1 Раз в 2-3 недели 1 раз в 10 дней

1 Раз в 10 дней (к осмотру) 1 раз в месяц

1 раз в 3 месяца

1 раз в 6 месяцев

1 Раз в 6 месяцев По показаниям

При каждом осмотре

2Й год наблюдения

1 раз в 6 месяцев

1 раз в 6 месяцев

1 раз в 6 месяцев (к осмотру)

По показаниям

При каждом осмотре

3Й год наблюдения

1 раз в год

1 раз в год

1 раз в год (к осмотру)

По показаниям

При каждом осмотре

38

- Препараты, улучшающие микроциркуляцию (курантил, трентал в дозе 2-5 мг/кг/сутки; эскузан в дозе 1 кап./год/сутки) длительным курсом до 6-8 месяцев. На 2-3м году диспансерного наблюдения эти препараты назначаются сезонно (2 раза в год, в осенний и весенний период) или по показаниям.

- Мембраностабилизаторы, мембранопротекторы (витамин Е, димефосфон, эссенциале) – на 1м году наблюдения длительные курсы до 3-6 месяцев, затем – сезонно.

- Препараты калия при проведении гормонотерапии (аспаркам, панангин).

- Гипотензивные препараты (эналаприл).

- Диуретики (верошпирон, триампур, диакарб, лазикс). - Витаминотерапия.

4. Немедикаментозная терапия:

а) Фитотерапия – курсами по 10-12 дней в месяц, 2-3 раза в год:

- травы с мочегонным и противовоспалительным действием (корень шиповника, лист черной смородины, плоды можжевельника, лист толокнянки, брусники, подорожника, полевого хвоща, плоды и листья лесной земляники);

- при гематурии – травы с кровоостанавливающим эффектом (кровохлебка, лист крапивы, тысячелистник, пастушья сумка).

б) ЛФК (см. Приложение № 4).

5. При интеркуррентных заболеваниях – симптоматическая терапия + контроль анализов мочи в начале заболевания, по выздоровлению и через 2-3 месяца после выздоровления.

6. Санация очагов хронической инфекции.

7. Неспецифическая профилактика ОРВИ в периоды повышенной заболеваемости (бактериальные лизаты, иммуномодуляторы, иммуностимуляторы).

8. Освобождение от занятий физкультурой на 6 месяцев, далее – ЛФК, специальная группа.

2й и последующие годы наблюдения: 1. Режим общий, щадящий при лечении.

2. Диета – стол № 5 (см. Приложение № 3).

3. Противорецидивная терапия 2-3 раза в год, по 3-4 недели: а) Сосудоукрепляющие и антигистаминные препараты.

б) Курсы бициллина – осенью и весной.

в) Средства неспецифической стимуляции. г) Витаминотерапия.

д) Санация очагов хронической инфекции.

е) При интеркуррентных заболеваниях – симптоматическая терапия + контроль анализов мочи в начале заболевания, по вздоровлении и через 2-3 месяца после выздоровления.

4. Немедикаментозная терапия:

39

а) Минеральные воды 2 курса в год, по 30-45 дней. б) Фитотерапия по 10-12 дней в месяц, 2 раза в год.

в) Физиотерапия 1 раз в год (бальнеотерапия, сауна). г) ЛФК (Приложение № 5).

5. Физкультурная группа – специальная. С 3го года учета – подготовительная группа.

6. Местный санаторий в стадии стойкой клинико-лабораторной ремиссии, продолжительность которой не менее одного года.

Вакцинация

Профилактические прививки противопоказаны в течение 1 года, затем – по индивидуальному календарю.

Сроки наблюдения

Снятие с учета по достижении стойкой клинико-лабораторной ремиссии в течение 5 лет, комисионно, после комплексного лечения и обследования, проведенных в условиях специализированного нефрологического отделения, с обязательной консультацией нефролога и иммунолога.

Хронический гломерулонефрит – группа первичных гломерулопатий, которые отличаются по морфологическим, клиническим и иммунологическим критериям, с волнообразным прогрессирующим течением, с развитием склероза гломерул и частым исходом в хроническую почечную недостаточность.

МКБ-10: N00 – N08

Цепочка диспансерного наблюдения: ДП – стационар – санаторий – ДП. При обострении хронического гломерулонефрита лечение проводится только в условиях стационара. В периоде ремиссии – наблюдение на участке.

Лечебно-реабилитационные мероприятия

1. Режим в периоде неполной клинико-лабораторной ремиссии – щадящий, со снижением физической нагрузки или индивидуальный (обучение на дому).

2. Диета зависит от выраженности отеков, гипертензии и функционального состояния почек. При отеках и гипертензии назначают бессолевую диету – стол № 7 (см. Приложение № 3). При сохраненной функции канальцев для улучшения вкусовых качеств пищи, допускается использование лука, чеснока, при приготовлении блюд – обжарка и тушение. Пациентам, получающим ГКС, рекомендуют включать в рацион продукты, содержащие много калия (изюм, печеный картофель, курагу, капусту).

3. Медикаментозная терапия. После выписки из стационара подобранную терапию продолжают (различные схемы с ГКС, цитостатиками).

40

4. Курсы реабилитационной терапии проводятся вначале 4, а затем 2 раза в год, в осенний и весенний период, длительностью 3-4 недели (ЛФК, физиопроцедуры, сауна, неспецифическая профилактика ОРВИ, санация очагов хронической инфекции).

5. При интеркуррентных заболеваниях – терапия + контроль анализов мочи в начале заболевания, по выздоровлении и через 2-3 месяца после выздоровления:

а) соблюдение постельного режима;

б) антибактериальная терапия – по показаниям; в) антигистаминные препараты – по показаниям; г) мембраностабилизаторы;

д) витамины группы В, А, Е;

е) симптоматическая терапия;

ж) у пациентов с прерывистыми курсами ГКС – гормоны назначаются ежедневно в той же или слегка повышенной дозе на 5-7 дней, с последующим возвратом к прежней дозе;

з) на период интеркуррентных заболеваний отменяются цитостатики. 6. Немедикаментозная терапия:

а) Фитотерапия (зверобой, шиповник, лист черной смородины, плоды можжевельника, лист толокнянки, брусники, подорожника, крапивы, полевого хвоща, плоды и листья лесной земляники и др.) по 10-12 дней в месяц, 2-3 раза в год. При гематурической форме – настой пол-пола, лист крапивы, кровохлебка. При нефротической и смешанной форме с отеками применяют почечный чай.

б) Физиотерапия – в стадии клинико-лабораторной ремиссии. в) ЛФК (Приложение № 5).

г) Местный санаторий не ранее, чем через 3 месяца после обострения, далее через 6-12 месяцев после стихания воспалительного процесса – курорты Трускавец, Железноводск, Ижевск и др.

7. Физкультурная группа специальная при неполной клинико-лабораторной ремиссии, затем при стойкой клинико-лабораторной ремиссии – подготовительная.

Вакцинация

Профилактические прививки противопоказаны в течение 1 года, затем – по решению иммунологической комиссии, по индивидуальному календарю.

С диспансерного лечебную сеть.

Сроки наблюдения

учета не снимаются до передачи во взрослую

Диспансерное наблюдение детей с острым и хроническим пиелонефритом

41

Пиелонефрит – это микробно-воспалительное заболевание, вызванное инфицированием чашечно-лоханочной системы и тубуло-интерстициальной ткани почек.

МКБ-Х: N10 - N11.

Схема диспансерного наблюдения представлена в табл. 16. Лечебно-реабилитационные мероприятия

1. Режим щадящий, с ограничением физической нагрузки. Посещение школы или ДОУ разрешено при отсутствии экстраренальных проявлений.

2. Диета – стол № 5 (Приложение № 3) с исключением облигатных аллергенов, при вторичных пиелонефритах – исключение индивидуальных продуктов.

3. Медикаментозная терапия:

а) Антибактериальная терапия (Приложение № 6) после выписки из стационара применяется непрерывно по 10-14 дней с последующим переходом на прерывистый курс (по 10-14 дней пациент получает уросептик, затем сбор трав) до 3-5 месяцев, при обструктивных формах пиелонефрита – до 1 года.

б) Препараты, направленные на повышение общей реактивности (неспецифические иммуномодуляторы, адаптогены, поливитамины).

в) Биопрепараты – по показаниям (при дисбактериозе кишечника). г) Мембраностабилизаторы – по показаниям.

д) Санация очагов хронической инфекции 2 раза в год. 4. Немедикаментозная терапия:

а) Фитотерапия – травы с мочегонным и противовоспалительным действием (шиповник, лист черной смородины, плоды можжевельника, лист толокнянки, брусники, подорожника, крапивы, полевого хвоща, плоды и листья лесной земляники) по 10-12 дней в месяц, 2-3 раза в год. Для проведения базисного лечения и профилактики обострения широко используется фитопрепарат канефрон.

б) Физиотерапия (электролечение, теплолечение, бальнеотерапия).

в) Минеральные воды (Славяновская, Смирновская, Нафтуся) курсами по 20-30 дней, 1-3 курса в год.

г) Массаж – 2 раза в год.

д) ЛФК (см. Приложение № 5).

5. Физкультурная группа: При обструктивном пиелонефрите занятия физкультурой противопоказаны до 6 месяцев, далее – специальная физкультурная группа, в стадии стойкой клинико-лабораторной ремиссии – подготовительная группа.

6. Санаторно-курортное лечение: Местный санаторий показан в стадии стойкой клинико-лабораторной ремиссии, продолжительность которой не менее 6 месяцев.

42

7. При интеркуррентных заболеваниях – симптоматическая терапия + контроль анализов мочи в начале заболевания, по выздоровлении и через 2-3 месяца после выздоровления.

43

Таблица 16 Схема диспансерного наблюдения детей с острым и хроническим пиелонефритом (по форме 030/у)

Мероприятия	1й год наблюдения		2й год наблюдения	3й год наблюдения
Участковый педиатр	1е полугодие – 1 раз месяц, 2е полугодие – 1 раз в 3 месяца		1 раз в 6 месяцев	1 раз в год
Узкие специалисты:
Нефролог		Параллельно с педиатром
Уролог	2 раза в год		По показаниям	По показаниям
ЛОР, стоматолог	2 раза в год до санации, 1 раз в год после санации		1 раз в год	1 раз в год
Гинеколог	По показаниям		По показаниям	По показаниям
Окулист (осмотр глазного дна)	2 раза в год		1 раз в год	1 раз в год
Врач-реабилитолог, врач ЛФК	При реабилитации в ДП		По показаниям	По показаниям
Обследование:
Общий анализ крови	1 раз в 6 месяцев, по показаниям – чаще		1 раз в 6 месяцев, по показаниям – чаще	1 раз в год (к осмотру)
Биохимия крови (белки острой фазы)	1 раз в 6 месяцев		1 раз в год, по показаниям – чаще	1 раз в год (к осмотру)
Общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко (из разных порций)	1е полугодие – 1 раз месяц, 2е полугодие – 1 раз в 3 месяца		1 раз в 3 месяца	1 раз в год (к осмотру)
Посев мочи на стерильность и чувствительность к антибиотикам: - при отсутствии бактериурии - при наличии бактериурии	1 раз в 6 месяцев, CITO		1 раз в год	1 раз в год
Проба по Зимницкому	1 раз в 6 месяцев		1 раз в год	По показаниям
Кал на яйца глистов, соскоб на энтеробиоз	1 раз в 6 месяцев		1 раз в год	1 раз в год
УЗИ почек и мочевого пузыря	1 раз в 6 месяцев		1 раз в год	1 раз в год
Радиоизотопное исследование	По показаниям		По показаниям	По показаниям
Рентгенологическое обследование (экскреторная урография)	По показаниям		По показаниям	По показаниям

44

На 2м и в последующие годы наблюдения курсы реабилитационной терапии проводятся 2 раза в год (осень, весна), продолжительностью 4-6 недель.

Вакцинация

Профилактические прививки разрешены в стадии стойкой клинико-лабораторной ремиссии продолжительностью не менее 1 года, по индивидуальному календарю.

Сроки наблюдения

При остром пиелонефрите снятие с диспансерного учета проводится комисионно при условии достижения стойкой клинико-лабораторной ремиссии, продолжительностью не менее 3х лет.

При хроническом пиелонефрите с диспансерного учета не снимают. Лечение прекращают через 5 лет полной клинико-лабораторной ремиссии.

ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ДЕТЕЙ С ОСТРОЙ РЕВМАТИЧЕСКОЙ ЛИХОРАДКОЙ И

ХРОНИЧЕСКОЙ РЕВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

Группа риска по острой ревматической лихорадке

1. Дети с отягощенной наследственностью по сердечно-сосудистой патологии (ревматизм, артриты, остеохондроз ит.д.).

2. Дети, имеющие очаги хронической инфекции, ЛОР-тип ЧДБ детей. 3. Дети-носители β-гемолитического стрептококка группы А,

переболевшие неоднократно стрептококковой инфекцией (ангины, рожистое воспаление, скарлатина).

4. Дети, имеющие артралгии и кардиалгии неясной этиологии, ФСШ. Дети с очагами хронической инфекции наблюдаются ЛОР-врачами по

форме

030/у ( табл. 17).

Таблица 17

Мероприятия	Сроки исполнения
Наблюдение участкового педиатра	До проведения кардинальной санации очагов хронической инфекции – не менее 1 раза в месяц. После проведения санации очагов хронической инфекции - через 3, 6 мес и через год, затем ежегодно.
Наблюдение узких специалистов	ЛОР-врач, стоматолог, кардиоревматолог, врач ЛФК, реабилитолог – по показаниям, в зависимости от состояния, клиники и т.д.

45

Мероприятия	Сроки исполнения
Лабораторное обследование	ОАК, ОАМ 2 раза в год, по показаниям – чаще; биохимический анализ крови (протеинограмма, серомукоид, АСЛ»О», антистрептокиназа) 1 раз в год, по показаниям (наличие изменений) – чаще, в динамике
Функциональное обследование	По показаниям.

Основные направления реабилитации

1. Режим щадящий (ограничение физической нагрузки – подготовительная группа по физкультуре, освобождение от сельхозработ).

2. Диета – по возрасту. Рекомендуется исключить облигатные аллергены, увеличить объемы фруктов, соков, продуктов, обогащенных калием.

3. Первичная профилактика острой ревматической лихорадки – направлена на повышение естественной резистентности организма, адаптационных механизмов организма и борьбу со стрептококковой инфекцией.

Первичная профилактика острой ревматической лихорадки

Основой первичной профилактики является антимикробная терапия острой и хронической рецидивирующей инфекции верхних дыхательных путей (тонзиллита, фарингита), вызванной β-гемолитическим стрептококком группы А. Лекарственные средства целесообразно назначать детям из группы риска по острой ревматической лихорадке.

1. Препаратами выбора считают β-лактамные антибиотики:

а) Бензатина бензилпенициллин – внутримышечно, однократно, детям с массой тела менее 25 кг – 600 тыс.Ед, более 25 кг – 1,2 млн. ЕД;

б) амоксициллин – внутрь в дозе 0,25 3 р/день, курс 10 дней;

в) цефадроксил – внутрь, в дозе 30 мг/кг/сутки в 1 прием, курс 10 дней. 2. Альтернативные лекарственные средства (при непереносимости в-лактамных антибиотиков или среднетяжелом течении – цефалоспорины и/или макролиды):

а) азитромицин – внутрь, 12 мг/кг/сутки, в 1 прием, за 1 час до еды или через 2 часа после еды, курс 5 дней;

б) кларитромицин – внутрь, 15 мг/кг/сутки, в 2 приема, за 1 час до еды или через 2 часа после еды, курс 10 дней;

в) мидекамецин – внутрь, 50 мг/кг/сутки, в 3 приема, за 1 час до еды, курс 10 дней;

46

г) рокситромицин – внутрь, 5 мг/кг/сутки, в 2 приема, за 1 час до еды, курс 10 дней;

д) спирамицин – внутрь, 1,5 млн.ЕД на 10 кг веса ребенка, в 2-3 приема, после еды, курс 10 дней;

е) эритромицин – внутрь, 40 мг/кг/сутки, в 3 приема, за 1 час до еды, курс 10 дней.

3. Препараты резерва (при непереносимости в-лактамов и макролидов): а) линкомицин – внутрь, 30 мг/кг/сутки, в 3 приема, за 1-2 часа до еды,

курс 10 дней;

б) клиндамицин – внутрь, 20 мг/кг/сутки, в 3 приема, после еды, курс 10 дней.

Б. Антимикробная терапия хронического рецидивирующего тонзиллита, вызванного β-гемолитическим стрептококком группы А:

1. Препараты выбора:

а) амоксициллин + клавулановая кислота – внутрь, в дозе 40 мг/кг/сутки, в 3 приема, после еды, курс 10 дней;

б) цефуроксим – внутрь, в дозе 20 мг/кг/сутки, в 2 приема, сразу после еды, курс 10 дней.

2. Препараты резерва (при непереносимости β-лактамов):

а) линкомицин – внутрь, 30 мг/кг/сутки, в 3 приема, за 1-2 часа до еды, курс 10 дней;

б) клиндамицин – внутрь, 20 мг/кг/сутки, в 3 приема, после еды, курс 10 дней.

Также назначают:

1. Нестероидные противовоспалительные препараты (весна, осень), курс 4-6 недель;

2. Комплексы витаминов.

3. Профилактика ОРВИ в периоды повышенной заболеваемости.

Вакцинация

Иммунизация проводится при достижении контроля над заболеванием, по индивидуальному календарю.

Сроки наблюдения

Через 2 года, при условии завершения санации очагов хронической инфекции, снижении частоты ОРВИ, отсутствии изменений при объективном, функциональном и параклиническом исследованиях ребенок может быть снят с диспансерного наблюдения, комисионно, через КЭК (педиатр, кардиоревматолог, невролог – при поражении ЦНС, хирург и ортопед – при артралгиях, стоматолог, ЛОР-врач).