Методички УГМУ / ДЕ_19 Тактика ведения в амбулаторных условиях больных с диспепсическим синдромом, синдромом диареи и обстипации
.pdf
-ожирение (ослабление мышечного тонуса диафрагмы и передней брюшной стенки, обеспечивающих повышение внутрибрюшного давления во время акта дефе
кации);
-у больных с сердечной недостаточностью, при эмфиземе легких, портальной гипер
тензии с асцитом;
-запоры у людей пожилого и старческого возраста;
-прием ряда медикаментозных препаратов (висмут, углекислый кальций, гидро
окись алюминия, ганглиоблокаторы и антихолинергические средства, опиаты, антиде
прессанты, диуретики).
-идиопатические: инертная толстая кишка, инертная прямая кишка.
Запоры разделяют на острые и хронические. Большинство запоров развивается постепенно.
Острый запор - отсутствие стула в течение нескольких суток.
Причины острого запора:
нарушение кишечной проходимости вследствие опухоли (механическая непроходимость)
воспалительный процесс в брюшной полости (динамическая непроходимость)
дивертикулез кишечника
черепно-мозговые травмы
побочное действие лекарств
строгий постельный режим
локальные патологические процессы аноректальной области (например, анальные трещины, геморрой) обычно сопровождаются кровотечением и болью, которая и является причиной запора.
Римские критерии диагностики функционального запора (Рим ІІІ, 2006)
Наличие, по крайней мере, двух из следующих симптомов в течение 3 месяцев непрерывно или периодически) за предыдущие 6 месяцев: -натуживание при дефекации более чем в 25% случаев;
-овечий или твердый стул более чем в 25% случаев;
-ощущение неполного опорожнения кишечника более чем в 25% случаев;
21
-ощущение блокады в области ануса/прямой кишки более чем в 25% случаев;
-необходимости в мануальной помощи или поддержке дна малого таза более чем в 25% случаев;
-частота дефекации менее 3 в неделю;
-отсутствие жидкого стула и других критериев СРК.
Методы исследования при запорах
Iэтап.
1.Уточнить сроки возникновения запора, т.е. является запор внезапным (острым) или хроническим.
2.Из анамнеза выясняется наличие заболеваний, с которыми может быть связано нарушение функции кишечника. В случае установлення такой связи запор устраняется в ходе лечения основного заболевания.
3.Проанализировать «лекарственный» анамнез и отменить лекарства, которые могут быть причиной запоров.
4.В случае отсутствия связи запора с заболеваниями и лекарствами больному следует обследовать желудочно-кишечный тракт, в ходе которого выявляются заболевания кишечника, являющиеся причиной запора.
5.Если таковых причин не выявлено, вероятно, речь идет о функциональном запоре, причиной которого является нарушение пропульсии или опорожиения, то есть инертная толстая кишка.
22
II этап.
Обследование должно быть направлено на выявление уровня стаза кишечного содержимого и типа моторных расстройств. Диагностический подход зависит от особенностей анамнеза и результатов осмотра больного.
23
Проводится инструментальная диагностака:
обзорная рентгенография брюшной полости в вертикальном положении тела, выявление уровней жидкости в петлях кишок, раздутые газом сегменты кишки проксимальнее от места непроходимости и полное отсутствие газа дистальнее этого места при полной кишечной непроходимости);
пальцевое исследование внутреннего сфинктера прямой кишки (широкая ампула прямой кишки, наличие геморроидальных узлов, повышенный тонус сфинктера, вялый анальный сфинктер, зияющий анус);
анализ кала на скрытую кровь;
копрограмма,
исследование кала на яйца глистов и цисты лямблий,
тесты для определения толстокишечного транзита имеют значение для обьективизации запора и для строгого отбора больных для хирургического лечения запора: анальная сфинктероманометрия, дефектография аноректальной области. Для этого прямая кишка заполняется густой бариевой взвесью. По данным серийных рентгенограмм, выполненных во время опорожнения прямой кишки, устатавливают возможную связь запора с аномалиями мышечного аппарата, обеспечивающего дефекацию,
ректороманоскопия,
колоноскопия,
24
гистологическое исследование биоптатов (аганглиноз, дистрофические изменения),
ретгеноконтрастное исследование тонкой кишки с приемом бариевой взвеси per os,
определение уровня электролитов в крови (гипокалиемия, гиперкальциемия), сахара крови,
полипозиционная ирригоскопия с двойным контрастированием,
компьютерная томография,
диагностичсская лапаротомия или лапароскопия.
А.В. Фролькис (1991) подчеркивает, что наиболее важна дифференциальная диагностика функционального и механического запора, вызванная опухолью толстой кишки. Велика при этом помощь общеклинических методов исследования: пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопия, колоноскопия, рентгенологическое исследование.
Большое значение для рационального лечения функционального запора имеет определение типа двигательных нарушений толстой кишки по типу гиперили гипомоторных.
Дифференциальная диагностика функционального запора и механического запора
опухолевой природы (по Фролькису, 1991)
Дифференциально- |
Формы запоров |
|
|
|
диагностические |
|
|
|
|
признаки |
|
|
|
|
|
|
|
||
|
Функциональный |
Запор при опухолях |
||
|
запор |
|
толстой кишки |
|
|
|
|
||
Возраст |
Любой чаще молодой |
Старше 50 лет |
||
|
|
|
||
Длительность запора |
Длительный, чаще более |
Недлительный, |
||
|
года |
|
несколько |
месяцев и |
|
|
|
меньше |
|
|
|
|
|
|
Связь с психогенными |
Характерна |
|
Не характерна |
|
факторами |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Боль в животе |
Длительный |
анамнез, |
Короткий |
анамнез, |
|
несильные, |
могут |
могут быть сильные |
|
|
отсутсвовать |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
25 |
Немотивированная |
Не характерны |
Характерны |
||
слабость, |
плохое |
|
|
|
самочувствие |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Потеря массы |
|
Не бывает |
Бывает часто |
|
|
|
|
|
|
Кровь в стуле |
|
Не бывает |
Бывает часто |
|
|
|
|
|
|
Анемия |
|
Не бывает |
Бывает часто |
|
|
|
|
|
|
СОЭ |
|
В норме |
Часто повышена |
|
|
|
|
|
|
Пальцевое исследование |
При привычных запорах |
Ампула |
прямой кишки |
|
прямой кишки |
|
ампула прямой кишки |
пуста, |
при ректальной |
|
|
заполнена калом |
локализации |
|
|
|
|
прощупывается опухоль |
|
|
|
|
|
|
Дифференциальная диагностика гипер- и гипомоторных нарушений толстой кишки
Метод исследования |
Тип нарушения моторики |
|
|
|
||||
кишечника |
Гипермоторные |
|
Гипомоторные |
|
||||
|
нарушения |
|
|
нарушения |
|
|||
|
|
|
|
|
|
|||
Пальпация живота |
Сигмовидная |
|
кишка |
Сигмовидная |
кишка |
|||
|
сокращена, |
|
|
расширена, |
|
не |
||
|
перистальтирует, |
|
перистальтирует, комки |
|||||
|
прощупываются |
комки |
кала не прощупываются |
|||||
|
кала |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Пальцевое исследование |
Прямая |
кишка |
пуста, |
Прямая |
кишка |
может |
||
прямой кишки |
может быть болезненна |
быть расширена |
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|||
Осмотр кала |
Кал |
фрагментирован, |
Кал |
может |
быть |
|||
|
бобовидный, |
|
иногда |
объемным |
|
|
||
|
лентовидный, |
|
иногда |
|
|
|
|
|
|
шнурообразный |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
||||
Ректороманоскопия |
Слизистая |
оболочка |
Слизистая |
оболочка |
||||
|
кишки |
влажная, |
видна |
кишки сухая, тусклая, |
||||
|
перистальтика, |
спазмы, |
прямая |
кишка |
иногда |
|||
|
быстро |
|
меняется |
спавшаяся |
|
|
||
|
окраска |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
Колоноскопия |
Циркулярные |
складки |
Циркулярные |
складки |
||||
|
высокие, пространства |
снижены, |
пространства |
|||||
|
между |
|
|
ними |
между ними увеличены, |
|||
|
уменьшены, |
просвет |
просвет |
|
|
кишки |
||
|
кишки |
сужен, |
большая |
расширен, |
открыт для |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
26 |
|
его |
часть |
закрыта |
осмотра |
|
|
гаустрами |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ренгенологическое |
Гаустрация |
глубокая, |
Кишка может |
быть |
|
исследование |
частая, кишка сужена |
растянута, гаустрация |
|||
|
|
|
|
слабо выражена |
|
|
|
|
|
|
|
Тензографическое |
Показатели |
|
Показатели |
|
|
исследование |
амплитудных |
и |
амплитудных |
и |
|
|
временных |
|
временных |
|
|
|
характеристик |
|
характеристик снижены |
||
|
повышены |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАПОРОВ
(по А.В. Виноградову ,2002)
I группа заболеваний. Запор при нормальном диаметре толстой кишки
1. |
Простой |
|
Дефекация редкая (1 раз в 2-3 суток), |
|
колоностаз (ПК) |
|
нерегулярная, каловые массы твердые, выделение |
|
|
|
их затруднено и сопровождается болью. Толстая |
|
|
|
кишка сохраняет нормальные размеры. Состояние |
|
|
|
больного удовлетворнтельное, у него не |
|
|
|
обнаруживается какой-либо патологии. Развитию |
|
|
|
ПК свособствуют гиподинамия, употребление в |
|
|
|
пищу рафинированных продуктов, недостаточный |
|
|
|
прием жидкости и растительной клетчатки и |
|
|
|
подавление рефлекса на дефекацию. Диагноз ПК |
|
|
|
может быть поставлен только после исключения |
|
|
|
других причин хронического запора. |
|
|
|
|
2. |
Запор |
при |
Дефекация 1-2 раза в неделю. Увеличение длины |
|
удлиненной |
|
сигмовидной кишки ведет к замедлению пассажа |
|
толстой кишке |
|
содержимого вдоль кишки. Сигмовидмая кишка |
|
(долихосигма) |
|
становится извитой, атоничной, препятствует |
|
|
|
пассажу каловых масс и способствует их |
|
|
|
уплотнению. Заболевание может начинаться в |
|
|
|
детском возрасте. Тяжелые запоры начинаются |
|
|
|
после 30 лет. |
|
|
|
|
3. |
Синдром |
|
СРК развивается в возрасте 20-30 лет. Обострения |
|
|
|
|
|
|
|
27 |
|
раздраженного |
наступают в периоды |
|
||
|
кишечника (СРК) |
психологического |
и физического стресса. Для |
||
|
|
СРК характерна триада |
|
||
|
|
симптомов: |
|
|
|
|
|
1) Кал напоминает овечий: твердый, имеет форму |
|||
|
|
шариков небольшого размера. Ампула прямой |
|||
|
|
кишки при СРК всегда оказывается пустой. Запор |
|||
|
|
может сменяться |
выделением кашицеобразного |
||
|
|
кала, содержащего много слизи (2-3 раза в сутки). |
|||
|
|
2)Запоры при СРК сочетаются с болью в животе, |
|||
|
|
которая локализуется |
|
||
|
|
в левом нижнем квадрате живота, в левом |
|||
|
|
гипогастрии, |
в |
околопупочной |
области, |
|
|
иррадиирует в левое подреберье. Боль в животе |
|||
|
|
усиливается сразу после еды и уменьшается |
|||
|
|
после дефекации или отхождения газов. |
|
||
|
|
3) Изменение личности: страх за свое здоровье, |
|||
|
|
фобии онкозаболеваний. |
|
||
|
|
|
|
|
|
ІІ группа. Заболевания толстой кишки с увеличением ее диаметра.
1. |
Врожденный |
«Мегаколон» - расширенная и удлиненная |
|||||
|
Мегаколон |
толстая кишка. Дефекация 1 раз в 2-3 недели с |
|||||
|
|
выделением |
твердых |
каловых |
масс |
с |
|
|
|
увеличенным объемом. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
2. |
Ахалазия |
Резкое сужение просвета дистального отрезка |
|||||
|
прямой |
прямой кишки на протяжении 2-5 см. Упорный |
|||||
|
кишки |
запор. Скопление большого объема |
масс |
|
|||
|
|
перед суженным сегментом прямой кишки. |
|||||
|
|
Расширение |
ободочной |
кишки сопровождается |
|||
|
|
выраженным растяжением живота. Образуются |
|||||
|
|
копролиты, возможно развитие кишечной |
|||||
|
|
неороходимости. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
3. |
Идиопатический |
Причина |
неизнестна. |
Заболевание |
носит |
||
|
мегаколон |
функциональный характер. Переполнение прямой |
|||||
|
|
кишки, позывы на дефекацию ослаблены, |
редкие |
||||
|
|
1 раз в 2-3 недели. |
Заболевание |
связано |
с |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
28 |
|
|
ослаблением рефлекса на дефекацию. Ампула |
|||||||
|
|
прямой кишки всегда туго заполнена плотным |
|||||||
|
|
калом. |
Общий объем кала в 1,5-2 |
раза больше |
|||||
|
|
нормального. Тянущие боли в животе, |
|||||||
|
|
ослабевающие после дефекации. Осложняется |
|||||||
|
|
недержанием кала, особенно у пожильих. |
|||||||
|
|
Лечение хирургическое. |
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
||||
4. |
Аганглиноз |
Заболевание |
начинается в |
детском |
возрасте и |
||||
|
толстой кишки |
связано |
с |
аганглинозом |
толстой |
кишки, |
|||
|
(болезнь |
функцональной |
непроходимостью |
кишечника. |
|||||
|
Гиршпрунга) |
Упорный запор, |
растяжение |
живота, |
рвота. |
||||
|
|
Каловые массы выделяются непроизвольно в виде |
|||||||
|
|
тонкого цилиндра, объем их уменьшен. Часть |
|||||||
|
|
толстой |
кишки проксимальнее |
аганглионарного |
|||||
|
|
сегмента переполняется каловыми массами и |
|||||||
|
|
пальпируется в виде толстого цилиндра. |
|
||||||
|
|
Живот значительно растягивается, кожа его |
|||||||
|
|
становится тонкой и блестящей. Может |
|||||||
|
|
развиваться |
|
кишечная |
|
непроходимость, |
|||
|
|
отмечается похудание, анемия. Тонус анального |
|||||||
|
|
сфинктера не нарушен. Прямая кишка свободна |
|||||||
|
|
от |
каловых |
масс. |
|
Колоноскопия, |
|||
|
|
ректороманоскопия: слизистая |
толстой |
кишки |
|||||
|
|
утолщена и гиперемирована, на поверхности |
|||||||
|
|
язвы. Диагноз подтверждается данными биопсии |
|||||||
|
|
слизистой кишки. |
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ІІІ группа. Заболевания, приводящие к нарушению продвижения каловых масс
1. |
Опухоли |
толстой |
Развивается клиника |
частичной кишечной |
|
кишки. |
|
непроходимости . |
Часто поражается прямая |
|
Аденокариниома |
кишка, реже сигмовидная и толстая кишка. Запор |
||
|
Дивертикулез |
может быть первым симптомом опухоли толстой |
||
|
толстой кишки |
кишки. |
|
|
|
|
|
В пожилом возрасте запор чередуется с поносом |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
29 |
|
|
и сопровождается болями в животе сразу после |
||||
|
|
еды. Кровь в кале. Лихорадка, анемия, похудание. |
||||
|
|
|
||||
2. |
Копролиты |
Каловые камни, которые могут образовываться в |
||||
|
|
толстой кишке и вызывать клинику кишечной |
||||
|
|
непроходимости. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3. |
Стриктуры толстой |
Стриктуры |
образуются |
при |
рубцевании |
|
|
|
травматических |
повреждений |
толстого |
||
|
кишки |
кишечника, после операций на |
мышцах |
|||
|
|
промежности и малого таза. Упорные запоры, |
||||
|
|
выражена дилатация толстой кишки. |
|
|||
|
|
|
||||
4. |
Трещины анального |
Акт дефекации сопровождается острой режущей |
||||
|
канала, |
болью в заднем проходе. Примесь небольшого |
||||
|
криптит, |
количества крови к калу. |
|
|
||
|
папиллит |
Пальцевое |
исследование анального |
сфинктера |
||
|
|
болезненное, обнаруживается спазм сфинктера. |
||||
|
|
|
|
|
|
|
ІV группа. Психосоматические заболевания, сопровождающиеся запорами.
1. |
Психогенный запор |
Депрессия, шизофрения, анорексия. Больные |
|||||
|
|
игнорируют дефекацию. Стул редкий — 1 |
|||||
|
|
раз в 1-2 недели. Больные относятся к |
|||||
|
|
задержке стула с большим страхом. |
|||||
|
|
Злоупотребляют |
слабнтельными, |
что |
|||
|
|
приводит к гипокалиемии, слабости, апатии, |
|||||
|
|
развитию диареи. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
2. |
Эндокринный, |
Запор - ранний признак заболевания. |
|||||
|
Метаболический |
Огрубление и твердый |
|
|
|
||
|
запор: |
отек кожи, брадикардия, изменения голоса, |
|||||
|
гипотиреоз |
выпадение волос. |
|
|
|
|
|
|
сахарный диабет |
|
|
|
|
|
|
|
|
К развитию запора может приводить |
|||||
|
интоксикации |
отравление |
|
свинцом, |
порфирия, |
||
|
|
систематический |
прием |
лекарственных |
|||
|
|
средств |
(атропин, |
ганглиоблокаторы, |
|||
|
|
мочегонные, снотворные, атидепрессанты, |
|||||
|
|
препараты железа, альмагель и др.) |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
30 |