Методички УГМУ / ДЕ_11 Тактика ведения в амбулаторных условиях больных с ГЭРБ, хр гастритом

- для оценки степени эрадикации необходимо исследование не менее 2

биоптатов из тела желудка и 2 - из антрального отдела.

- если схема лечения не привела к наступлению эрадикации, повторять ее не следует; это означает, что бактерия приобрела устойчивость к одному из компонентов схемы лечения (производным нитроимидазола, макролидам);

Правила антихеликобактерной терапии:

—если использование одной, а затем другой схем лечения не приводит к эрадикации, то следует определять чувствительность штамма Н. pylori ко всему спектру используемых антибиотиков;

—появление бактерии в организме больного спустя год после лечения следует расценивать как рецидив инфекции. В этом случае необходимо применение более эффективной схемы лечения.

Согласно 4-му Маастрихтскому соглашению, для лечения

хеликобактериоза рекомендованы следующие схемы лечения инфекции H.

pylori:

ингибитор протонной помпы (ИПП) в стандартных дозах

+кларитромицин 500 мг + амоксициллин 1000мг , препараты принимаются 2

раза в день : ИПП – перед едой за 30 мин, антибиотики - после еды (10–14

дней);

последовательная терапия: ИПП+амоксициллин (5 дней), затем ИПП+кларитромицин+метронидазол 500мг 3р в день (5 дней);

квадротерапия без препаратов висмута: ИПП+амоксициллин

+кларитромицин+метронидазол (14 дней);

квадротерапия на основе препаратов висмута: ИПП+висмут трикалия дицитрат 240мг 2 раза в день за 30 мин до еды + тетрациклин 500мг

4 раза в день + метронидазол (14дней);

тройная терапия на основе левофлоксацина:

ИПП+левофлоксацин+амоксициллин (10 дней).

51

В 5-м Маастрихтском соглашении предложены различные подходы к терапии 1-й, 2-й и 3-й линии для регионов с низкой и высокой устойчивостью микроорганизма к кларитромицину:

Положения консенсуса Маастрихт V демонстрируют дифференцированный подход к выбору конкретной схемы ЭТ в зависимости от региональных данных об антибиотикорезистентности микроорганизма.

Базисными начальными схемами ЭТ являются протоколы первой линии, в

случае их неудачи регламентируется переход на схемы второй линии без определения антибиотикорезистентности.

52

Тройная терапия рассматривается в качестве терапии первой

линии и может назначаться эмпирически.;

Классическая квадротерапия с препаратами висмута:

(ИПП+висмут трикалия дицитрат+тетрациклин+метронидазол} -

является альтернативной (уровень доказательности: высокий,

класс рекомендаций: сильный).

Наибольшую эффективность демонстрирует 14-дневная

В настоящее время квадротерапия без препаратов висмута (ИПП

+ амоксициллин + кларитромицин + метронидазол) (синоним: «одновременная» терапия) является наиболее эффективной схемой, позволяющей преодолеть резистентность к антибиотикам,

в сравнении с другими схемами ЭТ, в которых используются четыре препарата (уровень доказательности: умеренный, класс рекомендаций: сильный).

53

препаратов не всегда оптимально с точки зрения соотношения цена/качество и не уменьшает частоту развития осложнений язвенной болезни – например,

кровотечения.

б) Увеличение сроков эрадикационной терапии – самый распространенный вариант повышения эффективности лечения инфекции H. pylori, так как он одобрен стандартами и, следовательно, обеспечивает юридическую безопасность врача при возникновении конфликта с пациентом в случае неэффективности лечения или возникновения побочных эффектов.

Пролонгирование курса антихеликобактерной терапии до 10–14 дней,

согласно выводам 3-го Маастрихтского соглашения об оптимальной продолжительности лечения пациентов с H. pylori-ассоциированными заболеваниями, повышает эффективность эрадикации на 9–12% по сравнению с 7-дневной схемой лечения, а согласно постулатам 4-го Маастрихтского соглашения – только на 5%. Тем не менее ряд авторов не считают этот способ достаточно эффективным и патогенетически обосно-

ванным, так как при увеличении сроков приема антибиотиков возрастает как частота побочных эффектов, так и цена лечения, что снижает приверженность пациентов к терапии.

в) Дополнительное использование пробиотиков и пребиотиков.

Наиболее перспективным считается использование в качестве

дополнительных средств эрадикационной терапии пробиотических штаммов: Saccharomyces boulardii, Bacillus subtilis, Enterococcus faecium и

Streptococcus faecium, Lactobacilli spp., Bifidobacteria spp., которые выделяют бактериоцины, способны ингибировать рост H.pylori и нарушать адгезию микроба к эпителиальным клеткам желудка.

Дополнительное назначение к стандартной эрадикационной терапии пробиотиков улучшает комплаентность, снижает частоту и выраженность по-

антагонистического влияния на H. pylori и повышения иммунного ответа ор-

ганизма человека . Препарат Saccharomyces boulardii – Энтерол

назначается по 2 капсулы 2 раза в день за час до еды на весь период эрадикационной терапии.

г) Отказ от курения.

1. Показанием для проведения эрадикационной терапии является атрофический Hр-ассоциированный гастрит. Целесообразно проведение эрадикационной терапии больным с хроническим неатрофическим Нрассоциированным гастритом, особенно,на той стадии заболевания, когда отсутствуют признаки атрофии СОЖ, а также при наличии эрозий СОЖ и синдрома функциональной диспепсии (синдрома эпигастральной боли) . Подобный вариант хронического гастрита полностью излечивается после устранения HP-инфекции в СОЖ.

Лекарственная терапия Hр-ассоциированного ХГ включает одну из следующих схем, назначаемых на срок не менее 10дней:

антисекреторный препарат, принимаемый за час до еды:

-омепразол 20 мг х 2 р/сут. или

-лансопразол 30 мг х 2 р/сут., или

-рабепразол 20 мг – 2 р/сут., или

-эзомепразол 20 мг х 2 р/сут., или

-пантопразол 40 мг х 2 р/сут., или

-ранитидин висмут цитрат ( пилорид ) 400 мг х 2 р/сут.

всочетании с двумя антибактериальными средствами,

принимаемыми во время или сразу после еды:

-кларитромицин 500 мг х 2 р. + амоксициллин 1000 мг х 2 р.

56

или

- кларитромицин 500 мг х 2 р. + метронидазол 500 мг х 3 р. (сочетание менее предпочтительно , использование метронидазола в схемах эрадикации следует ограничить из-за широко распространенной резистентности штаммов Hр к метронидазолу ). Рекомендуемые схемы указаны выше.

В случае наличия эрозивных изменений СОЖ или СО ДПК прием антисекреторных препаратов в указанной дозе пролонгируется до 21 – 25 дней в сочетании с цитопротективными средствами: коллоидный субцитрат висмута (де-нол , новобисмол, улькавис ) 240 мг х 2 р/сут. за 30 мин. до еды, либо сукральфат (вентер) 0,5 х 4 р/сут. за 30 мин до еды и перед сном в течение 2 – 3 недель, либо ребамипид (ребагит) 100 мг 3р/сут. 4 недели.

Антацидные препараты (маалокс, альмагель-нео, гастрофарм, фосфалюгель, гастал, гелусил и т.д.) принимаются через 1 – 1,5 часа после еды курсом 14 – 20 дней, далее – “по требованию”.

2.Гастрит в сочетании с постпрандиальным дистресс-синдромом.

-препараты нормализующие двигательную функцию желудка и ДПК:

а) прокинетики: итоприда гидрохлорид ( ганатон, итомед) 50 мг 3 раза

вдень, домперидон (мотилиум) 10 – 20 мг, в том числе лингвальная форма, 3 – 4 раза/сут., 3 – 4 недели; Препараты принимаются за 30 – 40 мин. до еды.

б) спазмолитики: платифиллин 2 мг 3 раза/сут., бускопан 10 – 20 мг 2 –3 раза/сут, но-шпа 40 мг 2 – 3 раза /сут., галидор 40 мг 2 – 3 раза /сут.. Препараты принимаются перед едой. Прокинетики не следует назначать одновременно со спазмолитиками.

в) цитопротекторы: сукральфат 0,5 4 раза/сут., за 30 минут до еды в т.ч. на ночь 2 – 4 недели, гастрофарм 1 т. 3 раза/сут . через час после еды 2 – 4х недели,;

г) антисекреторные средства: ингибиторы протонной помпы (омепразол 20 мг/сут., эзомепразол 20 - 40 мг/сут., рабепразол 10 – 20 мг/сут.), Н2 – гистаминоблокаторы (квамател 20 – 40 мг/сут., ранитидин 150 мг/сут. в течение 2– 4 недели;

д) полиферментные средства: препараты панкреатина в дозах 2000025000 ед. Липазы (панзинорм-форте, мезим-форте, микразим,

57

эрмиталь, пангрол, креон). Препараты принимаются во время еды 3 раза/сут. в течение 2 – 3 недель.

3.Гастрит, как проявление НПВП – гастропатии, в том числе, эрозивный:

●антисекреторные препараты: ингибиторы протонной помпы, Н2- гистаминоблокаторы в среднетерапевтических дозах курсами по 5 – 6 недель с переходом в последующем на поддерживающие дозы ( 0,5 лечебной ) повторными 2-х недельными курсами в среднем раз в 1,5 – 2 месяца и использованием антисекреторов “по требованию”;

●цитопротекторы: мизопростол 200 мг х 4 р/сутки во время или после еды, либо по 400 мг х 2 р/сутки, в т.ч. на ночь, курс 4 – 6 – 12 недель; сукральфат 2,0 – 4,0/сутки – 4-6-12 недель; висмута трикалия дицитрат 480 мг/сутки 4-6 недель, либо ребамипид (ребагит) 100 мг 3р/сут. 4 недели. Возможны последовательные курсы;

●при выявлении у пациента НР-инфицирование СОЖ показана эрадикационная терапия;

●использование антацидных препаратов “по требованию”: маалокс, рутацид, тальцид, гастал, фосфалюгель, альмагель и т.д.

●использование селективных блокаторов ЦОГ-2 в терапии заболевания суставов;

4.Аутоиммунный гастрит, ассоциированный с пернициозной

анемией

заместительная терапия полиферментными средствами: препараты панкреатина в дозах 20000-25000 ед. липазы (панзинорм-форте, мезим-форте, микразим, эрмиталь, пангрол, креон). Препараты принимаются во время еды 3 раза/сут. в течение 2 – 3 недель. Повторные курсы с интервалами 1-2 месяц, либо ситуационно, “по требованию”;

●средства, стимулирующие кислотовыделение в СОЖ: препараты никотиновой кислоты курсом 3 недели, левокарнитин ( элькар ) 0,5

– 2,0 в разведенном виде, либо 1 – 2 жевательные таблетки за 30 мин. до еды 3 раза/сут. – 4 - 8 недель;

●антиоксидантные препараты: аевит 2 капс/сут. – 2 недели, Доппельгерц Витамин Е-форте 1 капс/сут. – 2 - 3 недели, селцинкплюс 1 табл. в день , курс 30 дней, 2 - 3 курса в год;

●при наличии симптомов В12-дефицитной анемии цианкобаламин

58

(витамин В12) 200 – 500 мкг внутримышечно, суточная доза и продолжительность курса определяются тяжестью анемии. В полной лечебной дозе препарат вводится ежедневно, либо через день, до достижения уровня гемоглобина 120 г/л, далее – в дозе 500 мкг 3 раза в неделю в течение 4 недель и при устойчиво нормальном уровне гемоглобина введение препарата осуществляется пожизненно 1 раз в неделю.

Лечение всех видов гастрита следует сочетать с применением диетических мероприятий. Ограничение в питании зависят от варианта диспепсического синдрома: при синдроме эпигастральной боли диета № 1 назначается в период усиления болевого синдрома и расширяется индивидуально в пределах диеты № 5; при постпрандиальном дистресссиндроме – частое дробное питание с уменьшением содержания насыщенных жиров в пище. Отказ от приема алкоголя, злоупотребления кофе способствуют нормализации моторики пищеварительного тракта и могут уменьшить выраженность симптомов диспепсии.

Временная нетрудоспособность при ХГ

Определяется с учетом степени тяжести гастритического процесса: наличием

эрозивных изменений СОЖ; выраженности клинических проявления синдрома функциональной диспепсии; а также характером профессиональной деятельности пациента, условиями труда и т.д. Временная нетрудоспособность составляет в среднем 7-14 дней. Стойкая нетрудоспособность при ХГ развивается крайне редко у пациентов с частыми обострениями с выраженнными болевым, диспептическим,

астеническим синдромами и значительными расстройствами пищеварения

на фоне выраженного нарушения секреторной функции желудка (анемичский

синдром, синдром мальабсорбции, дефицит массы тела и т.д.)

Реабилитация

Профилактика

Первичная профилактика хронического гастрита предусматривает:

●- знание пациентами принципов здорового образа жизни, основ санологии (исключение вредных привычек, соблюдение режима

59

питания, в том числе, полноценный и рациональный состав пищи,

- использование наиболее безопасных для здоровья способов

несбалансированное питание с преобладанием грубой, острой пищи и недостаточным потреблением продуктов содержащих белки, витамины; злоупотребление алкоголем, табакокурение;

-уточнение наличия вредных профессиональных факторов;

-проведение профилактической работы среди лиц групп риска с целью

-выявления ранней (доклинической) стадии заболевания (анкетирование, тщательный сбор жалоб и анамнеза заболевания желудка), общеклиническое и специальное обследование (антитела к Hр, при необходимости – ФГДС).

Вторичная профилактика хронического гастрита основана на наличии полного взаимопонимания и доверия между пациентом и врачом общей практики - с одной стороны, и обязательном выполнении пациентом врачебных рекомендаций - с другой.

Пациент обязан прекратить курить, не употреблять крепкие алкогольные напитки, принимать пищу 3-4 раз в день, исключить из рациона продукты питания, заведомо негативно влияющие на СОЖ, проводить противорецидивное лечение по рекомендованной врачом схеме.

Целесообразно обучение пациентов в специальных школах самоконтроля для больных гастроэнтерологического профиля.

Работа с семьей пациента предусматривает разъяснение родственникам больного необходимость соблюдения диеты и режима питания, отказа от вредных привычек, проведения курсов противорецидивной терапии и осуществления динамического наблюдения за здоровьем пациента в условиях общеврачебной практики.

Особому учету подлежат лица из группы риска развития рака желудка (РЖ): кровные родственники больных РЖ, лица с мультифокальным НРассоциированным атрофическим гастритом с наличием кишечной метаплазии эпителия СОЖ.

Факторы, снижающие риск рака желудка ( меры первичной и вторичной профилактики):

60