Методички УГМУ / ДЕ_11 Тактика ведения в амбулаторных условиях больных с ГЭРБ, хр гастритом

ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра поликлинической терапии, ультразвуковой и функциональной диагностики

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ДЛЯ СТУДЕНТОВ

ООП специальности Лечебное дело, 31.05.01

Тактика ведения в амбулаторных условиях больных с

ГЭРБ, хроническим гастритом.

ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь – это хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-

эвакуаторной функции органов гастроэзофагеальной зоны и характеризующееся спонтанным или регулярно повторяющимся забрасыванием в пищевод желудочного или дуоденального содержимого, что приводит к повреждению дистального отдела пищевода с развитием в нем функциональных нарушений и/или дистрофических изменений неороговевающего многослойного плоского эпителия, простого

(катарального), эрозивного или язвенного эзофагита (рефлюкс-эзофагита), а у части больных со временем – цилиндроклеточной (железистой) метаплазии

(пищевода Баррета).

Эпидемиологические исследования последних лет показали, что по своей распространенности ГЭРБ выходит на лидирующие позиции в ряду других гастроэнтерологических заболеваний.

Изжога - ведущий симптом ГЭРБ - выявляется у 20-40% населения развитых стран. В России распространенность ГЭРБ составляет 18-46%

Ивашкин В.Т., Маев И.В., Трухманов А.С., 2011г.]., причем у 45 — 80% лиц с ГЭРБ обнаруживается эзофагит.

1

ГЭРБ приводит к значительному снижению качества жизни больного,

особенно при ночной симптоматике, появлению внепищеводных симптомов

(боли в грудной клетке, упорный кашель) и риску таких осложнений, как кровотечения из язв и эрозий, развитие пептических стриктур пищевода и аденокарциномы пищевода на фоне пищевода Баррета.

Существуют определенные проблемы при лечении больных ГЭРБ:

сроки заживления эрозий пищевода у многих больных могут достигать 8-12

недель; в части случаев наблюдается рефрактерность к применяемым антисекреторным средствам; прекращение приема лекарственных препаратов сопровождается у 60-70% пациентов быстрым (в течение первых 3-х

месяцев) развитием рецидива заболевания. Рецидивирующее течение эрозивного эзофагита – это главный фактор риска развития пищевода Баррета, поэтому чрезвычайно важным является устранение факторов риска рецидивирования эзофагита.

Частота возникновения тяжелого эзофагита в общей популяции составляет 5 случаев на 100 000 населения в год. Распространенность пищевода Баррета, наиболее частого осложнения ГЭРБ, среди лиц с эзофагитом приближается к 8-10%.

Истинная распространенность заболевания мало изучена, так как только 25% больных с ГЭРБ обращаются к врачу.

Этиология и патогенез

Гастроэофагеальная рефлюксная болезнь — многофакторное заболевание. Принято выделять ряд факторов предрасполагающих к его развитию: стресс; работа, связанная с наклонным положением туловища;

ожирение; беременность; курение; хитальная грыжа, некоторые лекарственные средства (антагонисты кальция, антихолинергические препараты, β-блокаторы и др.), факторы питания (жир, шоколад, кофе,

фруктовые соки, алкоголь, острая пища)

2

Непосредственно рефлюкс-эзофагит вызывает длительный контакт

желудочного или дуоденального содержимого со слизистой оболочкой

пищевода.

Выделяют следующие причины, приводящие к развитию заболевания:

-недостаточность запирательного механизма кардии;

-ухудшение опорожнения желудка (повышение внутрижелудочного давления);

-рефлюкс желудочного и дуоденального содержимого в пищевод;

-снижение пищеводного клиренса;

-уменьшение резистентности слизистой пищевода.

Возникновение желудочно-пищеводного заброса — результат относительной или абсолютной недостаточности запирательного механизма кардии. К относительной недостаточности кардии приводит значительный рост интрагастрального давления при сохраненном запирательном механизме кардии.

Главная роль в запирательном механизме кардии отводится состоянию нижнего пищеводного сфинктера (НПС). Тонус НПС находится под воздействием значительного числа экзогенных и эндогенных факторов.

Давление в НПС снижается под влиянием ряда гастроинтестинальных гормонов: глюкагона, соматостатина, холецистокинина, секретина,

вазоактивного интестинального гормона, энкефалинов, некоторые лекарственные препараты (β-блокаторы, антагонисты кальция, нитраты),

продукты питания (жиры, шоколад, цитрусовые, томаты, кофе, aлкоголь),

курение. Повышают давление: гастрин, мотилин, субстанция Р.

Гастроэзофагеальный рефлюкс может возникнуть при прямом поражении мышечной ткани кардиального сфинктера (хирургические вмешательства, длительное присутствие назогастрального зонда,

бужирование пищевода, склеродермия).

3

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы является достаточно частой причиной развития ГЭРБ. Рефлюкс при грыже пищеводного отверстия диафрагмы объясняется рядом причин:

-дистопия желудка в грудную полость приводит к исчезновеншо угла Гиса и нарушению клапанного механизма кардии;

-наличие грыжи нивелирует запирающее действие диафрагмальных ножек в отношении кардии;

-локализация нижнего пищеводного сфинктера в брюшной полости предполагает воздействие на него положительного внутрибрюшного давления, которое в значительной степени потенцирует запирательный механизм кардии.

Более чем у 90% пациентов с эзофагитом определяется грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

Далее вставлены 3 слайда по “ кислотному карману”

4

5

Рефлюкс желудочного или дуоденального содержимого при ГЭРБ приводит к повреждению слизистой оболочки пищевода соляной кислотой и пепсином или желчными кислотами и панкреатическими ферментами,

формированию кишечной метаплазии, а при длительном воздействии – к её неопластической трансформации .

Клиренс и резистентность слизистой пишевода являются весьма эффективными механизмами, позволяющими устранять сдвиги интраэзофагеальной pH в кислую сторону. Эзофагеальный клиренс обеспечивается за счет активной перистальтики органа, а также ощелачивающего компонента слюны и слизи. У больных ГЭРБ происходит замедление пищеводного клиренса более чем в 2—3 раза по сравнению со здоровыми лицами.

Нарушение перистальтики пищевода — один из важных патогенетических механизмов развития ГЭРБ. Пищеводные дискинезии у больных ГЭРБ проявляются в виде ослабленной или совсем отсутствующей первичной и вторичной перистальтики пищевода.

6

Резистентность слизистой оболочки пищевода обусловлена преэпителиальным, эпителиальным и постэпителиальным факторами.

Преэпителиальная защита — муцин, немуциновые протеины,

бикарбонаты, простагландин Е2, эпидермальный фактор роста, которые вырабатываются слюнными железами и железами подслизистой оболочки пищевода.

Эпителиальная защита — особенности строения и функционирования клеточных структур (клеточные мембраны, межклеточные соединения,

внутриклеточные и внеклеточные буферные системы), клеточная пролиферация и дифференцировка.

Постэпителиальная защита — должный кровоток, обеспечивающий нормальный тканевой кислотно-щелочной баланс.

Классификация

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь представлена двумя клиническими формами: эрозивный эзофагит и неэрозивная рефлюксная болезнь (НЭРБ). Согласительное совещание экспертов по проблеме НЭРБ в г.Вевё (Швейцария, 2007) утвердило следующее определение НЭРБ: «НЭРБ

– это субкатегория ГЭРБ, характеризующаяся наличием вызванных

[гастроэзофагеальным] рефлюксом и снижающих качество жизни симптомов без эрозий/повреждений слизистой оболочки пищевода, выявляемых при проведении обычного эндоскопического исследования, и в отсутствие антисекреторной терапии в данный момент.

Согласно международной классификации болезней Х пересмотра гастоэзофагеальная рефлюксная болезнь относится к рубрике К21 и

подразделяется на ГЭРБ с эзофагитом (К21.0) и ГЭРБ без эзофагита (К21.1).

Для классификии ГЭРБ принципиальное значение имеет стецепь выраженности рефлюкс-эзофагита (Р-Э). В настоящее время широко используется эндоскопическая классификация Sаvаry-Мillег, 1978, в

модификации Carisson et al., 1996.

7

Классификация рефлюкс-эзофагита по Sаvаry-Мillег в модификации

Эрозивный эзофагит и неэрозивную рефлюксную болезнь (НЭРБ) следует

считать двумя формами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Лос-Анджелесская классификация предусматривает четырехстепенную градацию рефлюкс-эзофагита и в ее основе также учитывается распространенность процесса, но осложнения ГЭРБ:

стриктуры, язвы, пищевод Баррета – рассматриваются отдельно и могут быть при любой стадии.

Стадия А – один (или более) участок поврежденной слизистой оболочки размером до 5 мм., который не захватывает слизистую между складками (расположен на вершине складки).

8

Стадия В – один (или более) участок поврежденной слизистой оболочки размером более 5 мм., который не захватывает слизистую

между складками (расположен на вершине складки).

Стадия С - один (или более) участок поврежденной слизистой оболочки, который распространяется на слизистую между двумя или более складками, но вовлекает менее 75% окружности пищевода.

Стадия Д - один (или более) участок поврежденной слизистой оболочки,

который вовлекает более 75% окружности пищевода.

Последние годы широко используется новая, принятая на IХ

Европейской гастроэнтерологической неделе в Амстердаме, клинико-

эндоскопическая классификация, которая подразделяет ГЭРБ на три группы:

- неэрозивная форма ГЭРБ (НЭРБ)- наиболее частая (60% всех случаев ГЭРБ), благоприятно текущая форма, к которой относят ГЭРБ без признаков эзофагита и катаральный Р-Э;

Согласительное совещание экспертов по проблеме НЭРБ в г.Вевё

(Швейцария, 2007) утвердило следующее определение НЭРБ: «НЭРБ – это субкатегория ГЭРБ, характеризующаяся наличием вызванных

[гастроэзофагеальным] рефлюксом и снижающих качество жизни симптомов без эрозий/повреждений слизистой оболочки пищевода, выявляемых при проведении обычного эндоскопического исследования, и в отсутствие антисекреторной терапии в данный момент>>.

- эрозивно-язвенная форма ГЭРБ (34%) и ее осложнения: язва и стриктура пищевода;

Эрозивный эзофагит и неэрозивную рефлюксную болезнь (НЭРБ) следует считать двумя формами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

9

- пищевод Баррета (6%) — появление на фоне многослойного плоского эпителия, свойственного пищеводу, очагов цилиндрического

(железистого) метаплазированного эпителия желудочного или кишечного типа в слизистой оболочке дистального отдела пищевода как следствие ГЭР, в ряде случаев повышающее риск развития аденокарциномы пищевода (АКП).

Примерные формулировки диагнозов ГЭРБ

НЭРБ (рефлюкс-эзофагит 0 степени), стадия нестойкой ремиссии.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: рефлюкс-эзофагит I степени тяжести (одиночная эрозия 3 х 2 мм).

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: эрозивно-язвенный рефлюкс-эзофагит III степени тяжести.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: рефлюкс-эзофагит IV

степени тяжести, язва (7 х 5 мм) на передней стенке дистального отдела пищевода, осложненная кровотечением легкой степени.

Клиника и диагностика

Пищеводные проявления

Среди симптомов ГЭРБ ведущее значение имеют изжога, кислая

отрыжка, срыгивание, ощущение жжения в эпигастрии и за грудиной,

болезненное и затрудненное прохождение пищи, которые чаще возникают после еды, при наклоне туловища вперед. Усиление симптомов наблюдается при погрешностях в диете, приеме алкоголя, газированных напитков,

физическом напряжении, наклонах и в горизонтальном положении ( в ночное время). Интенсивность и частота изжоги (как дневной, так и ночной) прямо зависит от показателей индекса массы тела, что соответствует

10