Задача

Клиническая задача 3

Больной В., 25 лет, обратился к стоматологу в поликлинику в связи с затруднением при открывании рта. Стоматолог патологии не выявил, но отметил, что больной открывает рот не более чем на 3 см и направил его к неврологу. Невролог отметил оживление сухожильных рефлексов и рекомендовал успокаивающую микстуру с валерьяной и пустырником. На следующий день больной вновь обратился в поликлинику к терапевту в связи с полной невозможностью открывать рот и появлением затруднения при дыхании. Температура 37,5ºС. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Пульс – 88 уд/мин, АД 130/85 мм.рт.ст. В амбулаторной карте терапевт отметил неадекватность поведения больного, проявляющееся в «немотивированной улыбке». Не получив помощи, больной обратился к хирургу, который выяснил, что за 10 дней до начала болезни больной получил ссадину левой голени во время игры в футбол, и после осмотра, беседы установил диагноз.

ЗАДАНИЕ.

1) Какой диагноз установил хирург? Обоснуйте его.

Диагноз: Столбняк, раневой, восходящая форма, острое течение, средней степени тяжести.

1. Диагноз поставлен на основании жалоб:

- полная невозможность открыть рот;

- появление затруднения дыхания;

- температура 37,5ºС;

- АД 130/85 мм.рт.ст.

- неадекватность поведения, «немотивированная улыбка»;

2. На основании анамнеза:

- за 10 дней до начала болезни больной получил ссадину левой голени;

- невролог отметил оживление сухожильных рефлексов;

- в амбулаторной карте терапевт отметил неадекватность поведения больного, проявляющееся в «немотивированной улыбке».

3. На основании физикального обследования:

- затруднение открывать рот, далее полная невозможность открывать рот;

- тризм, дисфагия;

- сардоническая улыбка;

- температура 37,5ºС;

- АД 130/85 мм.рт.ст;

- оживление сухожильных рефлексов.

Тризм, сардоническая улыбка, дисфагия — триада ранних диагностических признаков столбняка!

2) Терапевтическая тактика.

- !экстренная госпитализация больного;

- режим лечебно-охранительный ( больных размещают в отдельных палатах, изолируя от внешних раздражителей, провоцирующие судороги);

- питание зондовое или парентеральное (2500-3000ккал/сут);

- осмотр и хирургическая обработка раны (под наркозом), адекватное дренирование. Перед обработкой рану обкалывают противостолбнячной сывороткой в дозе 1000-3000МЕ.

- в/м, однократно 50-100 тыс. МЕ противостолбнячной очищенной концентрированной сыворотки или 900 МЕ противостолбнячного иммуноглобулина;

- ИВЛ в тяжёлых случаях;

- миорелаксанты антидеполяризующие, длительного действия : тубокурариа хлорид 15-30 мг/час, алкурония хлорид 0,3 мг/кг/ч.

- противосудорожные препараты при появление судорог, анальгетики, антигистаминные препараты;

- а/б при тяжёлых формах (полусинтетические пенициллины, цефалоспорины 2 и 3 поколения, фторхинолоны);

- инфузионная терапия;

- средства улучшающие микроциркуляцию.

3)Появления каких симптомов возможно ожидать при отсутствии медицинской помощи?

- усилятся симптомы, которые уже есть;

- ларингоспазм;

- постоянное (без расслабления) тоническое напряжение мышц шеи, спины, конечностей, преимущественно нижних, регидность затылочных мышц;

- напряжение мышц живота «живот — доска»;

- эмпростотонус (из-за сильного напряжения мышц живота тело наклоняется вперёд);

- опистотонус;

- плевростотонус (тело изгибается в одну сторону);

- скованность туловища и конечностей;

- болезненные тетанические судороги различной интенсивности и продолжительности;

- при длительных судорогах дыхательных мышц и мышц гортани возможна асфиксия;

- затруднение дефекации и мочеиспускания из-за спазма мышц;

- обезвоживание.

4) Каков патогенез данного заболевания?

Споры столбнячной палочки, попадая в анаэробные условия через дефекты кожных покровов, прорастают в вегетативные формы и выделяют экзотоксин, состоящий из трех фракций (тетаноспазмин, тетаногемолизин и протеин, усиливающий синтез ацетилхолина).

Тетаноспазмин гематогенным, лимфогенным и периневральным путями распространяется по организму и прочно фиксируется в нервной ткани, избирательно блокирует тормозящее действие вставочных нейронов на мотонейроны, нарушая координацию эфферентных рефлекторных дуг. Импульсы, спонтанно возникающие в мотонейронах, беспрепятственно проводятся к поперечно-полосатым мышцам, обусловливая их тоническое напряжение. Судорожные сокращения мышц провоцируются афферентной импульсацией от тактильных, слуховых, обонятельных и других рецепторов. Длительные сокращения мышц приводят к развитию гипертермии и большим энерготратам, способствующим развитию метаболического ацидоза. Ацидоз усугубляется дыхательной недостаточностью, вызываемой уменьшением минутного объема вентиляции легких за счет тонического напряжения диафрагмальных и межреберных мышц. Блокада нейронов ретикулярной формации ствола мозга способствует торможению парасимпатической нервной системы и может также приводить к поражению дыхательного и сосудодвигательного центров, с возможной остановкой дыхания и сердечной деятельности.