3. Колективне медичне страхування.

У випадку страхування медичних витрат юридичними особами (колективне медичне страхування) об'єктом страхування є майнові інтереси, що не суперечать законодавству України та пов'язані із здоров’ям застрахованих осіб.

Страховими випадками, з настанням яких страховик здійснює виплату страхового відшкодування, вважаються випадки звернення застрахованої особи під час дії договору до медичного закладу, що розташований у будь-якому місті України, у зв'язку з гострим захворюванням, загостренням хронічного захворювання або травмою, отруєнням, наслідками нещасного випадку, з метою одержання медичної допомоги та медичних послуг (зокрема, медикаментів та матеріалів, лікування, реабілітації, діагностичного обстеження тощо) у межах та в обсязі таких Програм медичного страхування.

Програма "А" - "Амбулаторно-поліклінічне лікування". На умовах цієї Програми страховик гарантує здійснення страхової виплати шляхом оплати вартості медичної допомоги та медичних послуг, наданих застрахованій особі під час амбулаторно-поліклінічного лікування, в тому числі лікування в умовах денного стаціонару.

Програма "В" - "Стаціонарне лікування". На умовах цієї Програми страховик гарантує здійснення страхової виплати шляхом оплати вартості медичної допомоги та медичних послуг, наданих застрахованій особі під час стаціонарного лікування (санаторно-курортного лікування, яке є продовженням стаціонарного лікування або пов'язане із загостренням хронічних захворювань) у відділеннях загального профілю та спеціалізованих відділеннях.

Програма "С" - "Швидка медична допомога". На умовах цієї програми страховик гарантує здійснення страхової виплати шляхом оплати вартості медичної допомоги, яка була надана застрахованій особі загальнопрофільними або спеціалізованими бригадами швидкої допомоги.

Програма "О" - "Стоматологічна допомога". На умовах цієї Програми страховик гарантує здійснення страхової виплати шляхом оплати вартості стоматологічної допомоги (за винятком протезування зубів), наданої застрахованій особі відповідними медичними закладами.

Захворювання, що покриваються страховим захистом:

• інфекційні та паразитарні;

• ендокринної системи;

• нервової системи та органів чуття;

• органів дихання;

• органів травлення;

• сечової і статевої системи;

• новоутворення;

• гінекологічні;

• стоматологічні;

• ускладнення вагітності, пологів;

• шкіри та підшкірної клітковини;

• кістково-м'язової системи;

• з'єднувальної тканини;

• системи кровообігу;

• онкологічні.

У разі настання страхового випадку страховик здійснює страхову виплату застрахованій особі через касу страховика або в безготівковому порядку страхувальникові чи медичному закладу (аптеці, асистуючій компанії) шляхом оплати вартості медичної допомоги або медичних послуг в обсязі програм медичного страхування, зазначених у договорі.

Загальна сума страхових виплат за страховими випадками стосовно окремої застрахованої особи не може перевищувати розміру страхової суми (на одну застраховану особу). Загальна сума страхових виплат за договором не може перевищувати розміру загальної страхової суми.

Якщо в період чинності договору страхування страхові випадки стосовно окремої застрахованої особи виникали неодноразово, то наступні страхові виплати проводяться з розрахунку страхової суми, зменшеної на розмір раніше здійснених страхових виплат.

Страхові відшкодування за договором виплачуються на підставі:

• заяви про страхову виплату, підписаної страхувальником (застрахованою особою, вигодонабувачем);

• належним чином завіреного страхового акту за формою, що складається страховиком;

• направлення або призначення щодо лікування застрахованої особи (в тому числі підбір оптичних засобів, слухових апаратів або санаторно-курортне лікування);

• рецепт або інший документ про призначення медикаментів, завірений печаткою медичного або аптечного закладу (у разі здійснення страхової виплати застрахованій особі для відшкодування витрат на медикаменти та матеріали, в тому числі оптичні засоби та слухові апарати, що придбані самостійно);

• рахунок, фіскальний чек, квитанцію до прибуткового касового ордеру або товарний чек медичного закладу або аптеки;

• акт виконаних робіт з надання застрахованій особі медичної допомоги та медичних послуг або зведений звіт виданих медикаментів, або зведений звіт про виконані роботи тощо;

• завірений печаткою висновок спеціалізованого лікувального закладу з гістологічним (цитологічним) підтвердженням діагнозу (у разі необхідності лікування онкологічних захворювань застрахованої особи).

При настанні страхових випадків до початку дії договору виплати страхових сум не проводяться.

Виплати страхового відшкодування проводяться на рахунок, вказаний у заяві про страхову виплату, або через касу страховика в національній валюті України.

Страхове відшкодування виплачується не пізніше, ніж через 10 діб з дня підписання сторонами страхового акту.

Винятки зі страхових випадків і обмеження страхування. Причини відмови у страховій виплаті

Не можуть бути застраховані особи, які на час укладення договору:

• онкологічно хворі;

• хворі з важкими формами захворювання серцево-судинної системи;

• ВІЛ-інфіковані;

• перебувають на обліку в наркологічних, психоневрологічних, туберкульозних, шкірно-венерологічних диспансерах;

• хворіють на остеопороз та гемофілію.

Якщо застрахована особа під час дії договору стала особою, яка не може бути застрахованою, то дострокове припинення договору та повернення страхових внесків щодо такої особи здійснюється згідно з чинним законодавством України.

Страховими випадками не визнаються звернення застрахованої особи до медичного закладу, пов'язані з:

• хворобою, на яку застрахована особа захворіла до набуття чинності договору, за винятком загострення хронічного захворювання, коли ненадання медичної допомоги може призвести до ускладнень та погіршення стану здоров'я;

• вродженими вадами;

• психічними захворюваннями;

• захворюваннями, які передаються статевим шляхом (в т.ч. ВІЛ та СНІД);

• захворюваннями, які пов'язані з вагітністю та пологами, крім позаматкової вагітності, якщо факт позаматкової вагітності встановлено не раніше, ніж через три місяці з дня набуття чинності договору;

• захворюваннями, які є наслідком вживання застрахованою особою алкоголю, наркотиків, токсичних чи хімічних речовин та невідомих застрахованій особі рідин, ліків без призначення лікаря (за винятком випадків насильницького застосування таких речовин у відношенні застрахованої особи іншими особами), самолікування;

• косметологічними операціями, операціями з метою поліпшення (корекції) зовнішності, а також наслідками таких операцій;

• захворюваннями, які пов'язані з масовими епідеміями та потребують введення комплексу карантинних заходів (за винятком гострих респіраторних вірусних інфекцій);

• особливо небезпечними інфекціями (віспа, чума, холера, сибірка);

• лікуванням застрахованої особи особою, яка не має відповідної медичної освіти або не має права надавати медичні послуги;

• захворюваннями, які є наслідком замаху на самогубство застрахованої особи, за винятком тих випадків, коли застрахована

особа була доведена до такого стану протиправними діями третіх осіб.

Страховик звільняється від виплати страхових сум, якщо страхові випадки із застрахованою особою:

• сталися при здійсненні застрахованою особою навмисних дій, спрямованих на настання страхового випадку, або дій, що підлягають судовому покаранню;

• безпосередньо чи якимось чином пов'язані з будь-якими військовими діями;

• сталися під час участі застрахованої особи у громадських заворушеннях, якщо дії застрахованої особи спрямовані проти громадського порядку та державного ладу;

• сталися під час перебування застрахованої особи під дією алкоголю, наркотиків, токсичних препаратів;

• спричинені тілесними пошкодженнями при самолікуванні або при лікуванні особою, яка не має відповідної медичної освіти;

• сталися при здійсненні застрахованою особою самогубства чи спроби самогубства;

• сталися при здійсненні вигодонабувачем зловмисних дій, спрямованих проти застрахованої особи.

Страховик не несе відповідальності за договором, якщо страховий випадок стався внаслідок:

• надзвичайного, особливого чи військового стану, оголошеного органами влади в Україні;

• громадських заворушень, революції, заколоту, повстання, страйку, путчу, локауту або терористичного акту;

• впливу ядерної енергії.

Страховик не несе відповідальності у випадках несприятливих наслідків діагностичних та лікувальних заходів (включаючи ін'єкції ліків), які пов'язані з лікуванням застрахованої особи, що здійснювалися з приводу захворювання, яке сталося в період дії договору.

Рішення про відмову у виплаті страхових сум і відшкодувань приймається страховиком у термін, що не перевищує 30 днів з дати отримання страховиком усіх необхідних документів, та повідомляється страхувальнику у письмовій формі у термін, що не перевищує 15 днів з дати прийняття такого рішення.