Методички УГМУ / ДЕ_19 Тактика ведения в амбулаторных условиях больных с диспепсическим синдромом, синдромом диареи и обстипации

ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра поликлинической терапии, ультразвуковой и функциональной диагностики

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ДЛЯ СТУДЕНТОВ

Направление подготовки 31.05.01 Лечебное дело

Тактика ведения в амбулаторных условиях больных с диспепсическим синдромом, синдромом диареи и обстипации.

Диспепсия

Термин диспепсия дословно переводят с греческого языка как «нарушенное пищеварение».

Внастоящее время под диспепсией понимают хроническую или рецидивирующую боль либо неприятные ощущения в верхней части живота. Неприятные ощущения означают субъективный дискомфорт, но не боль и могут включать самые разные симптомы, такие как быстрое насыщение и чувство распирания в эпигастрии.

Эпидемиология

Синдром диспепсии — одна из самых распространѐнных проблем в гастроэнтерологии. Это причина 2-3% (до 5% в разных странах) всех обращений к врачам общей практики и 20-40% обращений к гастроэнтерологам.

Диспепсию считают хронической, если симптомы беспокоят пациента на протяжении не менее трѐх месяцев. От хронической диспепсии страдают от 7 до 40% населения в разных странах. Она встречается преимущественно в молодом возрасте, причем чаще у женщин.

Классификация

Внастоящее время принято выделять органическую и функциональную диспепсию. В тех случаях, когда симптомы диспепсии обусловлены такими заболеваниями, как язвенная болезнь, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, злокачественные опухоли желудка, желчнокаменная болезнь (ЖКБ) или хронический панкреатит, говорят об органической диспепсии. На долю органической диспепсии выпадает 30-40% всех случаев диспепсии. В случае отсутствия при тщательном обследовании пациента каких-либо органических или метаболических изменений, которые могли бы вызвать указанные

1

симптомы, выставляют диагноз функциональной диспепсии. Функциональный характер диспепсии выявляется в 60-70% всех случаев диспепсии.

Симптомы, составляющие синдром диспепсии (по В.Т. Ивашкину и соавт., 2011)

Этиология

Возможные причины диспепсии, которые исключают диагноз функциональной диспепсии:

1. Болезни органов пищеварения:Часто:

язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;

гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.

Не очень часто:

заболевания билиарного тракта;

панкреатит.

Редко:

рак желудка, поджелудочной железы, толстой кишки;

инфильтративное поражение желудка;

2

заболевания, протекающие с синдромом мальабсорбции;

заболевания сосудов.

2. Лекарственные средства:

Нестероидные противовоспалительные средства (в том числе неспецифические блокаторы циклооксигеназы-2).

Антибиотики.

Теофиллин.

Препараты наперстянки.

Препараты калия, железа.

3. Другие причины:

Сахарный диабет.

Гиперили гипотиреоз.

Гиперпаратиреоз.

Электролитные нарушения.

Ишемическая болезнь сердца.

Заболевания соединительной ткани.

Хроническая интестинальная псевдообструкция.

Заболевания печени.

Дифференциальный диагноз

Наиболее важно отличить органическую диспепсию от функциональной.

1. Опрос:

Особое внимание необходимо обращать на наличие у пациента «симптомов тревоги»:

•Дисфагия

•Рвота с кровью, мелена, гематохезия (алая кровь в стуле)

•Лихорадка

•Немотивированное похудание

•Симптомы диспепсии впервые возникли в возрасте старше 45 лет

•Анемия

•Лейкоцитоз

•Повышение СОЭ

При их наличии показано тщательное и возможно более быстрое обследование пациента.

2.Осмотр: при физикальном обследовании можно обнаружить болезненность при пальпации в эпигастральной области и/или правом

илевом подреберье. У больных с функциональной диспепсией часто не обнаруживают никаких отклонений от нормы.

3.Лабораторные данные:

ОАК – определение эритроцитов, гемоглобина, лейкоцитов, СОЭБАК – АСТ, АЛТ, АЛТ, ГГТ, ЩФ, глюкозы, креатининаОбщий анализ кала и кал на скрытую кровь.

4.Инструментальные исследования:

Эзофагогастродуоденоскопия: на целесообразность еѐ проведения существуют различные взгляды. В соответствии с рекомендациями Американской коллегии гастроэнтерологов гастроскопия показана пациентам старше 55 лет или младшего возраста при наличии «симптомов тревоги». Остальным предлагается поэтапное лечение ингибиторами протонной помпы и инфекции Н. pylori, а при отсутствии эффекта от лечения – проведение процедуры. В России стоимость ФГДС значительно ниже, частота рака желудка значительно выше, а неинвазивные методы определения Н. pylori не распространены, поэтому наиболее целесообразным представляется начинать с ФГДС, а далее проводить лечение по необходимости.

УЗИ брюшной полости

рентгенологическое исследование желудка – по показаниям

электрогастрография и сцинтиграфия желудка (для исключения гастропареза),

4

суточную рН-метрия (для исключения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни)

КТ органов брюшной полости

определение инфицированности слизистой желудка Н. pylori.

Лечение

Выбор тактики лечения зависит от вида диспепсии, наличия симптомов тревоги, возраста пациента, данных лабораторных и инструментальных исследований.

При установлении причины органической диспепсии – лечение в соответствии с основным заболеванием (язвенная болезнь, желчно-каменная болезнь и др.).

Материалы по функциональной неязвенной диспепсии подпобно представлены в разделе ―Тактика ведения в амбулаторных условиях больных с функциональными расстройствами ЖКТ‖

Тошнота и рвота

Определение Рвота — сложный рефлекторный акт непроизвольного выброса желудочного

содержимого через пищевод, глотку, полость рта, носовые ходы, который происходит за счѐт усиленной перистальтики антрального и пилорического отделов желудка и расслабления фундального отдела, кардии желудка и пищевода при возбуждении рвотного центра, расположенного в продолговатом мозге. Близкими симптомами являются срыгивание, регургитация и руминация.

Срыгивание — частичное опорожнение желудка, при котором пища поступает из пищевода и желудка в полость рта без сокращения мышц диафрагмы и брюшной стенки.

Регургитация — возврат пищи из желудка в ротовую полость без характерных для рвоты признаков. Может наблюдаться при гастроэзофагеальном рефлюксе, сужении пищевода.

Руминация — повторная непроизвольная регургитация недавно съеденной пищи.

Тошнота — тягостное ощущение приближения рвоты, сопровождающееся дискомфортом в эпигастрии и разнообразными вегетативными проявлениями (чувство «дурноты», слабость, потливость, головокружение).

Тошнота и рвота могут возникать независимо друг от друга, но часто связаны между собой, поэтому их рассматривают вместе.

5

1. Рвота центрального происхождения - может возникать при повышении

внутричерепного давления, гипертоническом кризе, нарушении мозгового кровообращения, черепно-мозговой травме, менингите, поражении лабиринта (лабиринтит, морская болезнь, болезнь Меньера), эпилепсии, мигрени.

Психогенная рвота может возникать на основе условно рефлекторных механизмов при виде неприятных предметов, ощущении неприятных запахов,

2.Гематогенно-токсическая рвота может возникать при экзогенных интоксикациях и заболеваниях, сопровождающихся нарушением обмена веществ.

Экзогенные интоксикации (например, лекарственные средства, алкоголь, никотин).

Заболевания, сопровождающиеся нарушением обмена веществ (декомпенсированный сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, гиперпаратиреоз, тиреотоксический криз, надпочечниковая недостаточность, токсикоз первой половины беременности).

Лучевая болезнь.

3.Рвота висцерального происхождения: еѐ могут вызывать различные острые и хронические заболевания органов пищеварительной системы:

пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки (язвенная болезнь, рак, постгастрорезекционные расстройства дуоденостаз);

жѐлчного пузыря (острый холецистит, желчнокаменная болезнь);

поджелудочной темпы (острый и хронический панкреатит, рак, синдром Золлингера Эллисона);

кишечника (острый аппендицит, кишечная непроходимость);

брюшишины (перитонит);

раздражение слизистой оболочки желудка бактериальными токсинами и химическими веществами.

Любая очень сильная боль (например, при почечной колике, заболеваниях органов малого таза, инфаркте миокарда), а также сильный кашель способны рефлекторно вызывать рвоту.

4.Функциональная тошнота или рвота: в случае, если исключены все перечисленные причины, больному ставят диагноз синдрома функциональной тошноты или рвоты, который включает синдром

7

хронической идиопатической тошноты, синдром функциональной рвоты и синдром циклической рвоты.

Диагностические критерии синдрома хронической идиопатической тошноты:

возникновение тошноты не реже нескольких раз в неделю;

тошнота обычно не сопровождается рвотой;

отсутствие структурных или метаболических нарушений, которые могли быть причиной тошноты.

Диагностические критерии синдрома функциональной рвоты:

один или более эпизодов рвоты в неделю;

отсутствие критериев расстройств пищевого поведения, срыгивания и «больших» психических расстройств;

отсутствие индуцированной рвоты, заболеваний центральной нервной системы или метаболических нарушений, способных вызвать рвоту.

Диагностические критерии синдрома циклической рвоты:

стереотипные по началу (острые) и продолжительности (менее одной недели) эпизоды рвоты;

не менее трѐх эпизодов за прошедший год;

отсутствие тошноты или рвоты в период между эпизодами.

Дифференциальный диагноз

Рвота, возникающая при различных заболеваниях, имеет свои особенности.

1.Рвота центрального происхождения возникает обычно без предшествующей тошноты, не связана с приѐмом пищи, сочетается с головной болью, бывает скудной и не приносит облечения.

2.Висцеральная рвота обычно возникает после приѐма пищи, на фоне боли в животе; приносит облегчение.

3.Пищеводная рвота, которую провоцирует задержка содержимого в пищеводе, возникает без предшествующей тошноты и участия мышц брюшной стенки (т.е. фактически еѐ можно рассматривать как срыгивание), обычно при горизонтальном положении больного или наклоне вперѐд. Она возникает при стриктурах пищевода, дивертикулах, ахалазии кардии, раке пищевода.

При проведении дифференциального диагноза необходимо выполнить следующее:

1. Опрос: очень важно выяснить особенности рвоты:

8

Связь с едой: рвота натощак кислым желудочным содержимым бывает при гиперсекреции, алкоголизме и прочих хронических интоксикациях; застойным содержимым — при пилоростенозе; через 10-15 мин. после еды — при гастрите, язве и раке желудка; через 2 - 3 часа — при язве двенадцатиперстной кишки.

Количество рвотных масс. Оно может быть: скудное (см. «рвота натощак»); обильное (пилоростеноз).

Запах: кислый (гастрит, язва), съеденной пищи (пищеводная рвота), гнилостный (распад опухоли), каловый (непроходимость кишечника, желудочно-толстокишечный свищ).

Примеси:

Желчь: она может появляться в рвотных массах при упорной продолжительной рвоте, а также при желчнокаменной болезни, пептической язве анастомоза. Рвота большим количеством желчи может свидетельствовать о нарушении проходимости двенадцатиперстной кишки дистальнее фатерова сосочка. Такая рвота может возникать при постгастрорезекционных расстройствах (синдром приводящей петли).

Гной: примесь гноя в рвотных массах указывает на развитие флегмонозного воспаления желудка.

Кал: каловая рвота свидетельствует о наличии кишечной непроходимости, разлитого перитонита или свища между желудком и поперечной ободочной кишкой.

Кровь: кровавая рвота (гематемезис) — симптом желудочно-кишечного кровотечения. Она обычно возникает в тех случаях, когда источник кровотечения расположен выше связки Трейтца, а объѐм кровопотери составляет более 500 мл.

Причины кровавой рвоты:

-язвы или эрозии пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки;

-злокачественные опухоли пищевода и желудка;

-варикозно-расширенные вены пищевода.

Реже к развитию кровавой рвоты приводят:

-синдром Мэллори-Вейса (надрывы слизистой оболочки желудка в области кардии при неукротимой рвоте);

-телеангиоэктазии слизистой оболочки желудка и кишечника (болезнь Рандю-Ослера-Уэбера);

-инородные тела желудка;

-геморрагический васкулит;

-болезнь Менетрие;

9

- туберкулѐз и сифилис желудка

Цвет крови, присутствующей в рвотных массах, зависит от источника кровотечения:

-алая кровь характерна для артериального пищеводного кровотечения;

-кровь темно-вишнѐвого цвета в рвотных массах появляется при разрыве варикозно-расширенных вен пищевода;

-«кофейная гуща» — кровь бурого цвета за счѐт солянокислого гемоглобина, образующегося при взаимодействии гемоглобина с соляной кислотой, — характерна для желудочного кровотечения.

Исчезновение болей после рвоты: да (гастрит, язвенная болезнь), нет (прочие ситуации).

Частота рвоты: однократная (гастриты, язва, легкий токсикоз беременности и др.); повторная (то же, кишечная непроходимость, перитонит); неукротимая (тяжелый токсикоз беременности, острый панкреатит).

Прочие факторы:

болезни, которыми пациент страдает в настоящее время и перенес в прошлом,

наличие головной боли;

наличие других болей;

у женщин уточнить гинекологический анамнез (беременность, предменструальный синдром);

наличие других диспепсических явлений (тошнота, изжога, горечь во

рту и т.д.).

2.Осмотр: обращается внимание на температуру тела, артериальное давление, наличие менингеальных знаков.

3.Лабораторные исследования:

 ОАК;  ОАМ с определением содержания ацетона и глюкозы;

 По показаниям – определение уровня глюкозы в крови.

4. Инструментальные исследования (проводится в случае нецентрального генеза рвоты, отсутствия признаков «острого живота» или инфекционного заболевания):

Эзофагогастродуоденоскопия;

УЗИ брюшной полости;

Рентгеноконтрастное исследование желудка и кишечника.

5.Консультации специалистов: гинеколога, окулиста, ЛОР-врача, невролога, хирурга.

10