Методички УГМУ / ДЕ_19 Тактика ведения в амбулаторных условиях больных с диспепсическим синдромом, синдромом диареи и обстипации

По продолжительности диареивыделяют:

-острую (стул увеличенной частоты и нарушенной плотности имеется

втечение до 14 дней, лечение острой диареи требует проведения регидратации, диетической коррекции; антибитикотерапия должна применяться строго по показаниям; антидиарейные средства не показаны в детском возрасте). Причины : острые кишечные инфекции и паразитозы, диетические погрешности и пищевая аллергия; некоторые лекарственные

41

воздействия: антибиотики, магнийсодержащие средства, прокинетики, теофиллин и т.д., диарея путешественников.

-стойкую (персистирующую, затяжную): диарея продолжается от14 дней до месяца;

-хроническую: диарея продолжается более 4 недель и сопровождается формированием синдрома избыточного микробного роста. Причины разнообразны: СРК, паразитарные инвазии, ВЗК ( язвенный колит, болезнь Крона), синдром мальабсорбции, опухоли кишечника и т.д.

По преобладающему механизму формирования диареи делятся на

-секреторную

-моторную

-экссудативную

-осмотическую

Секреторная - в основе имеет повышенную секрецию электролитов и воды в просвет кишечника. Она возникает при воздействии на слизистую бактериальных (холера) или вирусных энтеротоксинов; при опухолях, выделяющих полипептидные гормоны; приеме слабительных группы антрахинонов (лист сенны, кора

42

крушины, касторовое масло), применении химиопрепаратов (например,5-фторурацила), воздействии желчных кислот (резекция подвздошной кишки) или длинноцепочечных жирных кислот, вызывающих рост патогенной флоры. Все перечисленные факторы способствуют активации аденилатциклазной системы и повышают секрецию воды в просвет кишечника.

Этот тип диареи характеризуется безболезненным, обильным водянистым стулом с осмолярным давлением кишечного содержимого значительно меньшем, чем осмолярное давление плазмы крови.

приблизительно соответствует осмотическому давлению плазмы крови.

43

Моторная - обусловлена повышением моторной активности кишечника (особенно часто у больных с синдромом раздраженной кишки – СРК; тиреотоксикозом и др.). При этой форме диареи стул жидкий или кашицеобразный, необильный; осмотическое давление кишечного содержимого приблизительно соответствует осмотическому давлению плазмы крови.

44

Экссудативная - возникает вследствие выделения в просвет кишечника через поврежденную слизистую оболочку воспалительного экссудата, содержащего белок, кровь или слизь. Этот тип диареи наблюдается при воспалительных заболеваниях кишечника (болезни Крона, неспецифическом язвенном колите – НЯК), туберкулезе кишечника, сальмонеллезе, дизентерии и других острых кишечных инфекциях. Стул при этом жидкий, часто с кровью и гноем. Осмотическое давление фекалий выше осмотического давления плазмы крови

45

Таким образом, каждому заболеванию соответствует тот или иной вид диареи, но часто наблюдается их сочетание.

Острая неинфекционная диарея

Основными причинами острой неинфекционной диареи являются алиментарные погрешности в питании, прием некоторых лекарственных препаратов.

1.Алиментарные факторы: среди них прежде всего следует назвать прием избыточного ( более 5-6 литров) количества жидкости ( например, пива),

атакже употребление большого количества грубоволокнистой клетчатки (балластных веществ). Такое же действие оказывает кофе, если его употреблять в больших объемах. Кроме этого, острая неинфекционная диарея может быть клиническим проявлением аллергической реакции, возникающей при употреблении некоторых пищевых продуктов (раки, омары и т.д.).

2.Лекарственные факторы: из лекарственных препаратов, способных вызвать диарею, лидирующее место занимают антибиотики, бесконтрольное применение которых может привести к развитию антибиотикоассоциированной диареи на фоне псевдомембранозного колита.

Список лекарственных средств, прием которых может вызвать диарею, чрезвычайно многообразен.

Наиболее часто, помимо антибиотиков, приводят к появлению диареи следующие препараты:

противоопухолевые средства;

антиаритмические препараты (хинидин, прокаинамид)

гипотензивные средства (бета-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, гидролазин)

антидепрессанты (препараты лития, флуокситин)

транквилизаторы (ксанакс, мепробамат)

противосудорожные средства (L-ДОПА)

гипохолестеринемические средства (ловастатин, клофибрат)

гастроэнтерологические препараты (магнийсодержащие антациды, мизопростол, Н2-блокаторы гистамина; цизоприд; хенодезоксихолевая кислота)

46

другие препараты (теофиллины, диуретики, колхицин, препараты железа, тиреоидные гормоны, пероральные сахароснижающие средства).

Диагностика основана на выявлении возможных факторов, приводящих к диарее и их коррекции.

Острая инфекционная диарея Этиология:

Особенности клинической картины:

Главными клиническими симптомами при инфекционной диарее являются лихорадка, поносы, схваткообразные боли в животе.

Для холеры характерны обильный водянистый стул в виде « рисового отвара», быстро приводящий к обезвоживанию организма и развитию в тяжелых случаях острой почечной недостаточности.

При шигеллезе дефекация происходит небольшими порциями, кал содержит значительную примесь слизи и крови.

47

При сальмонеллезе, помимо диареи, часто возникает тошнота и рвота. Сальмонеллез может осложняться бактериемией (пневмониями, менингитом, абсцессами).

Клиническая картина при кампиллобактерном илеите может напоминать таковую при остром аппендиците.

Иерсинеозная инфекция иногда проходит с развитием узловатой эритемы и поражением суставов.

Инфекционная диарея, вызванная энтерогемолитическими штаммами кишечной палочки, может привести к развитию гемолитико-уремического синдрома (острая почечная недостаточность в сочетании с гемолитической анемией и тромбоцитопенической пурпурой).

Ротавирусы являются причиной развития энтерита. Эта инфекция передается фекально-оральным путем, через сырую воду, зараженные продукты питания. Заболеваемость значительно выше в зимнее время года.

Клинические симптомы: диарея, рвота, лихорадка. Стул имеет светлую окраску, водянистую консистенцию, частота его достигает 4-15 раз в сутки. Нередко сопутствуют предшествующие поражения верхних дыхательных путей. У 30% больных может протекать бессимптомно. Продолжительность заболевания 3-5 дней.

Вирус Норфолк (по названию города в США) распространяется фекальнооральным путем. Описаны спорадические случаи и эпидемические вспышки заболевания, связанные с употреблением зараженных продуктов (моллюсков, устриц, раков) и питьевой воды.

Клинические симптомы: на первый план выступает тошнота, рвота. Диарея развивается только у 40% пациентов. Частота стула не превышает 4-8 раз в сутки. Через 48-72 часа наступает выздоровление.

При аденовирусной инфекции отсутствуют сезонные колебания уровня заболеваемости. Главным клиническим признаком являются поносы, частота которых составляет 3-15 раз в сутки. Могут наблюдаться тошнота, лихорадка. Продолжительность диареи от 1-го до 10 дней.

При диарее, вызванной вирусом Бреда (название города) и калицивирусами появляются рвота и схваткообразные боли в животе. Заболевание продолжается от 24 часов до 8 суток, заканчивается обычно выздоровлением. Амебиаз: возбудитель амебиаза дизентерийная амеба оказывает цитотоксическое действие на колоноциты, повреждая их, приводя к образованию язв, эрозированию сосудов и кровотечениям. Основной путь заражения фекальнооральный, а также через зараженные продукты питания (в частности, овощи и фрукты) и питьевую воду.

48

Клинически через 1-3 недели после заражения развивается классическая картина колита с болями в животе, диареей и лихорадкой. Стул имеет хорошо заметную на глаз примесь крови. Осложнения: перфорация стенки толстой кишки с развитием разлитого перитонита.

Диагноз подтверждается обнаружением возбудителя или цист возбудителя в кале.

Лямблиоз: лямблии являются одной из частых причин острой диареи. В основном они заселяют тонкий кишечник, вызывая повреждения эпителиоцитов и развитие синдрома мальабсорбции. Источником заражения могут быть кошки, собаки и больной человек. Заражение происходит фекально-оральным путем или при употреблениии загрязненной питьевой воды.

Клиника неспецифична. Водянистый стул вначале болезни сменяется в дальнейшем кашицеобразными испражнениями с неприятным запахом. Примесь крови, гноя и слизи отсутствует. Часто заболевание принимает хроническое течение.

Диагностика основывается на обнаружении лямблий или их цист в кале при микроскопическом исследовании.

Диарея путешественников: среди заболевших острой инфекционной диареей отдельно рассматривается особая группа больных с так называемой диареей путешественников. Так как эти больные лишены возможности обращения к врачу, лечебная тактика у них должна быть более активной.

Наиболее частым возбудителем диареи путешественников являются энтеропатогенные штаммы кишечной палочки (55-75%), реже – шигеллы и кампиллобактерная инфекция (10%), совсем редко – сальмонеллы, лямблии, ротавирусы (<5%). Способствует развитию эпидемического процесса смена характера питания, климатические особенности страны и стрессы.

Диарея путешественников клинически проявляется обычно через 2-3 дня после начала поездки. У 80% больных частота стула составляет 3-5 раз в сутки, у 20% - 6 и более раз. В 50-60% случаев отмечаются лихорадка и боли в животе. Кровь в испражнениях наблюдается у 10% больных.

Длительность болезни не превышает, как правило, 4-5 дней.

Оценка пациентов с острой диареей:

1.Опрос:

начало, частота стула, его качество

Характер стула – желчь/кровь/слизь

Рвота

49

Анамнез перенесенных заболеваний, сопутствующие заболевания

Эпидемиологический анамнез

2.Осмотр:

Вес тела

Температура

Частота сердечных сокращений и частота дыхания

Артериальное давление

3.Оценка уровня обезвоживания:

Общий вид, уровень внимания

Пульс и артериальное давление

Постуральная гипотензия (после мочеиспускания)

Слизистые оболочки и наличие слез

Запавшие глаза, кожный тургор

Наполнение капилляров, давление в яремной вене

4.Лабораторные исследования:

Макро- и микроскопическое исследование кала, включая анализ на наличие крови, а также яйца глистов и простейшие.

Посев кала.

При подозрении на инфекционный характер диареи, при возможных отрицательных результатах посева — иммуноферментные методы (антитела к кампилобактеру и сальмонеллам); полимеразная цепная реакция и латекс-агглютинация.

ОАК

5.Инструментальные исследования: ректоскопия, при необходимости колоноскопия с биопсией и гистологическим исследованием.

Показания для госпитализации:

Признаки обезвоживания у пациента

Изменение ментального статуса

В анамнезе: преждевременные рода, хронические или сопутствующие заболевания

Лихорадка > 38,5С

Видимая кровь в стуле

Диарея с высокой частотой стула, включая большие объемы выделяемого кала

Персистентная рвота, тяжелое обезвоживание,

персистентная лихорадка

50