Диагностика нарушения дыхания.

Она состоит в определении проходимости дыхательных путей, частоты и ритма дыхания, состояния грудной стенки и целости плевральной полости.

1.Вначале следует обратить внимание на звуки, возникающие при дыхании больного. Хрипящее дыхание указывает на обструкции в гортани или может быть обусловлено наличием слизи в дыхательных путях. Следует помнить, что при нормальном дыхании и сохранном сознании грудная клетка при вдохе увеличивается несколько раньше, чем живот. При нарушении проходимости дыхательных путей развивается также парадоксальный тип дыхания, когда при попытке вдоха вначале выпячивается брюшная стенка, а затем с большим затруднением увеличивается грудная клетка.

2.Особое внимание при травмах грудной клетки должно быть обращено на характер дыхательных экскурсий с целью выявления парадоксальных экскурсий грудной клетки при множественных двойных переломах ребер. Такие переломы приводят к западению ребер при вдохе, резко нарушают вентиляцию легких и функцию внешнего дыхания.

3.Большое значение в нарушении дыхания при травмах грудной клетки имеет накопление в плевральной полости крови и воздуха в количествах, препятствующих

дыханию. Кроме рентгенологического метода исследования целесообразно срочно пунктировать плевральную полость, а в неясных случаях измерить и внутриплевральное давление для исключения клапанного пневмоторакса.

4.Источником дыхательных нарушений является также шоковое легкое, основной сущностью которого является опеченение легкого, скопление жидкости в интерстициальном пространстве, образование внутрисосудистых тромбов и возникновение ателектазов. Рентгенологически выявляется легочная инфильтрация, усиливается дыхательная недостаточность и нарастает ацидоз.

5. Достоверным показателем функции внешнего дыхания является уровень насыщения артериальной крови кислородом. Наиболее простым методом оценки насыщения артериальной крови кислородом является прямое определение процентного содержания в ней оксигемоглобина, для чего используется метод кюветной оксигемометрии. Снижение этого показателя ниже нормы свидетельствует о нарушении внешнего дыхания или о шунтировании кровотока в легких. Окончательно вопрос решается при определении уровня оксигемоглобина в центральных венах. Если содержание оксигемоглобина в венозной крови невелико, в то время как артерио-венозная разница по оксигемоглобину значительна, более вероятным является расстройство внешнего дыхания. Менее ценную информацию о функции дыхания при - шоке дает определение кислотно-щелочного равновесия.

Недостаточное выделение СO2 за счет расстройств внешнего дыхания и ее накопление приводит к изменению рН крови и сопровождается развитием ацидоза (рН ниже 7,35).

Диагностика нарушения функции почек. Расстройство деятельности почек имеет большое значение для судьбы больного. Снижение скорости диуреза характерно для

шока, отражает уровень системного артериального давления и прекращается при показателях артериального давления в 50—60 мм рт. ст. Подозрение на острую почечную недостаточность при шоке должно вызывать неадекватное восстановление мочеотделения после стабилизации системного артериального давления. Критической величиной почасового диуреза является величина в 40 мл/час. Повышение остаточного азота и мочевины, снижение удельного веса мочи, появление в осадке цилиндров и альбуминурии подтверждают диагноз развития острой почечной недостаточности.

Диагностика обменных нарушений. При шоке наблюдаются значительные метаболические нарушения, связанные с изменением обмена углеводов, белков, жиров, электролитов и др. В крови рано и резко возрастает гипергликемия.

Известно, что углеводы являются наиболее важным и доступным источником энергии в организме. В результате сдвига обмена при шоке в анаэробную фазу

в крови и тканях возрастает уровень молочной и пировиноградной кислот и молочно-кислый ацидоз. При этом содержание молочной кислоты возрастает больше, чем пировиноградной, то есть возникает избыток лактата. Считается, что этот показатель коррелирует с тяжестью шока и выживаемостью людей при шоке. Высказывается мнение, что определение одного уровня лактата достаточно для суждения о тяжести шока. Метаболический ацидоз сменяется через 2—3 дня алкалозом, сопровождается гиперкалиемией и гипонатриемией. Активизируется распад белков, нарастает гипопротеинемия с повышением остаточного азота и мочевины крови.

Диагностика нарушений свертывания крови (тромбогеморрагического синдрома). Высказывается мнение, что надежная диагностика тромбо-геморрагического синдрома достигается с помощью тромбоэластографии. Однако

в экстренных условиях для первичной ориентации могут быть применены параметры. Наибольшее значение имеет определение времени свертываемости крови и фибриногена.

Во-первых, если кровь свертывается за 8—10 минут, то источник кровотечения не в тромбогеморрагическом синдроме.

Во-вторых, при свертывании крови менее 3 минут следует заподозрить I стадию этого синдрома.

В-третьих, если кровь исследуемого больного в пробирке не свертывается, но и не растворяет помещенный в нее тромб в течение 30—60 минут, то нарушения свертываемости дошли до II стадии тромбо-геморрагического синдрома.

Наконец, если несвернувшаяся кровь растворяет густой тромб, то это III стадия тромбо-геморрагического синдрома.

Программа лечения

Показания к операции

С целью выбора оптимальных сроков для оперативных вмешательств при травматическом шоке целесообразно разделить больных на 3 группы (Г.Цыбуляк).

В то же время следует придерживаться правила: по возможности не начинать операцию до того времени, пока не удастся улучшить показатели гемодинамики,

подняв систолическое давление до 90—100 мм рт. ст., и показатели состояния жизненно важных органов (дыхания, мочеотделения и др.). Это правило имеет

относительное значение для первой группы больных, у которых операция практически является решающей мерой устранения критического состояния. Сюда относятся пострадавшие с продолжающимся кровотечением, повреждением жизненно важных органов (сердца, размозжение печени) и расстройством дыхания в результате нарастающего гемопневмоторакса. Промедление с операцией у подобных больных недопустимо. Поэтому реанимационные мероприятия у этой категории больных проводятся перед началом оперативного вмешательства, в операционной и по ходу оперативного вмешательства. Ко второй группе относятся пострадавшие, у которых степень экстренности операции не столь значительна, как

у пациентов первой группы. К ним можно, в частности, отнести шок при перфорации полого органа в результате травмы, шок при травме поджелудочной железы и др. Те 30—60 минут, которые хирурги тратят на установление диагноза, используются для проведения реанимационных мероприятий. Они заключаются в энергичной инфузионно-трансфузионной терапии, коррекции кислотно-щелочного равновесия и восстановлениигазообмена. Третью по срочности группу операций составляют раненые с повреждением опорно-двигательного аппарата и наложенным жгутом. В условиях временного гемостаза допустимо затратить более длительное время (2—3 часа) для поднятия артериального давления до индивидуальной нормы или до 90—100 мм рт. ст. К этой же группе относятся больные с повреждением магистральных сосудов и нуждающиеся в восстановлении кровотока.