз, чаще всего обнаруживается у новорожденных и маленьких детей, больных коклюшем. Количество лейкоцитов при этом достигает 270х10⁹/л. Обнаруживается большое количество лимфоцитов, подавляющую часть которых составляют зрелые клетки. Прогноз в подобных случаях считается довольно серьезным. Дифференциальная диагностика от ХЛЛ проводится довольно легко – на основании молодого возраста пациентов и отсутствия аденопатии и спленомегалии. ХЛЛ-подобная картина крови появляется также и при других заболеваниях, таких как эксфолиативный дерматит, ветряная оспа, рак желудка, метастазирующая мела нома, рак молочной железы и милиарный туберкулез