Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава)

КАФЕДРА ДЕТСКИХ БОЛЕЗНЕЙ ПЕДИАТРИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА

ПРИНЦИПЫ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ ДЕТЕЙ С СОМАТИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

НА ПЕДИАТРИЧЕСКОМ УЧАСТКЕ

Учебно-методическое пособие

для студентов V-VI курсов педиатрического факультета

Тюмень, 2010

УДК 355/511/512(07) ББК 51.1(2) 20я73

П 68

П68 Диспансерное наблюдение детей с соматическими заболеваниями на педиатрическом участке. Учебно-методическое пособие для студентов V-VI курсов педиатрического факультета / Г.Я. Захарова, Е.В. Абрамова, Е.Б. Храмова, Г.А. Осадченко, Т.Д. Пшеничникова. Тюмень: ООО «Печатник», 2010.

Учебно-методическое пособие соответствует основным требованиям Госстандарта 2000 и учебной программы по поликлинической педиатрии для студентов V-VI курсов, обучающихся по специальности 060103 «педиатрия».

В пособии представлены информационно-методические материалы по организации диспансерного наблюдения за детьми с наиболее распространенными соматическими заболеваниями. Приведены схемы динамического диспансерного наблюдения за детьми с острой и хронической соматической и эндокринной патологией. Планы оздоровительных, реабилитационных мероприятий, методы профилактики, диагностики и лечения разработаны с учетом региональных стандартов оказания медицинской помощи детям.

Методические рекомендации являются руководством по проведению диспансеризации детей с отклонениями в состоянии здоровья, осуществлению первичной, вторичной и третичной профилактики хронических заболеваний. Учебно-методическое пособие выполняет информационную, обучающую и контролирующую функции. Предназначено для студентов V-VI курсов педиатрического факультета.

Авторы:

Доцент кафедры детских болезней педиатрического факультета ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, к.м.н. Г.Я. Захарова;

Ассистент кафедры детских болезней педиатрического факультета ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, к.м.н. Е.В. Абрамова;

Заведующая кафедрой детских болезней педиатрического факультета ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, д.м.н. Е.Б. Храмова;

Доцент кафедры детских болезней педиатрического факультета ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, к.м.н. Г.А. Осадченко;

Зав. педиатрическим отделением детской поликлиники ГЛПУ ТОКБ № 2 Т.Д.Пшеничникова

Рецензенты:

Заведующая кафедрой ФПК и ППС педиатрии ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, профессор, д.м.н. А.Д. Петрушина;

Заведующий кафедрой детских болезней №2 ГОУ ВПО Омская ГМА Росздрава, профессор Соботюк Н.В.

Методические рекомендации утверждены на заседании ЦКМС ТюмГМА Росздрава « 28 » января 2010 г.

Регистрационный № рецензии 208 от 28.06.2010 ФГУ ФИРО

©Авторский коолектив,2010

©ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава,2010

2

СОДЕРЖАНИЕ Стр. ВВЕДЕНИЕ 5 ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ 6 ДЕТЕЙ С III-V ГРУППАМИ ЗДОРОВЬЯ.

ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ДЕТЕЙ, СТРАДАЮЩИХ 7 БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ

ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ДЕТЕЙ, ПЕРЕНЕСШИХ 18 ОСТРУЮ ПНЕВМОНИЮ

ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ДЕТЕЙ С ХРОНИЧЕСКОЙ 20 БРОНХОЛЕГОЧНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ

ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ДЕТЕЙ С ХРОНИЧЕСКОЙ 23 ПАТОЛОГИЕЙ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

Общие принципы диспансерного наблюдения 23 Диспансерное наблюдение детей с хроническим 23 гастритом, гастродуоденитомс повышенной секреторной

и кислотообразующей функцией

Диспансерное наблюдение детей с хроническим 26 гастритом, гастродуоденитом с пониженной секреторной

и кислотообразующей функцией

Диспансерное наблюдение детей с язвенной болезнью 28 желудка и двенадцатиперстной кишки

Диспансерное наблюдение детей с холецистопатиями 29 (ДЖВП)

Диспансерное наблюдение детей с неспецифическим 32 язвенным колитом

Диспансерное наблюдение детей с хроническим колитом 33 ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ДЕТЕЙ С ОСТРОЙ И 34 ХРОНИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ ОРГАНОВ

МОЧЕВЫВОДЯЩЕЙ СИСТЕМЫ

Диспансерное наблюдение детей с острым и 34 хроническим гломерулонефритом

Диспансерное наблюдение детей с острым и 39 хроническим пиелонефритом

ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ДЕТЕЙ С ОСТРОЙ 41 РЕВМАТИЧЕСКОЙ ЛИХОРАДКОЙ И ХРОНИЧЕСКОЙ РЕВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

Группа риска по острой ревматической лихорадке 41 Диспансерное наблюдение детей с острой 43 ревматической лихорадкой

Диспансерное наблюдение детей с хронической 46 ревматической болезнью сердца

ПРИНЦИПЫ ДИСПАСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ ДЕТЕЙ С 48 ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ

Диспансерное наблюдение детей с врожденным 48

3

гипотиреозом

Диспансерное наблюдение детей с сахарным диабетом 49 1 типа

Диспансерное наблюдение детей с ожирением 50 Диспансерное наблюдение детей с хронической 51 надпочечниковой недостаточностью

ПРИНЦИПЫ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ ДЕТЕЙ С 52 БОЛЕЗНЯМИ СИСТЕМЫ КРОВИ

Диспансерное наблюдение детей с гемолитической 52 анемией

Диспансерное наблюдение детей с острым лейкозом 53 Диспансерное наблюдение детей с идиопатической 54 тромбоцитопенической пурпурой

Диспансерное наблюдение детей с гемофилией 55 Диспансерное наблюдение детей с геморрагическим 56 васкулитом

ПРИЛОЖЕНИЯ 57 ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ ПО РАЗДЕЛАМ 83 ОТВЕТЫ К ТЕСТОВЫМ ЗАДАНИЯМ 89 СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 90 СОКРАЩЕНИЯ 93

4

ВВЕДЕНИЕ

За последние годы в связи с улучшением диагностики на фоне создания целого ряда специализированных отделений (гастроэнтерологических, нефрологических, пульмонологических и др.) на амбулаторно-поликлиническом этапе одной из задач участкового педиатра является организация и осуществление диспансерного наблюдения за детьми и подростками с отклонениями в состоянии здоровья.

Диспансеризация в детской поликлинике обеспечивает:

- Раннее выявление детей группы риска по формированию хронической патологии.

- Динамичное наблюдение за детьми с выявленной хронической и врожденной патологией.

- Контроль над состоянием здоровья ребенка в соответствии с индивидуальными планами наблюдения, которые составляются педиатром на календарный год.

- Долечивание и продолжение поддерживающей терапии, начатой в стационаре.

- Проведение противорецидивных мероприятий.

- Выявление и санацию очагов хронической инфекции.

- Отбор детей для лечения в местных санаториях, курортах и санаториях республиканского значения.

- Организацию восстановительного лечения детей с хронической патологией в условиях детской поликлиники (отделение восстановительного лечения, дневные стационары).

Основные принципы диспансеризации:

1. Этапность (детская поликлиника – стационар – местный санаторий, отделение восстановительного лечения – детская поликлиника).

2. Индивидуальный подход.

3. Систематичность и непрерывность диспансерного наблюдения.

4. Внедрение в практику здравоохранения научно обоснованных, унифицированных подходов к лечению и профилактике хронической и врожденной патологии.

5. Стандартизация, разработка организационных мероприятий по совершенствованию педиатрической помощи больным детям.

5

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ ДЕТЕЙ С III-V ГРУППАМИ ЗДОРОВЬЯ.

Диспансеризация детей заключается в периодических профилактических осмотрах, активном динамическом наблюдении за выявленными больными, своевременном, систематическом и квалифицированном лечении и оздоровлении их.

Детей, подлежащих диспансеризации, выявляют врачи всех специальностей при проведении профилактических осмотров, на амбулаторных приемах, при оказании помощи на дому.

Диспансеризацию больного ребенка проводят участковый педиатр и узкие специалисты. Независимо от того, где больной ребенок находится на диспансерном учете, участковый педиатр обязан знать о его состоянии здоровья и поддерживать тесную связь с соответствующими специалистами.

Основными медицинскими документами для детей, взятых на диспансерное наблюдение, являются «История развития ребенка» (форма 112/у) и «Контрольная карта диспансерного больного» (форма 030/у).

На каждого больного ребенка педиатр заполняет в форме 112/у этапный эпикриз с обоснованием взятия на диспансерный учет. Запись подробная, отражает факторы риска генеалогического, биологического и социального анамнеза, анамнеза жизни и заболевания, объективный статус с подробным описанием пораженной системы. Указывается основной и сопутствующие диагнозы (согласно МКБ-10). В «Истории развития ребенка» отражаются данные наблюдения за больным ребенком, результаты обследования. Участковый педиатр совместно с узкими специалистами разрабатывает индивидуальный план диспансерного наблюдения на календарный год согласно схемы (Приложение № 1). Даются рекомендации по режиму, питанию, физическому воспитанию, закаливанию, воспитательным воздействиям, немедикаментозной и медикаментозной коррекции, дополнительным лабораторным и инструментальным исследованиям.

По окончании календарного года участковый педиатр с привлеченными специалистами составляет этапный эпикриз, в котором отражается динамика заболевания, эффективность проведенных лечебно-профилактических мероприятий и дается общая оценка: выздоровление, улучшение, без перемен, ухудшение (Приложение № 2). Снятие больного ребенка с диспансерного учета осуществляется

при обязательном участии участкового педиатра, узкого специалиста, у которого ребенок состоит на диспансерном учете, заведующего педиатрическим отделением детской поликлиники. Если пациента не снимают с диспансерного учета, то одновременно составляется план диспансерного наблюдения на следующий календарный год.

6

Дети, имеющие хроническую и врожденную патологию в стадии декомпенсации (V группа здоровья), направляются на медико-социальную экспертизу для оформления инвалидности.

ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ДЕТЕЙ, СТРАДАЮЩИХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ

Бронхиальная астма – это заболевание, в основе которого лежит хроническое аллергическое воспаление бронхов, сопровождающееся их гиперреактивностью и периодически возникающими приступами затрудненного дыхания или удушья в результате распространенной бронхиальной обструкции, обусловленной бронхоконстрикцией, гиперсекрецией слизи, отеком стенки бронхов. Бронхиальная обструкция (под влиянием лечения или спонтанно) обратима.

Классификация бронхиальной астмы у детей по степени тяжести и критерии оценки тяжести приступа представлены в таблицах.

МКБ-10: J45 – Астма, J46 – Астматический статус.

Задачи диспансерного наблюдения:

- Отсутствие или смягчение клинических проявлений заболевания. - Снижение частоты и выраженности обострения.

- Предотвращение развития неотложных состояний. - Улучшение показателей ФВД.

- Восстановление адекватной возрасту физической активности. - Отмена или снижение потребности в бронхолитиках.

Согласно современной классификации целесообразно проводить диспансеризацию с учетом степени тяжести бронхиальной астмы (табл. 1).

Осмотр педиатром проводится с оценкой общего состояния, количества и тяжести приступов, объема терапии за прошедший период наблюдения.

Рассчитывается потребность в базисной терапии и льготном обеспечении препаратами:

- при легкой интермиттирующей бронхиальной астме возможно отсутствие потребности в базисной терапии и льготном обеспечении препаратами, потребность в бронхолитиках – 1 флакон в год;

- при легкой персистирующей бронхиальной астме потребность в льготном обеспечении препаратами есть, базисная терапия – кромоны, потребность в бронхолитиках – 1 флакон в год;

- при среднетяжелой персистирующей бронхиальной астме потребность в льготном обеспечении препаратами есть круглогодично, базисная терапия – ИГКС (средние и низкие дозы не менее 6-9 месяцев в году) и бронхолитики – 2-3 флакона в год;

- при тяжелой персистирующей бронхиальной астме (независимо от наличия инвалидности) потребность в льготном обеспечении препаратами есть круглогодично, препараты подбираются

7

индивидуально по жизненным показаниям: базисная терапия ИГКС (средние и высокие дозы несколько лет подряд без перерыва), бронхолитики – 6-12 флаконов в год, или комбинированная терапия.

8

Таблица 1

Классификация бронхиальной астмы у детей по степени тяжести

Критерии тяжести*	Легкая		Среднетяжелая		Тяжелая
	интермиттирующая	персистирующая
Частота симптомов затрудненного дыхания	Менее 1 раза в неделю	Менее 1 раза в день		Более 1 раза в неделю		Несколько раз в неделю или ежедневно
Клиническая характеристика	Эпизодические, кратковременные, исчезают спонтанно или после однократного приема бронхолитика короткого действия	Эпизодические, исчезают спонтанно или после однократного приема бронхолитика короткого действия		Приступы средней тяжести, протекают с отчетливыми нарушениями ФВД, требуют ежедневного назначения бронхолитиков, по показаниям – ГКС		Тяжелые частые обострения, астматический статус, требуют ежедневного назначения бронхолитиков (премущественно через небулайзер), по показаниям – ГКС
Ночные симптомы	Отсутствуют	Отсутствуют или редки		Регулярно		Ежедневно, по несколько раз
Переносимость физической нагрузки, активность и нарушение сна	Не нарушена	Нарушена		Ограничена переносимость физических нагрузок		Значительно снижена переносимость физических нагрузок, нарушен сон
Показатель ПСВ или ОФВ1	80% и более	80% и более		60-80%		Менее 60%
Суточные колебания бронхиальной проходимости	Не более 20%	Не более 20%		20-30%		Более 30%
Характеристика периодов ремиссии	Симптомы отсутствуют, показатели ФВД в норме	Симптомы отсутствуют, показатели ФВД в норме		Неполная клинико-функциональная ремиссия		Неполная клинико-функциональная ремиссия (ДН разной степени выраженности)

* – До начала базисной терапии.

9

Основные направления в терапии:

- Устранение воздействия причинных факторов (Приложение № 4).

- Превентивная (контролирующая или базисная терапия) представлена в схеме.

- Фармакотерапия острого периода болезни. - Аллергенспецифическая терапия.

- Немедикаментозные методы лечения. - Реабилитационные мероприятия.

- Обучающие программы для пациентов и их родителей.

Лечебно-реабилитационные мероприятия

На 1м году наблюдения необходимо проводить до 4х курсов реабилитационной терапии, далее 2–3 курса в год.

Возраст	Базисная терапия	Неотложная терапия
< 2х лет	Кромогексал ИГКС (пульмикорт-суспензия, фликсотид)	Сальбутамол Фенотерол Фенотерол + ипратропиума бромид (беродуал) Пульмикрт-суспензия Метилксантины короткого действия Системные ГКС
2-5 лет	ИГКС (пульмикорт-суспензия, фликсотид, беклометазон) Серетид Кромоны (кромогексал, тайлед)
6-12 лет	ИГКС (будесонид, флутиказон, беклометазон) Монтелукаст, зафирлукаст ИГКС + формотерол (с 5 лет) Серетид симбикорт Кромоны (интал, кромогексал, тайлед)
> 12 лет	Анти-IgE (ксолар)

I. Режим: элиминационные мероприятия по удалению причинно-значимых факторов (Приложение № 4).

II. Диета: гипоаллергенная (Приложение № 4). III. Медикаментозная терапия:

1. Противовоспалительные лекарства - базисное лечение (табл. 2):

Таблица 2 Базисная терапия в зависимости от возраста

а) Ингаляционные глюкокортикостероиды (табл. 3) – время являются наиболее эффективными препаратами над БА (Беклометазон, Будесонид, Флутиказон).

в настоящее для контроля

10

Таблица 3

Сравнительные эквипотентные суточные дозы (мкг) игкс для базисной терапии у детей (gina 2002, 2005, 2006)

Препарат	Низкие дозы			Средние дозы			Высокие дозы
	<12 лет	> 12 лет	<12 лет		> 12 лет	<12 лет		> 12 лет
Беклометазон ДАИ	50-200	100-250	250-400		250-500	> 400		> 500
Будесонид ДПИ	100-200	200-600	200-600		600-1000	> 600		> 1000
Суспензия будесонида для небулайзерной терапии	250-500	500-1000	500-1000		1000-2000	> 1000		> 2000
Флутиказон ДАИ	100-200	100-250	200-400		250-500	> 400		> 500
Мометазона фуроат ДАИ*	–	100-200	–		200-400	–		> 400

* - в России не зарегистрирован.

б) Нестероидные противовоспалительные препараты (кромоны: кромогликат натрия, недокромил натрия) – назначают в качестве стартовой терапии, при неэффективности в течение 4–8 недель переходят на ИГКС.

в) Антагонисты лейкотриеновых рецепторов – для усиления терапии при среднетяжелой и тяжелой БА, если заболевание недостаточно контролируется применением низких доз ИГКС (Зафирлукаст).

г) Системные глюкокортикостероиды (преднизолон, метилпреднизолон, преднизон). Доза при ежедневном приеме для контроля над заболеванием составляет 0,25–2 мг/кг/сутки перорально. Короткий курс 1–2 мг/кг/сутки (максимально до 60 мг/сутки!) 3–10 дней.

Показания к назначению ГКС при БА: - недостаточный эффект β2-агонистов короткого действия; - тяжелые и жизнеугрожающие обострения;

- купирование приступа удушья у пациентов с гормонозависимой БА;

- анамнестические указания на необходимость применения ГКС в приступе удушья.

2. Бронхорасширяющие препараты (симптоматическое лечение): а) Ингаляционные β₂–адреномиметики

- селективные (Тербуталин, Сальбутамол, Фенотерол); - длительного действия (Формотерол, Салметерол).

б) Метилксантины:

- короткого действия (Эуфиллин);

11

- длительного действия (Теофиллин) – детям в возрасте до 2х лет не назначается, начальная доза 10 мг/кг/сутки, максимальная до 800 мг/сутки в 1–2 приема.

в) Ингаляционные антихолинергические препараты (Ипратропиума бромид).

г) Комбинированные препараты (Будесонид + Формотерол, Салметерол + Флутиказон, Фенотерол + Ипратропиума бромид).

IV. Дополнительно применяются:

1. Специфическая гипосенсибилизация (только в период стойкой ремиссии).

2. Иммуномодуляторы (ликопид, бронхомунал, полиоксидоний, имунорикс).

Условная зона	Симптомы	Тактика педиатра
«Зеленая зона»	Проявлений астмы нет, сон спокойный. Хорошо переносит нагрузку. ПСВ 100-80%	Гипоаллергенный быт. Плановая базисная терапия
«Желтая зона»	Нет легкого дыхания. Кашель, одышка при нагрузке, заложенность носа, чихание. Ночные симптомы. Потребность в бронхолитиках 4-6 раз\сут. ПСВ 80-60%	Назначить бронхолитики короткого действия не более 4 раз в сутки. Удвоить дозу ГКС или перейти на бронхолитики длительного действия. На участке терапия не более 5-7 дней

V. Немедикаментозные методы: 1. ЛФК (Приложение № 5).

2. Респираторная терапия (звуковая гимнастика, абдоминальное дыхание, дыхательные тренажеры, метод интервальной гипоксической тренировки).

3. Массаж (классический, точечный, вибромассаж). 4. Иглорефлексотерапия.

5. Физиотерапия (лазеротерапия, ДМВ, СМВ, магнитотерапия, спелеотерапия), в т.ч. санаторно-курортное лечение.

6. Психотерапия.

7. Ведение «Дневника самоконтроля».

8. Образовательные программы («Астма-школы»).

Таблица 4 Тактика педиатра при ранних признаках ухудшения бронхиальной

астмы

12

«Красная зона»	Затрудненное свистящее дыхание. Осиплость голоса, непрерывный кашель. Возбуждение, испуг больного. Выраженные нарушения сна. Низкий эффект от бронхолитиков. ПСВ 60-50%	Определить дозу ранее вводимых бронхолитиков. Использовать бронхолитики короткого действия с повтором через 20 мин под контролем ЧСС. Преднизолон в\м или внутрь 1 мг\кг. Консультация специалиста для пересмотра базисной терапии
«Черная дыра»	Удушье, трудно говорить, частое поверхностное дыхание, бледность, пот, акроцианоз, заторможенность. ПСВ менее 40%	Преднизолон 1-2 мг\кг в\м Эуфиллин 10-12 мг\кг в\в Немедленно вызвать СП и госпитализировать ребенка!

13

Таблица 5

Критерии оценки тяжести приступа бронхиальной астмы у детей

Признаки	Тяжесть приступа
	Легкий	Среднетяжелый	Тяжелый	Крайне тяжелый (астматический статус)
Физическая активность	Сохранена	Ограничена	Вынужденное положение	Отсутствует
Разговорная речь	Сохранена	Ограничена: речь отдельными фразами	Затруднена	Отсутствует
Сфера сознания	Иногда возбуждение	Возбуждение	Возбуждение, испуг, «дыхательная паника»	Спутанность сознания, гипоксическая или гипоксически-гиперкапническая кома
Частота дыхания	Дыхание учащенное	Выраженная экспираторная одышка	Резко выраженная экспираторная одышка	Тахипное или брадипное
Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания	Нерезко выражено	Выражено	Резко выражено	Пародоксальное торако-абдоминальное дыхание
Свистящее дыхание	Отмечается обычно в конце выдоха	Выражено	Резко выражено	«Немое» легкое, отсутствие дыхательных шумов
Частота сердечных сокращений	Тахикардия	Тахикардия	Резкая тахикардия	Брадикардия
ПСВ или ОФВ1* в % от нормы или лучших значений больного	> 80%	60-80%	< 60%
РаО2	Нормальные значения	> 60 мм рт.ст.	< 60 мм рт.ст.
РаСО2	< 45 мм рт.ст.	< 45 мм рт.ст.	> 45 мм рт.ст.
SаО2 , %	> 95%	91-95%	< 95%

* – частоту дыхания и сердечных сокращений, ПСВ, ОФВ₁ необходимо определять повторно в процессе терапии.

14

Мероприятия	Легкая интермиттирующая		Легкая персистирующая			Среднетяжелая персистирующая		Тяжелая персистирующая
Участковый педиатр	1 раз в 12 месяцев		1 раз в 6 месяцев			1 раз в 3 месяца		1 раз в месяц, по показаниям – чаще
Узкие специалисты:
Аллерголог или пульмонолог	1 раз в 1-2 года		1 раз в 6 месяцев			1 раз в 3 месяца		индивидуально
Главный детский аллерголог/пульмонолог			По показаниям			По показаниям		1-2 раза в год
Врач ЛФК, реабилитолог	По показаниям
Окулист						Через 6-9 месяцев терапии ИГКС
Эндокринолог						1 раз в год при терапии ИГКС
Невролог, психолог	По показаниям								1 раз в год
ЛОР, стоматолог	2 раза в год до санации, 1 раз в год после санации
Параклиническое обследование:
ОАК, ОАМ	1 раз в 6 месяцев, по показаниям – чаще
Биохимия крови (протеинограмма, белки острой фазы, β-липопротеиды)	1 раз в 6-12 месяцев, по показаниям – чаще
Анализ крови на иммунограмму (включая Ig E)	1 раз в год						2 раза в год, по показаниям – чаще
Инструментальное обследование:
ФВД (спирография), включая пробу с бронхолитиком, физической нагрузкой (у детей старше 5 лет)	1 раз в год, по показаниям – чаще				2 раза в год, по показаниям – чаще		3-4 раза в год, по показаниям – чаще
Пикфлоуметрия	1 неделя 1 раз в год				1 неделя 1 раз в 3 месяца		1 неделя 1 раз в месяц
	Ежедневное измерение максимальной скорости выдоха с регистрацией величины PEF, даты и времени измерения в дневнике самоконтроля
Рентген орг. гр. клетки и придат. пазух носа	По показаниям
ЭКГ, РЭГ, ЭЭГ				1 раз в год
Аллергообследование (кожно-аллергические пробы)	1 раз в 5-7 лет, в состоянии ремиссии, при ее продолжительности не менее 2-4х недель

Таблица 6 Схема диспансерного наблюдения детей, страдающих бронхиальной астмой (по форме 030/у)

15

Характеристики	Контролируемая БА (все перечисленное)	Частично контролируемая БА (наличие любого проявления в течение 1 недели)	Неконтролируемая БА
Дневные симптомы	Нет (≤ 2х в неделю)	> 2х в неделю	Наличие 3х и более признаков частично контролируемой БА в течение недели
Ограничение активности	Нет	Есть – любой выраженности
Ночные симптомы/ пробуждения	Нет	Есть – любой выраженности
Потребность в препаратах неотложной помощи	Нет (≤ 2х в неделю)	> 2х в неделю
Функция легких (ПСВ или ОФВ1) ***	Норма	< 80% от должного (или от наилучшего показателя для данного пациента, если такой показатель известен)
Обострения	Отсутствуют	Одно или более в год*	Одно в течение любой недели**

Таблица 7 Уровни контроля бронхиальной астмы (GINA 2008)

*** – исследование функции легких не является надежным методом исследования у детей моложе 5 лет. ** – по определению, неделя с обострением – это неделя неконтролируемой БА.

* – каждое обострение требует немедленного пересмотра поддерживающей терапии и оценки ее адекватности.

16

Принципы базисной терапии бронхиальной астмы

1. Ступенчатый (в зависимости от степени тяжести) подход к терапии (табл. 8).