Приложение 3. Пример заполнения анкеты родителями

Анкета по uj

Дата чалолне

1. Ф И О ребе

2. Возраст (Д-

3. Домашний

Телефон

/

/ ('вегіе

4. Ф И О мат

5. Ф И О ота

6. Возраст отим на момент рождения ребенка

X Возраст матери на момент рождения ребенка £„2

9. Профессия отца СТО. ■.■с^-л^О 7Л*.

10. Профессия матери <2//у

11. Сколько лет в браке на момент рождения ребенка

12. На момент рождения ребенка проживали отдельно от бабушек и дедушек а) собственная квадтищ, б) арендованная, комната в) коммунальная квартира, г) общежитие

13. На момент рождения ребенка проживали а) с родителями (мамы. папы), б) в составе большой семьи (мамы, папы) Нужное подчеркнуть

14. В настоящее время проживают пленено от бябуще^к и телушек а) собственна« квартира, б) арендованная квартира, в) коммунальная квартира, г) комната в общежитии

15. В настоящее время проживают а) с родителями (мамы. папы), б) в составе большой семьи (мамы, папы) Нужное подчеркнуть

16. Состав семьи в настоящее время ^^ ' ' С С^

17 Другие лети на уюмент рождения ребенка а) родные, б) сводные, в) приемные '

IX Наследство хронических заболеваний среди родсгвенников а) диабет, б) язва. в) гастрит, г) порок сердца д) другое

Мать J.K' — Бабушка Дяди

Oreu 'и, Л ."<' И Дед\шкJ^Jh-'Я-бЛиГ Тети

¿¿gju^ jj rj»jУсГ Лсдчшjjfi&sct¿PJLs Ten

А паи lie cm и чес кие свеоеиия

Вопросы о беременности, рооах и послерооовом периоое

А

19. Беременность . по счету

20. Работала ли мать во время беременности до_ месяца

21. Если работала то сфера деятельности

22. Была ли беременность запланированной а) да. бГнет

23. Ожидали а) мальчика, б) девочку. в) двойню 2-4 Был ли важен пол ребенка а) да. б) нет

25 Как выбирали имя ребенку а) дань моде, б) нравится (вучание. в) имя принятое в семье, г) в честь д) другое

2о Были ли прежде а) другие беременности. ■—б) выкидыши (ранние, поздние). - в) аборты. — I¹) преждевременные роды - д) смерть ребенка лет назад

27 Осложнения или заболевания во время беременности а) психические нагрузки, б) стрессы. в>

инфекции, г) простудные заболевания д) другое

2Х I-я половнни беременности а) токсикоз б) анемия, в) грипп, г) угроза выкидыши на (X __ неделе д) другое

2У 2-я половина беременности а) токсикоз, б) анемия, в) отеки, г) давление, д) повышенный ГОНУС С) другое

30 Отношение к беременности мужа а) настороженное, б) нейтральное, в) выполнял все просьбы, г) отрицательное, д.) радостное е) другое

11 Отношение к беременности бабушек, дедушек а) вссго£жещш£_б) нейтральное, в)

критическое, г) отрицательное, д) другое ______

32. Роды ^ по счету.

33. На каком сроке А,'

14 Родовспоможение а) самостоятельные, б) стимуляция в) капельница. г> механическое выдавливание плода, д) шипцы. е) вакуу м-экстрация. ж) другое

35 Роды и) стремительные, б) быстрые, в) затяжные. г) длительные, д) норма V) Осложнения при родах —

37. Вес ребенка Зь&Ог^

38. Рост ребенка Си _?

ЗУ Настроение мамы после родов ^

41) О чем поду мала, когда впервые увидела ребенка Л &У~С7 .

41. Ощу щения мамы после первого кормления А^н МТЪ*

42. Помещение в стационар а) из-за матери, б) недбношенность. в) инфекция ребенка

г) другое А (а лень ( п^о^^Ц&ъ****

41. Как чувствовал себя ребенок в первые недели пребывания дома а) плакат, не спал, б) все время спал, в) не брал грудь г) другое

42. Как чувствовала себя мама после выписки а) слабость б) повышенная тревога за ребенка, в) эйфория, г) пониженное настроение, л) другое

43. Грудное вскармливание до € ..-^ч-*.-¿месяца

44. Заболевания на первом году жизни ребенка на // месяце. ^ЛУС-о С ^ 4? Пребывание в больнице на месяце

48 Причина помещения в стационар - на срок а) вместе с мамой

б)отдельно

44 Нарушения питания или пищеварения на I году жизни •

50 Ребенок принимал новую пишу (прикорм): а) с шосдесом. б) осторожно, в) отвергал сразу г) дру гое

5! Ребенок спал а)беспокойно. часто просыпался. б)спокоино. в» дрчгое

52. Головку держал самостоятельно с /У месяцев

53. С'идсл с Д/ месяцев

54. Ползал с месяцев

55. месяцев

    Ходил с Д/ месяцев

56. Гу ление с У

57 Лепет с С месяцев

5Х Фраза с f, месяцев

59 В каком возрасте появились первые проявления протеста: Y

60. Сколько времени мама находилась в отпуске по уходу за ребенком 4¹ 1 л .

61. Физическое и эмоииоиатьнос состояние мамы в течение первого года развития ребенка

м

60. Отношения с мужем на первом году жизни а) близкне^б) отстраненные, в) конфликтные, г) ра »вод, д) другое

61. Было ли расставание с ребенком на срок более одной неделе а) нетб] да. на месяце

62. Причина расставания ■

63. Участие отца на первом году жизни i^t//УъÚ/\bt<¿J¿- L4¡!4i tfl

64. Ребенок наблюдался у ' С/' ^v

65. Специальное лечение у

о8 Важные события в семье на первом году жизни ребенка а) ремонт в квартире, б) переезд, в) рождение братьев или сестер г) смерть членов семьи, г) развод д) совместный отдых с ребенком, е) дрмое

!U Особенности развития ребенка с ?</оа оо трех

69 В каком возрасте начали приучать к горшку а) до года, б) с 1.2 месяца, в) с полутора лет. г)

после дву х, д) дру гое . ~~

6У Как л о происходило JLÜlL cfDUJ - С CJCO Х/СО-Л*"

7(1 В каком возрасте приучился к горшк\ ~ f_t Р