- •Сестринская история болезни
- •Курс: 3
- •Титульный лист
- •II. Лист первичного сестринского обследования
- •Заключение
- •Психологический портрет пациента
- •Дневник наблюдения за динамикой проблем пациента
- •Дневник наблюдения за динамикой проблем пациента
- •Дневник наблюдения за динамикой проблем пациента
- •Дневник наблюдения за динамикой проблем пациента
- •Дневник наблюдения за динамикой проблем пациента
- •Динамика лекарственной терапии
- •1 Сутки
- •Динамика лекарственной терапии
- •2 Сутки
- •Динамика лекарственной терапии
- •3 Сутки
- •Динамика лекарственной терапии
- •4 Сутки
- •Динамика лекарственной терапии
- •5 Сутки
- •Динамика лекарственной терапии
- •6 Сутки
- •Динамика лекарственной терапии
- •7 Сутки
- •Динамика лекарственной терапии
- •8 Сутки
- •Динамика лекарственной терапии
- •9 Сутки
- •Динамика лекарственной терапии
- •10 Сутки
- •Индивидуальный план обучения пациента
- •Сестринские рекомендации при выписке пациента
- •Структура психологического портрета
- •Психологический портрет пациента
Заключение
Нарушенные потребности |
Проблемы пациента |
ПИТАНИЕ И ПИТЬЁ |
1.Сухость кожных покровов 2.Жажда и сухость во рту.
|
ВЫДЕЛЕНИЕ |
3.Частое, обильное мочеиспускание.
|
СОН |
4.Нарушение сна.
|
ГИГИЕНА И СМЕНА ОДЕЖДЫ |
5.Трещина на слизистой оболочке нижней губы, необходимость в соблюдении диеты.
|
БЕЗОПАСНОСТЬ
|
6.Психоэмоциональное волнение по поводу инсулинотерапии. 7. Дефицит знания о болезни. 8.Неустойчивость организма к стрессам.
|
Психологический портрет пациента
I. Психологические состояния
1. Познавательные процессы:
Сознание;
Ориентировка во времени, в собственной личности, в пространстве присутствуют;
Жизненная активность обычная;
Внимание сохранено, нормальное;
Умственная работоспособность и темп умственной деятельности присутствуют.
2. Эмоциональное состояние (отметить степень выраженности: высокий, средний, низкий уровень):
Настроение понижено;
Поведение растеряно;
Интерес к познанию окружающего: сохранён;
Неустойчивость эмоционального состояния: тревога, волнение;
Волевая активность сохранена;
Речевая активность понижена.
II. Социально-психологические проблемы межличностных отношений.
Отношение к другим пациентам положительное;
Желание вступать в контакт присутствует;
Соблюдает эпические и социальные нормы;
Особенности поведения: сдержаны;
Стремление к выздоровлению выражено;
Отношение с родственниками хорошее.
Отношение к своему здоровью:
Тип реакции на болезнь гармоничный;
Повышенный интерес к своему заболеванию;
Наличие патологических влечений нет;
Стремление к выздоровлению выражено.
СЕСТРИНСКИЙ ДИАГНОЗ
1. Настоящие проблемы пациента:
Приоритетная (ые):
Жажда и сухость во рту.
Проблемы промежуточные и/или вторичные:
Сухость кожных покровов вследствие нарушения питания тканей;
Частое и обильное мочеиспускание вследствие обильного питания;
Нарушение сна вследствие частых ночных мочеиспусканий;
Трещина слизистой оболочки нижней губы вследствие нарушения питания тканей;
Неустойчивость организма к стрессам вследствие дефицита знания о болезни;
Психоэмоциональное напряжение вызвано боязнью инсулинотерапии;
Частичное ограничение самообслуживания вследствие слабости.
2. Потенциальные проблемы:
Риск развития диабетической комы;
Риск развития гипогликемической комы;
Риск развития диабетической ангиопатии;
Риск развития диабетической нейропатии;
Риск развития диабетической нефропатии;
Риск развития диабетической дермопатии;
Риск развития диабетической энцефалопатии.
ФИО (пациента): Т.М.Н.
Отделение: эндокринологическое палата: № 32 Дата «25» марта 2015г.
1.Проблема: Сухость кожных покровов.
№ |
Цель сестринского вмешательства |
План сестринского вмешательства |
Результат (цель достигнута, не дос-тигнута, достигута не полностью) |
||
зависимые |
взаимозависимые |
независимые |
|||
1
2
|
Краткосрочная: способствовать уменьшению жажды к 3 дню. Долгосрочная: Способствовать нормализации состояния кожных покровов
|
Выполнять назначение врача: Назначить диету. |
Консультация диетолога. |
1.Провести беседу о необходимости соблюдении питьевого режима, диеты и ношении х/б одежды. 2.Менять нательное и постельное белье по необходимости.
|
1.Сухость кожных покровов уменьшилась к 3 дню, цель достигнута полностью. 2.Состояние кожи нормализовалось к выписке, цель достигнута полностью. |
2.Проблема: Жажда и сухость во рту
№ |
Цель сестринского вмешательства |
План сестринского вмешательства |
Результат (цель достигнута, не дос-тигнута, достигута не полностью) |
||
зависимые |
взаимозависимые |
независимые |
|||
1
2
|
Краткосрочная: способствовать уменьшению жажды к 5 дню. Долгосрочная: Способствовать уменьшению жажды к дню выписки.
|
Выполнять назначение врача. Лекарственные препараты: Протофан |
Подготовить пациента к процедурам: - крови на сахар; - общий анализ мочи; - общий анализ крови. |
1. Туалет полости рта: - полоскание 6-8 раз; - чистка зубов 2 раза в день. 2. Приём жидкости небольшими глотками. 3. Обучить контролю сахара в крови. 4. Соблюдение диеты - научить считать еду в единицах. - беседа с родственниками о передаваемых продуктах - контроль передач. |
1. Жажда уменьшилась к 5 дню, цель достигнута полностью.
2. Цель достигнута полностью. |
3.Проблема: Частое и обильное мочеиспускание.
№ |
Цель сестринского вмешательства |
План сестринского вмешательства |
Результат (цель достигнута, не дос-тигнута, достигута не полностью) |
||
зависимые |
взаимозависимые |
независимые |
|||
1
2
|
Краткосрочная: способствовать уменьшению частого и обильного мочеиспускания к 5 дню. Долгосрочная: способствовать уменьшению частого и обильного мочеиспускания к дню выписке.
|
|
Подготовить пациента к процедурам: - суточная моча на сахар; - биохимия крови. |
1.Корректировка диеты. 2.Корректировка приёма жидкости. 3.Туалет половых органов и промежности. 4.Смена нательного и постельного белья по необходимости. |
1.Мочеиспускание уменьшилось к 5 дню, цель достигнута полностью. 2.Цель достигнута полностью. |
4.Проблема: Нарушение сна.
№ |
Цель сестринского вмешательства |
План сестринского вмешательства |
Результат (цель достигнута, не дос-тигнута, достигута не полностью) |
||
зависимые |
взаимозависимые |
независимые |
|||
1
2
|
Краткосрочная: способствовать улучшению сна к 3 дню. Долгосрочная: способствовать улучшению сна к выписке.
|
Выполнять назначение врача. Лекарственные препараты: Никотиновая кислота. |
Консультация сосудистого хирурга. |
1.Проветрить помещение. 2.Обеспечить пациенту покой. 3.Соблюдение питьевого режима и диеты.
|
1.Сон улучшился к 3 дню, цель достигнута полностью. 2.Сон улучшился к выписке, цель достигнута. |
5.Проблема: Трещина на слизистой оболочки нижней губы.
№ |
Цель сестринского вмешательства |
План сестринского вмешательства |
Результат (цель достигнута, не дос-тигнута, достигута не полностью) |
||
зависимые |
взаимозависимые |
независимые |
|||
1
2
|
Краткосрочная: способствовать уменьшению трещины на слизистой оболочке нижней губы к 3 дню. Долгосрочная: Способствовать заживлению трещины на нижней губе к выписке.
|
Выполнять назначение врача. Лекарственные препараты: метиурацил. |
Консультация дерматолога. |
1.Провести беседу о необходимость ежедневного туалета полости рта и после каждого приёма пищи. 2.Провести беседу с правильности применения назначенного лекарственного препарата. 3.Контроль правильности выполнения назначений врача. |
1.Трещина на слизистой оболочке нижней губы уменьшилась к 3 дню, цель достигнута полностью. 2. Трещина на слизистой оболочке нижней губы зажила к выписке, цель достигнута полностью. |
6.Проблема: Психоэмоциональное волнение по поводу инсулинотерапии.
№ |
Цель сестринского вмешательства |
План сестринского вмешательства |
Результат (цель достигнута, не дос-тигнута, достигута не полностью) |
||
зависимые |
взаимозависимые |
независимые |
|||
1
2
|
Краткосрочная: Способствовать получению информации о инсулинотерапии.
Долгосрочная: Усвоение информации об инсулинотерапии к выписке.
|
Выполнять назначение врача.
Лекарственные препараты: Пирацетам. |
Консультация психолога.
Подготовить пациента к ФЛГ. |
1.Объяснить устройство шприц - ручки. 2.Рассказать о видах инсулина. 3.Показать место постановки инсулина.
4.Показать технику введения инсулина. 5.Контроль за самовведением инсулина. 6.Объяснить время приёма пищи после инсулина. |
1.Пациент получил информацию, цель достигнута полностью. 2.Пациент усвоил информацию к выписке, цель достигнута полностью. |
7.Проблема: Дефицит знаний о болезни, неустойчивость организма к стрессам.
№ |
Цель сестринского вмешательства |
План сестринского вмешательства |
Результат (цель достигнута, не дос-тигнута, достигута не полностью) |
||
зависимые |
взаимозависимые |
независимые |
|||
1
2
|
Краткосрочная: Способствовать занятиям пациента по программе: «школа сахарного диабета». Долгосрочная: Усвоение пациентом полученных знаний к выписке. Способствовать восстановлению психоэмоционального комфорта к выписке.
|
Выполнять назначение врача. Лекарственные препараты: Карсил. |
Консультация диетолога.
Подготовить пациента к ЭКГ.
Консультирование психотерапевта. |
1.Беседа с пациентом о его заболевании. 2.Обучение самопомощи при гипо и гипергликемической коме. 3.Обучить правилам ухода за стопами. 4.Обучить подсчету калорий по счету единиц. 5.Обучение программе школы сахарного диабета. |
1.Пациент обучился в школе сахарного диабета, цель достигнута полностью. 2.Пациент усвоил все знания о своей болезни к выписке, цель достигнута полностью. |