9. . Лейкемоидные реакции миелоидного типа, виды, причины развития.

Лейкемоидные реакции.

Лейкемоидные реакции – изменения в крови и органах кроветворения, напоминающие лейкозы и другие опухоли кроветворной системы, но не трансформирующиеся в ту опухоль, на которую они похожи.

Лейкемоидные реакции возникают как результат:

2. Инфекций, при которых наблюдается сходная картина с:

а) миелоцитарным или миелобластным лейкозом (пневмония, менингит, дифтерия, туберкулез),

б) лимфолейкозом (коклюш, ветряная оспа, инфекционный мононуклеоз, туберкулез)

в) моноцитарным лейкозом (туберкулез).

3. Интоксикаций: эклампсия, тяжелые ожоги, отравления ртутью,

4. Злокачественных новообразований внутренних органов с метастазами в КМ и без них, множественной миеломы, миелофиброза, болезни Ходжкина,

5. Острых кровотечений, внезапного гемолиза,

6. Агранулоцитоза.

Все эти состояния могут приводить к повышению функциональной активности КМ.

Лейкемоидные реакции характеризуются абсолютным или относительным увеличением в крови как зрелых, так и молодых клеток крови, имеет временный характер, исчезает вместе с причиной, вызвавшей данную реакцию или задерживаются на несколько недель или даже месяцев.

Лейкемоидные реакции могут быть следующих типов:

1. Псевдобластные лейкемоидные реакции;

2. Миелоидного типа;

3. Лимфоцитарного типа;

4. Моноцитарно-макрофагального типа;

5. Эозинофильного типа.

1. Псевдобластные лейкемоидные реакции - встречаются в отдельных случаях перед выходом из иммунного агранулоцитоза (период от нескольких часов до суток). При этом в пунктате костного мозга отмечается большой процент клеток с гомогенным ядром, единичными нуклеолами и узкой голубой цитоплазмой без зернистости. Встречаются большие клетки очень похожие по структуре ядра и величине цитоплазмы на промиелоциты, но со скудной зернистостью. Структура ядра этих клеток, в отличие от бластов, не является нежной сетчаткой (поэтому их назвали псевдобласты).

2. Лейкемоидные реакции миелоидного типа:

а) промиелоцитарные – встречаются при выходе из иммунного агранулоцитоза. В пунктате обнаруживается огромное количество промиелоцитов с обильной зернистостью – т.е. наблюдается картина, похожая на острый промиелоцитарный лейкоз. В отличие от лейкоза нет угнетения тромбоцитарного ростка, выраженного геморрагического синдрома и атипичности промиелоцитов.

б) нейтрофильные лейкемоидные реакции – встречаются при: 1) септических состояниях - характерен высокий лейкоцитоз от 15 до 50 и более х 10⁹/л, выраженный нейтрофилез, со сдвигом формулы влево, выраженной токсигенной зернистостью нейтрофилов, вакуолизацией клеток, но без эозинофильно-базофильной ассоциации, характерной для хронического миелолейкоза. В костном мозге отмечается резкое увеличение промиелоцитов и миелоцитов, соотношение лейко/эритро может достигать 20:1. Обязательно присутствуют явные признаки инфекции – повышенная температура, ускоренное СОЭ, симптомы интоксикации и т.п.; 2) при сочетании острой кровопотери и токсикоинфекции - отмечается нейтрофильный лейкоцитоз до 20х 10⁹/л с резким палочкоядерным сдвигом – 30-40 %, но без миелоцитов и обычно даже без юных форм. При этом типе реакции нередка спленомегалия, что затрудняет дифференциальный диагноз с ХМЛ. При лейкемоидной реакции миелоидного нейтрофильного типа КМ реактивный. Индекс созревания нейтрофилов увеличен без выраженного увеличения количества бластных клеток (менее 5 %). Для постановки предварительного диагноза лейкемоидной реакции необходим полный анализ периферической крови с подсчетом количества ретикулоцитов и тромбоцитов. При лейкозе патологический клон гранулоцитов вытесняет клетки мегакариоцитарного и эритроцитарного роста, что приводит к развитию тромбоцитопении и анемии.

в) лейкемоидные реакции при раке могут быть при:

7. раке желудка без метастазов в КМ,

8. при прогрессирующей карциноме молочной железы,

9. при раке легких,

10. при карциноме надпочечников,

11. при забрюшинной фибросаркоме,

12. при болезни Ходжкина (очень высокий лейкоцитоз - более 50х10⁹/л),

13. при злокачественных опухолях любой локализации с метастазами в КМ.

Они бывают 2-х типов: 1) в виде нейтрофильного лейкоцитоза в сочетании с тромбоцитозом (реже с эритроцитозом – например, при раке почек) с умеренным омоложением состава лейкоцитов; 2) в виде миелемии – выход в кровь большого количества эритрокариоцитов различной степени зрелости как следствие множественных метастазов рака в костный мозг.

При метастазах в зависимости от степени вытеснения нормального кроветворения число лейкоцитов может колебаться от умеренной (реже выраженной) лейкопении до небольшого лейкоцитоза. В крови обнаруживаются наряду со зрелыми нейтрофилами и миелоциты, и промиелоциты, и небольшое количество бластных клеток, и эритрокариоциты. Содержание в периферической крови незрелых гранулоцитов возрастает с увеличением анемии и зависит от степени вовлечения КМ. Число тромбоцитов чаще уменьшено, обычно имеется и анемия. Окончательно подтверждает диагноз анализ трепаната костного мозга, реже раковые клетки удается обнаружить в пунктате костного мозга.

г) лейкемоидные реакции при остром иммунном гемолизе напоминают картину острого эритромиелоза. В отличие от этого лейкоза при остром гемолизе в крови наблюдаются высокий ретикулоцитоз, нейтрофильный лейкоцитоз, иногда с появлением миелоцитов, промиелоцитов, единичных эритрокариоцитов. Сходство с острым эритромиелозом может усиливаться значительным лейкоцитозом, который вызывается не только лизисом эритроцитов, но и назначаемыми в этих случаях глюкокортикоидами.

Лейкемоидная картина, напоминающая острый миелобластный лейкоз, помимо выхода из агранулоцитоза (о котором уже говорилось) может быть при диссеминированном туберкулезе легких или при туберкулезе селезенки и лимфатических узлов. Бластные клетки при этом, как правило, имеют гомогенное ядро с 1-2 ядрышками и не содержат зернистости.

Картина, напоминающая алейкемический миелобластный лейкоз описана у алкоголиков на фоне инфекционных заболеваний. При этом отмечается нейтропения со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Обычно на 4-ый день наблюдается восстановление гранулоцитопоэза в костном мозге. У таких больных количество лейкоцитов в крови не повышается после введения эндотоксина, что указывает на уменьшение костномозгового резерва гранулоцитов. Подобная же картина описана при мегалобластной анемии послеродового периода и у пациентов с пернициозной анемией. Такие ОМЛ-подобные реакции свидетельствуют об обеднении гранулоцитарного резерва в костном мозге, причиной чему, помимо алкоголизма, может являться также супрессия костного мозга различными лекарственными препаратами, дефицит фолиевой кислоты и витамина В₁₂, тяжелые инфекции, истощающие костномозговой запас. Во время восстановления миелопоэза картина костного мозга напоминает миелобластный или промиелоцитарный лейкоз.

Лейкемоидные реакции миелоидного типа наблюдаются у младенцев с синдромом Дауна. В литературе такие состояния крови известны под названиями "преходящая острая лейкемия" или псевдолейкемия. Приблизительно у половины таких пациентов лейкемоидные состояния спонтанно исчезают.

Картина крови, сходная с таковой при хроническом миелолейкозе, наблюдается при диссеминированном туберкулезе, при других инфекциях, включая стафилококковую пневмонию, менингококковый менингит, сепсис, вызванный сальмонеллой или паракишечной палочкой, пневмококковый эндокардит, дифтерию, инфицированный аборт, и, кроме того, при эклампсии и интоксикации тяжелыми металлами (особенно ртутью). При этом наблюдается лейкоцитоз чаще до 22,2х10⁹/л, а иногда и более.

Самым достоверным исследование в большинстве случаев является пункция костного мозга с анализом миелограммы.