Методички УГМУ / ДЕ_19 Тактика ведения в амбулаторных условиях больных с диспепсическим синдромом, синдромом диареи и обстипации

Цель лечения запора – повышение качества жизни пациента: -восстановление регулярности дефекаций;

-нормализация консистенции стула.

Лечение запора представляет собой нелегкую задачу. Ее усложняет привыкание к системному употреблению слабительных. Особенно этой

регулировать стул с помощью диетических рекомендаций и более подвижного образа жизни.

Лечение должно быть этапным и начинаться с советов по нормализации стиля жизни и питания.

Лечебные мероприятия при запоре следует начинать с анализа характера питания пациента, оценки содержания в дневном рационе пищевых растительных волокон, объѐма суточного потребления жидкости. Первым этапом лечения должна быть как можно более подробная беседа с больным, разъяснение ему причин запора и совместный поиск возможных факторов риска.

31

32

Состояние моторно-эвакуаторной функции кишечника зависит от содержания в рационе пищевых волокон (до 20-25 г/сутки). В настоящее время рекомендуется наибольшее внимание уделять терапии с применением диеты с высоким содержанием пищевых волокон. Снижение моторики ЖКТ связано с преобладаняем в пищевом рационе рафинированных продуктов, из которых пищевые волокна удалены в процессе технологической переработки.

Имеет значение отсутствие зубов и плохое состояние зубных протезов, что заставляет людей употреблять пищу, не содержащую волокон.

33

Пищевые волокна содержатся в отрубях, овощах и фруктах. Содержащиеся в отрубях пищевые волокна впитывают в себя воду, и поскольку они не подвергаются перевариванию, то увеличивают объем кала и делают его менее твердым. Пшеничные отруби предварителъно заливают кипятком и спустя 30-60 мин добавляют в суп, компот, кефир. Необходимо увеличить объем потребляемой жидкости до 1,5-2 л в день.

Пpu снижении перистальтической активности толстой кишки рацион строится по типу «шлаковой» нагрузки. Освобождению кишечника способствуют овощи, фрукты, ягоды, преимущественно сырые, не менее 200 г/сут., чернослив или курага (8-12 ягод), бананы и яблоки, масло растительное (оливковое, кукурузное) 1-2 столовые ложки натощак, лучше размешать в кефире и принимая на ночь, гречневая, овсяная, ячневая, перловая каша, мед (1 столовая ложка 2-3 раза в день), пшеничные отруби 20-30 г в. Целесообразно выпивать 1-2 стакана холодной воды или фруктового сока с утра натощак с добавлением 1 столовой ложки меда или ксилита. Из рациона следует исключить рисовyю, манную каши, макароны, картофельное пюре, кисели, кофе, крепкий чай, шоколад, поскольку они тормозят опорожнение кишечника.

При преобладании спастического компонента тонуса толстой кишки показана более щадящая диета: овощи рекомендуются в отварном виде, большое внимание уделяется растительным жирам. Пшеничные отруби назначают, постепенно повышая дозу с 2 чайных ложек до 3-6 ложек.

В лечении запоров, помимо диеты, важное значение имеет образ жизни: отсутствие утренней спешки, прием объемного» завтрака, утренняя гимнастика, включающая упражнения для укрепления мышц брюшного пресса и тазового дна, ходьба до одного часа в день, плавание, самомассаж живота.

Для пациентов, страдающих запорами, важно иметь психологический комфорт в туалете, спокойствие и возможность релаксации.

По возможности необходимо прекратить прием лекарственных препаратов, которые могут вызывать запор.

34

Слабительные средства

Слабительные лекарственные средства следует назначать лишь на первом этапе лечения запоров с целью более эффективного восстановления утраченного дефекационного рефлекса.

Средства, вызывающие увеличение объема каловых масс, - единственные слабительные, приемлемые для долгосрочного использования, обуславливая раздражение механорецепторов за счет увеличения объема каловых масс, стимулируют моторно-эвакуаторную функцию толстой кишки, действуют мягко, медленно и безопасны для систематической поддержки нормального стула. Средства этой группы (морская капуста (ламинарид), агар-агар, метилцеллюлоза, псилиум, поликарбофил кальция, отруби, льняное семя, препараты из семян подорожника: мукофальк 15 мг/сут, фитомуцил) следует применять утром и на ночь с достаточным количеством жидкости, добавляя 2-3 стакана жидкости дополнительно.

Эти препараты рекомендуются для использования в тех случаях, когда увеличение потребления пищевых волокон не приводит к желаемому эффекту. При использовании таких препаратов может возникать метеоризм и вздутие живота, длительное применение таких препаратов безопасно.

Осмотические слабительные

Осмотические слабительные средства — это всасывающиеся или плохо всасывающиеся вещества, повышают осмотическое давление химуса, усиливают секрецию воды в просвет кишечника, увеличивают объем

35

кишечного содержимого и механически стимулируют кишечную перистальтику. Препараты не оказывают раздражающего влияния на слизистую кишки.

Препараты этой группы: лактулоза (нормазе или дюфалак)

(синтетический дисахарид), магния сульфат и полиэтиленгликоль. Предпочтение следует отдавать лактулозе или высокомолекулярному полимеру (макрогол). Препараты назначаются в утренние часы

Лактулоза является источником энергии для сахаролитических бактерий, поэтому возможно увеличение их биомассы в кишечнике. Так число бифидобактерий увеличивается на три порядка с 109 до 1012 в связи, с чем препарат может рассматриваться не только как слабительный, но и как пребиотический, восстанавливающий биоценоз кишечика.

Осмотическим слабительным является макроголь-4000 (Форлакс), основу которого составляют высокомолекулярные цепи полиэтиленгликоля.

Препарат увеличивает осмотическое давление в просвете кишечника в десять раз, что позволяет ему удерживать в просвете кишки большое количество жидкости, увеличивается содержание жидкости в фекалиях и их объѐм, при этом не возникает дегидратации организма, т.к. уменьшается всасывание воды из толстой кишки. За счет своей высокой молекулярной массы макроголь-4000 не всасывается, нe метаболизируется в желудочнокишечном тракте и не абсорбируется, что особенно важно при болезнях, связанных с нарушением обмена. Слабительный эффект проявляется независимо от бактериальной флоры кишечник.

Средства, стимулирующие функцию кишечника

Они действуют на уровне толстой кишки, вызывают раздражение рецепторного аппарата кишки.

К препаратам данной группы относятся антрахиноны (сенна), крушина, ревень, гутталакс, касторовое масло, производные дефинилметана (бисакодил, натрия пикосульфат). Их действие проявляется через 8-12 ч после приема. При введении препаратов непосредственно в прямую кишку в виде свечей, послабляющий эффект наступает через 10-20 мин.

Средства, стимулирующие функцию кишечника, могут вызывать коликообразные боли в животе Высказываются мнения относительно небезопасности длительного применения препаратов сенны: возможно развитие меланоза — отложение черно-коричневого пигмента в слизистой оболочке кишечника. Наиболее безопасным является пикосульфат натрия в дозе 7,5 мг/мл. Пикосульфат натрия под влиянием кишечной микрофлоры гидролизуется и образует вещества, усиливающие перистальтику толстой

36

кишки, назначается в каплях на ночь в дозе от 10 до 24 капель. Если Эпизодическое и кратковременное ( не дольше 2 недель) применение препаратов указанной группы безопасно.

Общим противопоказанием к назначению слабительиых служат воспалительные процессы в брюшной полости, кишечная непроходимость и острые лихорадочные заболевания, а также беременность. В лактационный период нельзя назначать антрогликозиды и синтетические слабительыые (бисакодил, пикосульфат натрия), поскольку они всасываются и поступают в молоко.

Хроническое употребление стимулирующих слабительных вызывает раздражение кишки, кроме того, к ним развивается привыкание, что требует увеличения дозы.

Препараты антрагликозидового ряда в больших дозах способны вызвать поражение печени и почек, повреждать нервные сплетения стенки толстой кишки, что ведет к развитию «инертной толстой кишки» и прогрессивному нарушению моторики.

Наиболее безопасным является длительное употребление современного осмотического средства лактулозы, в том числе у больных, страдающих сахарным диабетом, пожилых пациентов, беременных женщин.

Прокинетики

Медикаментозная терапия назначается с учетом особенностей нарушения моторики толстой кишки.

При гипомоторной функции показаны прокинетики : Прукалоприд – высокоселективный агонист 5-НТ4 рецепторов. Прукалоприд (Резолор) действует на нервные окончания в мышечном слое кишечной стенки, стимулирует выделение нейротрансмиттеров (ацетилхолина) благодаря активации серотониновых рецепторов, индуцирует высокоамплитудные пропульсивные сокращения стенки толстой кишки и обеспечивает прямую стимуляцию перистальтики кишки, увеличивает число актов дефекации. Прукалоприд эффективен при гипомоторной дискинезии толстой кишки. применяется в таблетках по 1-2мг в день. Прукалоприд показан для симптоматической терапии хронического запора у женщин, у которых слабительные препараты не обеспечили должного эффекта.

Еще более выраженное влияние на моторику оказывает сочетание прокинетиков с желчегонными средствами (аллохол, холензим).

37

При гипермоторной дискинезии оправдано назначение

холинолитиков (бускопан, альверина цитрат), и миотропных спазмолитиков (папаверин,дротаверин), селективные блокаторы натриевых каналов гладкой мускулатуры кишечника – «кишечные модуляторы (мебеверин-дюспаталин, пинаверия бромид – дицетел, тримебутин - тримедат).

Дицетел — селективный блокатор кальциевых каналов, оказывающий миотропное спазмолитическое действие, назначается по 50-100 мг 3 раза в день курсом 2-4 недели.

Тримебутин воздействует на энкефалиновую систему кишечника, способствует редукции болевого синдрома, облегчает кишечный пассаж, уменьшает выраженность запоров гипер- и гипокинетичских расстройств тонуса кишечной стенки, назначается по 100 - 200 мг 3 раза в день курсом 2-4 недели.

У больных с преобладанием спастической гиперкинезии толстой кишки в сочетании с избыточным накоплением кишечных газов рекомендуется комбинированный препарат метеоспазмил (комбинация альверина и симетикона). Метеоспазмил снижает висцеральную гиперчувствительность кишечной стенки, нормализует моторику кишечника, ускоряет транзит газов через кишечник и улучшает их всасывание, нормализует частоту и консистенцию стула, применяется по 1 капсуле 2-3 раза в день, курс 2-3 недели.

Диарея

Диарея (понос) – жидкий каловый стул объѐмом более 200 мл, частотой более 3 раз в сутки, может сопровождаться экстренными позывами и анальным недержанием.

Диарея – социальная проблема. По данным экспертов ВОЗ ежегодно диарея является причиной смерти 3-4 миллионов жителей планеты, особенно в группе детей младше 5 лет.

Ежегодно в мире регистрируется до 180 млн. случаев заболеваний диареей вирусной этиологии.

В РФ в летний сезон 24% регистрируемых случаев диареи и 70-78% случаев заболевания в зимний период приходится на долю вирусных диарей.

Актуальны проблема хронической диареи неинфекционного генеза, а также проблема антибиотикоассоциированной диареи (ААД), вызванной инфекцией Clostridium defficile.

38

Определение диареи ( ВОЗ): Диарея – необычно жидкий стул или водянистый стул, случающийся три и более раз в сутки.

В определении понятия диареи важна в большей степени консистенция стула, нежели его частота. Частый, но нормально оформленный стул не является диареей.

Характер стула зависит главным образом от транспорта электролитов и воды в кишечнике и от состояния интестинальной моторики.

Взрослый человек за сутки в среднем с пищей получает около 2 л жидкости. В просвет ЖКТ выделяется в виде различных секретов около 7 л : 1 л- со слюной, 2 л – с желудочным соком, 0,4 л – с желчью, 1 л - с панкреатическим соком, 2 л –сок тощей кишки, 0,6 л – сок подвздошной кишки. Из 9 л жидкости, попадающей в просвет кишки, 8 литров всасывается в тонкой кишке и 1 л поступает в толстую кишку,где абсорбируется 900 мл и 100 мл выделяется с калом.

Диарея возникает в тех случаях, когда слизистая толстой кишки оказывается не в состоянии абсорбировать и задерживать накопившееся в ней содержимое. Указанные расстройства функции толстой кишки имеют место в следующих случаях: - при поступлении в толстую кишку избыточного количества тонкокишечного химуса; - при утрате способности толстой кишки накапливать содержимое вследствие чрезмерного объема илеального химуса, ускоренного перехода содержимого через илеоцекальный сфинктер, при повышенном содержании в химусе невсосавшихся жиров и желчных кислот.

Этилогически диарея делится на инфекционную и неинфекционную.

39

40