14.2. Диуретики

Сердечная недостаточность обычно сопровождается застойными явлениями, отеками, увеличением объема плазмы крови, что также создает дополнительную нагрузку на сердце. Для уменьшения этих явлений при сердечной недостаточности применяют диуретики, в частности гидрохлоротиазид и фуросемид.

14.3. Кардиотонические средства

Кардиотонические средства усиливают сокращения сердца. Кардиотоническими свойствами обладают сердечные гликозиды, β-адреномиметики, ингибиторы фосфодиэстеразы III.

Сердечные гликозиды - вещества растительного происхождения; выделены из наперстянки, строфанта, ландыша и ряда других растений.

В настоящее время наиболее употребительны препараты гликозидов наперстянки - дигоксин и дигитоксин. Реже используют уабаин (Строфантин-Г^♠; выделен из африканской лианы - строфанта) и ландыша листьев гликозид (Коргликон^*; содержит гликозиды ландыша).

Сердечные гликозиды, действуя на сердце:

1) усиливают сокращения;

2) урежают сокращения;

3) затрудняют атриовентрикулярную проводимость;

4) повышают автоматизм волокон Пуркинье.

Усиление сокращений сердца (положительное инотропное действие) связано с тем, что сердечные гликозиды ингибируют Na+, К⁺-АТФазу - фермент мембраны кардиомиоцитов, который способствует транспорту ионов Na+ из клетки и ионов К+ в клетку. В результате при действии сердечных гликозидов содержание Na⁺ в кардиомиоцитах повышается, а содержание К⁺ снижается.

Повышение содержания в клетке ионов Na⁺ препятствует выходу из клетки ионов Са²⁺ (в норме существует обмен внеклеточного Na+ на внутриклеточный Са²⁺ в соотношении 3:1). Уровень Са²⁺ в цитоплазме повышается; ионы Са²⁺ связываются с тропонинтропомиозиновым комплексом и препятствуют его тормозному влиянию на взаимодействие актина и миозина.

Урежение сокращений сердца (отрицательное хронотропное действие) связано с тем, что при действии сердечных гликозидов повышается тонус вагуса, который оказывает тормозное влияние на автоматизм синоатриального узла.

С повышением тонуса вагуса связывают и затруднение атриовентрикулярной проводимости (отрицательное дромотропное действие).

Повышение автоматизма волокон Пуркинье объясняют увеличением уровня внутриклеточного Са²⁺ и снижением концентрации К⁺ в цитоплазме кардиомиоцитов.

При сердечной недостаточности сердечные гликозиды усиливают сокращения сердца и делают их более редкими (устраняют тахикардию). Ударный объем и сердечный выброс при этом увеличиваются, улучшается кровоснабжение органов и тканей, устраняются отеки.

Препараты сердечных гликозидов различают по путям введения, активности, скорости и длительности действия.

Дигитоксин назначают внутрь; действует через 2-3 ч; максимальный эффект отмечается через 8-12 ч; общая продолжительность

действия около 2 нед. При повторных назначениях препарата может происходить его материальная кумуляция.

Дигоксин в 1,5 раза активнее дигитоксина. При назначении внутрь действует через 1-2 ч; максимум действия - через 5-8 ч; общая продолжительность действия составляет 2-4 дня.

Дигитоксин и дигоксин применяют при хронической сердечной недостаточности и суправентрикулярных тахиаритмиях.

Уабаин (Строфантин-Г^♠) и ландыша листьев гликозид (Коргликон^*) превосходят по активности препараты наперстянки. Однако при назначении внутрь они неэффективны. Иногда их применяют при острой сердечной недостаточности; вводят внутривенно медленно в растворе декстрозы (Глюкозы^*).

Токсическое действие сердечных гликозидов проявляется относительно часто, так как терапевтическая широта препаратов мала. При передозировке сердечных гликозидов возможны тошнота, рвота, нарушения зрения, экстрасистолия, атриовентрикулярный блок. Указанные эффекты более выражены на фоне гипокалиемии и гипомагниемии, а также при повышении уровня кальция.

Для устранения токсических эффектов сердечных гликозидов применяют препараты калия и магния (калия хлорид, калия и магния аспарагинат (Панангин^*, Аспаркам^*), динатриевую соль этилендиаминтетрауксусной кислоты (Na₂ЭДТА; связывает ионы Са²+), димеркаптопропансульфонат натрия (Унитиол^♠; препятствует действию сердечных гликозидов на Na⁺, К⁺-АТФазу).

Вещества, стимулирующие β-адренорецепторы сердца. Добутамин - β₁-адреномиметик. При стимуляции β₁-адренорецепторов активируется аденилатциклаза, которая способствует образованию циклического аденозинмонофосфата. При участии последнего активируется протеинкиназа и происходит фосфорилирование кальциевых каналов в мембране кардиомиоцитов. Поступление ионов Са²⁺ в кардиомиоциты ведет к их сокращению.

Добутамин усиливает и в меньшей степени учащает сокращения сердца. Применяют при острой сердечной недостаточности. Вводят внутривенно.

В качестве кардиотонического средства при острой сердечной недостаточности применяют также дофамин^♠, который обладает β₁-адреномиметическими свойствами. Препарат вводят внутривенно.

Действуя на дофаминовые рецепторы, дофамин^♠ расширяет периферические сосуды, в частности сосуды почек.

Выраженное кардиотоническое действие оказывает эпинефрин (Адреналин^♠). Однако при застойной сердечной недостаточности эпинефрин (Адреналин^♠) малопригоден, так как вызывает выраженную тахикардию и значительно повышает потребление сердцем кислорода.

Ингибиторы фосфодиэстеразы III (милринон) блокируют превращение циклического аденозинмонофосфата в аденозинмонофосфат, которое происходит в сердце под влиянием фосфодиэстеразы III; уровень циклического аденозинмонофосфата повышается; это ведет к усилению сокращений сердца.

Новая группа негликозидных кардиотоников - сенситайзеры кальция включает левосимендан.