№ 1.

Ситуационная задача

При микроскопии осадка мочи получили следующие показатели:

• Почечный эпителий 1-2 в поле зрения

• Лейкоциты 15-20 в поле зрения

• Цилиндры 1-2 в поле зрения

Задания:

1. Назвать условия образования цилиндров в моче, виды цилиндров.

2. Оценить данный результат с позиции «норма» - «патология» и аргументировать свою оценку.

3. Перечислить правила санэпидрежима при проведении лабораторных общеклинических исследований.

4. Провести определение белка в моче с пирогаллоловым красным.

№1.

1. Условия образования цилиндров:

• Кислая реакция мочи

• Протеинурия – белок в моче

Цилиндры образуются в канальцах нефрона и имеют цилиндрическую форму с закругленными концами, т.е. повторяют форму канальцев. Цилиндры являются верным признаком органического заболевания почек. Однако прямой зависимости между степенью цилиндрурии и тяжестью почечного процесса не отмечаются.

Цилиндры могут быть чисто белковыми или иметь на белковой основе различные налипшие элементы.

Виды цилиндров:

• Гиалиновые(пред­ставляют собой свернувшийся сывороточный белок, профильтровавшийся в клубочках и не реабсорбировавшийся в про­ксимальных канальцах. Продвигаясь по просвету канальца, свернувшийся белок приобретает форму этого просвета, т.е. цилиндрическую. Свертыванию способствует высокая концен­трация белка в просвете канальцевой жидкости и кислая ре­акция последней.

• Восковидные(образуются в просвете дистальных отделов канальцев вслед­ствие гибели (дистрофии и атрофии) канальцевого эпителия этих отделов.

• Эритроцитарные(свидетельствуют о почечном происхождении гематурии (при остром гломерулонефрите, хроническом гломерулонефрите, раке почки, форникальном кровотечении

• Лейкоцитарные(при выраженной лейкоцитурии (пиурии) у больных с острым пиелонефритом (особенно гной­ным

• Зернистые (при дегенеративных изменениях эпителиальных клеток. Свернувшийся в каналь­цах белок покрывается обломками (в виде зерен) распавших­ся (погибших) клеток эпителия проксимальных отделов ка­нальцев.

• Эпителиальные(свидетельствует о тяжелых дегенеративных изме­нениях тубулярного аппарата почек. Встречаются при нефро­зах и тяжелых поражениях (сулемой и др.).

• Фибринные цилиндры характерны для геморрагической лихорадки с почечным синдромом и появляются обычно на пи­ке заболевания, по мере выздоровления количество их увели­чивается.

• Пигментные цилиндры — при различных видах гемоглобинурии (переливание несовместимой крови, воздействие токси­ческих веществ) обнаруживаются цилиндры бурой окраски, состоящие из кровяных пигментов.

• Цилиндроиды — это нити слизи, округленные с одного конца и удлиненные с другого. Они нередко встречаются в моче в конце нефротического процесса.

• Псевдоцилиндры образуются из слизи, имеют сходство с гиа­линовыми цилиндрами. Могут образоваться из осадка мочекислых солей: они красного цвета, напоминающие пигментные кровяные цилиндры.

2. В N в осадке мочи:

Плоский эпителий

Единичные лейкоциты

Наличие большого количества лейкоцитов, цилиндров и почечного эпителия говорит о почечной патологии.

3. Алгоритм № 1.

4. Работать необходимо в средствах индивидуальной защиты (халат, шапочка, перчатки, защитная маска и очки), на специальных подносах или поверхностях. Весь использованный отработанный материал подлежат дезинфекции и дальнейшей утилизации. Использованный инструментарий подлежит дезинфекции, предстерилизационной очистке и, если необходимо, стерилизации. Дезинфекцию посуды осуществляют погружением в 3% раствор хлорамина, осветленной хлорной извести в течении 30 минут или 1% раствора хлорамина и хлорной извести в течение 60 минут. Лабораторную посуду кипятят в р-ре моющих средств в течение 15 минут, промывают, ополаскивают, высушивают. Рабочие поверхности после окончания работу протираются ветошью смоченной дезраствором.

Алгоритм № 1. Определение белка в моче с пирогаллоловым красным.

Оснащение: дезраствор, одноразовые перчатки, бланки анализа мочи, пробирки, пипетки или дозаторы, колориметр (ФЭК или спектрофотометр, «Белур» и т.п.), исследуемый материал

Реактивы: пирогаллоловый красный, дистиллированная вода

молекулы красителя в свободном состоянии не поглощающие свет на длине волны 600 нм в комплексе с белком- свет поглощают. Таким образом, мы как бы метим каждую молекулу белка красителем и в результате получаем, что изменение оптической плотности реакционной смеси на длине волны 600 нм четко коррелирует с концентрацией белка в моче. Причем, поскольку сродство пирогаллолового красного к разным фракциям белка практически одинаковое, метод позволяет определять общий белок мочи. Поэтому граница нормальных значений концентрации белка в моче составляет 0,1 г/л, диагноз протеинурия может быть поставлен только в том случае, когда содержание белка в моче превышает 0,1 г/л.

Определение белка в моче пирогаллоловым методом на анализаторе «Белур-600»

Прибор предварительно калибруется преподавателем; таким образом, в памяти анализатора сохраняется фактор пересчета оптической плотности в концентрацию белка;

Подготовка опытной пробы:

• мутную мочу предварительно центрифугируют 10 мин при 1500 об/ мин;

• смешать в пробирке 20 мкл мочи и 1 мл реагента;

• инкубировать пробу 10 мин при комнатной температуре; окраска проб стабильна 60 минут по истечении времени инкубации;

• перед измерением пробу необходимо еще раз перемешать, перелить в оптическую кювету;

• отодвинуть шторку кюветодержателя на анализаторе, вставить кювету (прозрачные стенки кюветы должны располагаться по ходу светового луча);

• измерение концентрации белка происходит автоматически, показатель высвечивается на табло (при концентрации до 1 г/л - в г/мкл; при концентрации белка более 1 г/л – в г/л).

№ 2.

Ситуационная задача.

При проведении общего анализа мочи Ивановой Н.К. 60-ти лет обнаружили белок 8,5 г/л.

Задания:

1. Назвать виды протеинурий, методы определения белка в моче.

2. Оценить данный результат с позиции «норма» - «патология» и аргументировать свою оценку.

3. Назвать правила дезинфекции счетной камеры Горяева.

4. Провести подготовку мочи для микроскопического исследования осадка.

№2.

В норме белок выделяется с мочой в относительно небольшом количестве, обычно не более 100–150 мг/сут. 

 

Суточный диурез у здорового человека составляет 1000–1500 мл/сут; таким образом, концентрация белка в физиологических условиях составляет 8–10 мг/дл (0,08-0,1 г/л) Общий белок мочи представлен тремя основными фракциями – альбуминами, мукопротеинами и глобулинами.

1. За сутки через почечные клубочки фильтруется 30-50 г. белка. В конечную мочу попадает незначительное количество, которое не выявляется обычными методами. Принято считать, что в моче человека белка не содержится. Появление его в моче называется - протеинурией. Протеинурии возникают при фильтрации белка из крови в почке или присоединение белка к моче в мочевыводящих путях. В зависимости от причины различают ренальную (почечную) и экскроренальную (внепочечную) протеинурию – преренальные и постренальные.

Проницаемость почечного фильтра увеличивается при гломерулонефритах, инфекционных и токсических поражениях паранхимы почек и при других патологических состояниях - недостаточность кровоснабжения почек (гипертоксическая болезнь), застойной гиперемии почек (декомпенсация сердечной деятельности). Канальцевая протеинурия возникает при снижении реабсорбции белка в почечных канальцах. Нарушение реабсорбции, чаще всего связанное с повреждением эпителия канальцев (амилоидоз).

(-амилоид образуется из белка, который выделяется  клетками печени и некоторыми клетками крови при воспалении. При наличии наследственной «поломки» в структуре этого белка вместо нормального растворимого белка вырабатывается нерастворимый амилоид. В условиях выраженного или длительно текущего воспаления концентрация амилоида в крови увеличивается, он начинает оседать и накапливаться в ткани почек, вызывая заболевание)

(Тубулярная сист( канальцы почек).-- В основе этих нарушений может лежать изолированное повреждение ферментных систем, что имеет место при наследственных и приобретенных тубулопатиях. Кроме того, причиной нарушения функции канальцев могут быть дистрофические изменения канальцевого эпителия, структурные изменения в окружающем интерстиции и расстройства эндокринной регуляции. Тубулопатии - это заболевания, обусловленные нарушением транспортных функций эпителия почечных канальцев в связи с отсутствием или качественными изменениями белков-переносчиков, тех или иных ферментов, рецепторов для гормонов или дистрофическими процессами в стенке канальцев.

По этиологии различают первичные (наследственные) и вторичные (приобретенные) тубулопатии. Вторичные тубулопатии могут развиться под действием лекарственных препаратов (например, тетрациклина с истекшим сроком годности), при отравлении солями лития, висмута, ртути, свинца, кадмия; при обширных ожогах, гиперпаратиреозе, злокачественных опухолях различных органов, миеломе, пиелонефрите, интерстициальном нефрите. В зависимости от локализации дефекта различают проксимальные и дистальные тубулопатии.

Главные признаки повреждения дистальных канальцев: (Дистальный (классический) тип характеризуется неспособностью эпителия дистальных отделов канальцев секретировать в мочу ионы водорода

1. Гипостенурия (снижение реабсорбцпи Н₂О).

2. Метаболический ацидоз и натриевое истощение, понижение осмотического давления экстрацеллюлярного пространства, дегидратация как следствие нарушения секреции и снижения выведения NН₃ и Н⁺ в обмен на Na⁺.

Проксимальный тип — снижением канальцевой реабсорбции бикарбонатов при сохранной способности почек к подкислению мочи.)

Ренальные функциональные протеинурии являются временными и могут встречаться при некоторых физиологических состояниях: усиленной мышечной работе, переохлаждении, у новорожденных в первые дни жизни.

Экстраренальные протеинурии возникают при поражении мочевыводящих путей и половых органов, откуда в мочу попадает воспалительная жидкость, и наблюдается при циститах, уретритах, кольпитах и др.

Белок в моче определяется качественным и количественным методом. Для определения белка моча должна быть прозрачной, слабо кислой реакции. Качественно определяют белок в моче при помощи 20% сульфосалициловой кислоты, с помощью диагностических тест-полосок. Количественно белок определяют с 3% сульфосалициловой кислотой на ФЭКе, с пирогаллоловым красным, на мочевом анализаторе.

Про тест- полоски; Принцип основан на феномене так называемой протеиновой ошибки некоторых кислотно-щелочных индикаторов. Индикаторная часть бумаги пропитана тетрабромфеноловым синим и цитратным буфером. При увлажнении бумаги буфер растворяется и обеспечивает соответствующий рН для реакции индикатора. При 3,0—3,5 аминогруппы белков реагируют с индикатором и меняют его первоначально желтую окраску на зеленовато-синюю, после чего, сравнивая с цветной шкалой, можно ориентировочно оценить концентрацию белка в исследуемой моче. Основной предпосылкой правильной работы индикаторных полосок является обеспечение pH в диапазоне 3,0—3,5 для протекания реакции. Если бумага находится в контакте с исследуемой мочой дольше экспозиции, указанной в инструкции, то цитратный буфер в ней растворяется, и тогда индикатор реагирует на истинный рН мочи, т.е. дает ложноположительную реакцию

2. Принято считать, что в моче человека белка не содержится. Наблюдается протеинурия, характер которой можно определить после микроскопического исследования осадка мочи ориентировочным и количественным методом (проба Нечипоренко).

3. Алгоритм № 2.

4. Камеру дезинфицируют погружением в 6% перекись водорода на 1 час, затем промывают проточной водой, протирают насухо чистой тканью.

Алгоритм № 2. Приготовление мочи для ориентировочного микроскопического исследования.

Оснащение: дезраствор, одноразовые перчатки, бланки анализа мочи, пробирки, пипетки, предметные и покровные стекла, центрифуга, микроскопы, исследуемый материал

Алгоритм действий:

• 10 мл мочи центрифугируют 10 мин при 1500 об/мин;

• Сливают надосадочную жидкость через край резким, но аккуратным движением, не вытряхивая осадок;

• Небольшую каплю осадка аккуратно вытряхивают на центр предметного стекла;

• Накрывают каплю покровным стеклом, не допуская выхода капли за его пределы;

• Устанавливают предметное стекло на предметный столик микроскопа;

• Рассматривают осадок сначала на малом увеличении (х8, х10), затем на большом (х40)

№ 3.

Ситуационная задача.

При исследовании мочи по Зимницкому получены следующие результаты:

Порции	Время	Относительная плотность	Количество
1	9.00	1,025	200
2	12.00	1,020	250
3	15.00	1,016	200
4	18.00	1,020	250
5	21.00	1,015	100
6	24.00	1,027	100
7	3.00	1,025	70
8	6.00	1,025	50

Задания:

1. Определить и оценить концентрационную способность почек.

2. Определить дневной, ночной, суточный диурез. Оценить выделительную способность почек.

3. Перечислить правила обработки отработанной мочи.

4. Провести исследование мочи на анализаторе Uriscan pro.

№ 3.

1. В норме диапазон относительной плотности от 1,003 до 1,028, чем больше разница между максимальным и минимальным значением относительной плотности, тем выше функциональная способность почек. В норме она не менее 0,007. При нарушении функционального состояния возможны: гипостенурия, изостенурия, гиперстенурия. В данном случае концентрационная способность почек сохранена.

2. Дневной диурез с 9.00 до 18.00 равен 900 мл., ночной диурез с 21.00 до 6.00 равен 320мл. Следовательно дневной диурез преобладает над ночным почти в 3 раза. В норме дневной диурез преобладает над ночным в 3-4 раза. Если ночной диурез выше дневного – никтурия. Суточный диурез 1220 мл. В норме от 800 мл до 1500 мл. Колебания количества мочи в отдельных порциях может быть от 50 до 400 мл. Выделительная способность в норме.

3. Алгоритм № 3.

Алгоритм № 3. Проведение исследования мочи на анализаторе Uriscan pro.

1. ВКЛЮЧЕНИЕ прибора.

При включении прибора на дисплее появится фраза "Welcome", автоматически будет выполнена инициализация системы, и будет выведено последующее сообщение.

2. ИЗМЕРЕНИЕ - Нажмите «1» в главном меню

• Перемешайте образец мочи

• Смочите диагностическую полоску в образце мочи

• После удаления избытка мочи впитывающей поверхностью поместите полоску на столик под фотодатчиком.

• Сенсор зарегистрирует полоску, и начнется измерение.

• Результаты измерений распечатает принтер.

3. ОЦЕНИТЬ результат.

4. ПРОТЕРЕТЬ столик под фотодатчиком сухой салфеткой.

5. ОТКЛЮЧИТЬ прибор.

№ 4.

Ситуационная задача.

У трехлетнего ребенка родители отметили появление жажды, беспокойство, обильные и частые мочеиспускания, зуд кожных покровов. При проведении общего анализа мочи получен следующий результат: количество 200 мл; цвет бледно-желтый; реакция кислая; запах ацетона; относительная плотность 1,035; глюкоза 3%; белка нет.

Задания:

1. Перечислить правила сбора мочи на общий анализ.

2. Оценить результат с позиции «норма» - «патология». Назвать дополнительную химическую пробу, которую необходимо провести в данном случае.

Назвать правила обработки лабораторной пос

№ 4.

при сахарном диабете, снижается( или не происходит) выработка инсулина.( Инсулин увеличивает проницаемость плазматических мембран для глюкозы, активирует ключевые ферменты гликолиза, стимулирует образование в печени и мышцах из глюкозы гликогена, усиливает синтез жиров и белков. Кроме того, инсулин подавляет активность ферментов, расщепляющих гликоген и жиры. То есть, помимо анаболического действия, инсулин обладает также и катаболическим эффектом.) В печени сокращаются запасы гликогена, многие ткани организма находятся в состоянии энергетического голода. В этих условиях активизируются процессы окисления белков и липидов в печени, но недостаток гликогена ведёт к неполному их окислению и накоплению в крови недокисленных продуктов липидного и белкового обмена – кетоновых тел. Вследствие накопления в крови кетоновых тел (кетонемии) наступает сдвиг рН крови в кислую сторону. Это состояние называется ацидозом. Моча такого больного имеет резко кислую реакцию и пахнет ацетоном.

Инсулин стимулирует синтез жирных кислот из ацетил-КоА и активирует использование последнего в цикле трикарбоновых кислот, в результате чего снижается интенсивность синтеза кетоновых тел

1. Собирается утренняя моча после тщательного туалета наружных половых органов, в чистую и сухую банку, которую закрывают чистой сухой крышкой.

2. Гиперстенурия - увеличение относительной плотности, глюкозурия – глюкоза в моче, запах ацетона указывает на кетонурию. Проводится проба Ланге для определения кетоновых тел. Берется 8-10мл мочи, на которую наслаивают 5-6 мл нитропрусида Na. Положительным результатом является появление фиолетового окрашивания. Так же для определения кетоновых тел используют диагностические тест-полоски. Кетоновые тела: ацетон, ацетоуксусная кислота, В - оксимаслянная кислота. Так же необходимо собрать суточную мочу для определения суточной потери глюкозы.(????) Кровь на сахар.

3. Алгоритм № 4.

4. Дезинфекцию посуды осуществляют погружением в 3% раствор хлорамина, осветленной хлорной извести в течение 30 минут или 1% раствора хлорамина и хлорной извести в течение 60 минут. Лабораторную посуду кипятят в р-ре моющих средств в течение 15 минут, промывают, ополаскивают, высушивают

3. Провести качественное определения белка в моче.

Алгоритм № 4. Качественное определение белка в моче.

Оснащение: дезраствор, одноразовые перчатки, бланки анализа мочи, пробирки, пипетки или дозаторы, диагностические тестовые полоски, темный фон, центрифуга, исследуемый материал

Реактивы: бромтимоловый синий, 10% уксусная кислота, 20% сульфосалициловая кислота