4. Дифференциальная диагностика

Чаще всего приходится дифференцировать хронический простатит с аденомой, раком или туберкулезом предстательной железы, а также с пороками ее развития. Трудности могут встречаться при дифференциальной диагностике хронического простатита с болезнями других органов, такими, как болезни прямой кишки, мочевого пузыря, хронический пояснично-крестцовый радикулит и др.

7. Лечение больных хроническим простатитом

Лечение больных хроническим простатитом должно быть комплексным и обязательно предусматривать воздействие на все звенья этиологии и патогенеза болезни.

Антибиотики рекомендуются при хроническом бактериальном простатите и могут использоваться в качестве «пробного лечения» при воспалительном СХТБ (табл.3). Препаратами выбора считаются фторхинолоны, такие как ципрофлоксацин и левофлоксацин. Длительность антибактериальной терапии основывается на опыте и мнении врача и подтверждается данными многих клинических исследований. При хроническом бактериальном простатите и воспалительном СХТБ после установления первичного диагноза следует назначать прием антибиотиков в течение 2 недель. Затем проводится повторная оценка состояния пациента, и антибиотикотерапия продолжается только при положительном результате культурального исследования материала, взятого до лечения, или если пациент отмечает выраженное улучшение состояния на фоне лечения антибиотиками. Рекомендуемая общая продолжительность лечения составляет 4-6 недель. Применение антибиотиков при воспалительном СХТБ оправдано потому, что в данном случае может иметь место бактериальная инфекция, даже несмотря на то, что бактерии не были обнаружены обычными методами.

Таблица 3

Антибиотики при хроническом бактериальном простатите

(Клинические рекомендации ЕАУ 2010)

Препараты	Преимущества	Недостатки	Рекомендации
Фторхинолоны	Выгодные фармако-кинетические свойства; Очень хорошо проникают в ПЖ; Хорошая биодоступность; Эквивалентная фармакокинетика при пероральном приеме и парентеральном введении (в зависимости от лекарственного вещества); Высокая активность в отношении типичных и «атипичных» возбудителей и P. Aeruginosa; В целом, хороший профиль безопасности	В зависимости от лекарственного вещества. Лекарственные взаимодействия; Фототоксичность; Нежелательные явления со стороны ЦНС	Рекомендуются
ТМР	Хорошо проникает в ПЖ; Выпускается в формах для парентерального введения и пероралного приема; Относительная низкая стоимость; Не требуется контроль уровня в крови; Активен в отношении наиболее значимых возбудителей	Не активен в отношении Pseudomonas spp., некоторых энтерококков и некоторых Enterobacteriaceae	Применение возможно
Тетрациклины	Низкая стоимость; Выпускается в формах для парентерального введения и перорального приема; Высокая активность в отношении хламидий и микоплазм	Неактивны в отношении P.Aeruginosa; Недостаточно активны в отношении коагулазонегативных стафилококков, E.coli, других энтеробактерий и энтерококков; Противопоказаны при печеночной и почечной недостаточности, риск развития сенсибилизации	Препараты резерва в особых ситуациях
Макролиды	Достаточно активны в отношении грамположительных бактерий; Активны в отношении хламидий; Хорошо приникают в ПЖ; Относительно нетоксичны	Минимальное количество поддерживающих данных, полученных в клинических исследованиях; Недостаточно активны в отношении грамотрицательных бактерий	Препараты резерва для особых ситуаций

Установлено, что пациентов с хроническим простатитом имеется повышение давления закрытия уретры. Поэтому при воспалительном СХТБ комбинированная терапия альфа-блокаторами (тамсулозин) и антибиотиками сопровождается более высокой частотой излечения, чем монотерапия антибиотиками.

Существует метод введения антибиотиков в предстательную железу, однако он может быть рекомендован только в тех случаях, когда не удалось добиться эрадикации возбудителя пероральной терапией.

Параллельно с антибактериальным лечением назначают иммуностимулирующие лечение. Как уже было отмечено выше, снижение защитной функции иммунной системы играет важную роль в возникновении хронических бактериальных простатитов. В патогенезе простатитов небактериальной природы некоторую роль играет изменение реактивности иммунной системы по отношению к тканям простаты и развитие аутоиммунной агрессии. Принимая во внимание эти факторы, сложно переоценить применение иммуномодулирующих препаратов в лечении простатитов различного генеза. Для стимуляции локального и общего иммунитета применяют препараты, содержащие цинк (цинк является кофактором ферментов, разрушающих микроорганизмы), растительные иммуностимуляторы: экстракт Эхинацеи пурпурной, препараты изготовленные на основе Pygeum africanum и семян тыквы (Пепонен), комбинированные растительные препараты (Простанорм), кордицепс. В случае хронических простатитов в целях неспецифической иммуностимуляции применяют бактериальные препараты типа Пирогенал. Применение иммуностимуляторов помогает добиться наилучших результатов от традиционного лечения, а также закрепить терапевтический эффект на более длительное время и предотвратить рецидивы болезни.

В некоторых случаях полезно применение витаминно-минеральных препаратов, а также различных средств нетрадиционной медицины. Витамины и минералы способствуют ускорению регенерации пораженных тканей и повышают общую сопротивляемость организма.

Режим имеет важное значение при лечении больных хроническим простатитом. Им рекомендуется избегать гиподинамии, заниматься спортом и лечебной физкультурой. Недопустимо длительное половое воздержание и длительное половое возбуждение, не завершившееся эякуляцией, и любое другое отклонение от физиологического ритма.

В комплексном лечении простатита физиотерапия, иглоукалывание и массаж назначается для устранения застойных феноменов и улучшения дренажа предстательной железы. Также эти методы лечения благоприятно способствуют восстановлению нормальной вегетативной иннервации железы.

Существуют различные физиотерапевтические методы лечения. Трансректальная микроволновая гипертермия представляет собой воздействие на ткани железы микроволнового излучения, получаемого при помощи специального прибора введенного в полость прямой кишки. Микроволновое излучение повышает температуру тканей и стимулирует кровообращение, а также стимулирует молекулярные механизмы восстановления поврежденных тканей. Хорошие терапевтические результаты получают на фоне использования низкоэнергетической лазерной терапии. Принцип действия этого метода заключается в благоприятном воздействии лазерного излучения на тканевой обмен веществ, а также угнетение размножения бактерий под действием лазера.

В случае хронического простатита показано применение лечебных грязей (бердянская и сакская грязи), а также микроклизм с минеральными водами, богатыми сероводородом.

В случае синдрома хронической тазовой боли показано применение иглоукалывания, как альтернативного метода восстановления вегетативной иннервации предстательной железы.

Различные виды массажа широко применяются в лечении простатита. Доказано, что регулярный массаж простаты предотвращает застой крови и лимфы в тканях железы, улучшает выведение простатического секрета и препятствует возникновению внутриканальцевых белковых пробок. Особенно эффективно комбинирование массажа и антибактериальной терапии. Массаж простаты проводится мануально (при помощи пальца введенного в прямую кишку) или с использованием различных аппаратов. Массаж предстательной железы противопоказан в случае острого бактериального простатита (существует риск распространения инфекции), а также при различных заболеваниях прямой кишки (проктит, парапроктит, геморрой, трещины прямой кишки и пр.).

Хирургическое лечение показано в случае возникновения различных осложнений хронического простатита. При хроническом простатите возможно возникновение сужения мочеиспускательного канала и нарушения выведения мочи. В таком случае целью хирургического вмешательства является восстановления пропускной способности уретры. Хирургическое вмешательство показано и в случае возникновения простатита на фоне нарушении, вызванных аденомой простаты.