Методички УГМУ / ДЕ_11 Тактика ведения в амбулаторных условиях больных с ГЭРБ, хр гастритом

по гастроэнтерологии в Лос-Анджелесе в 1994 году (Armstrong D. End al.,

1996), разработанная Международной рабочей группой экспертов. В

настоящее время широко используется эндоскопическая классификация

Sаvаry-Мillег, 1978, в модификации Carisson et al., 1996.

Биопсия слизистой оболочки пищевода с последующим гистологическим исследованием проводится для подтверждения наличия пищевод Баррета при характерной эндоскопической картине, поскольку верифицировать пищевод Баррета можно только гистологически. Выбору места биопсии помогает хромографическое исследование. После введения в

пищевод красителя (толуидиновый синий, индиго кармин, метилиновый синий) метаплазированная слизистая оболочка окрашивается красителем, а

неизмененная — нет.

Дополнительные методы исследования

Инструментальными методами диагностики ГЭРБ являются также:

2. Рентгенологическое исследование пищевода позволяет высказать предварительное мнение о состоянии кардиоэзофагеальной зоны. При его использовании удается зафиксировать \гастроэзофагеаольный рефлюкс контраста, обнаружить грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, а также выявить язву, стриктуры, опухоль пищевода.

Для лучшего обнаружения желудочно-пищеводного рефлюкса, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы необходимо провести полипозиционное исследование при наклонах пациента кпереди, сопровождающихся натуживанием и покашливанием (проба Вальсальвы, Вайштейна), и в положении Тренделенбурга лежа на спине при опускании головного конца туловища на 150.

3. Надежным методом выявления гастроэзофагеального заброса является

суточная (24-часовая) рН-метрия пищевода, позволяющая оценить частоту

21

продолжительность и выраженность рефлюкса, связь рефлюкса с симптомами, влияние на него положения тела, приема пищи и лекарственных средств. Исследование суточной pH и пищеводного клиренса позволяет выявить случаи рефлюкса до развития эзофагита.

В дифференциальной диагностики пищевода Баррета и ранней формы рака пищевода важное значение имеет эндосонография.

4.Эзофагоманометрия — измерение давления в пищеводе с помощью специальных баллонных зондов — может дать ценные сведения о понижении давления в зоне нижнего пищеводного сфинктера, о нарушениях перистальтики и тонуса пищевода, увеличении числа преходящих расслаблений сфинктера, снижении амплитуды перистальтических сокращений стенки пищевода, имеет значение для решения вопроса об оперативном лечении ГЭРБ. Манометрия позволяет выявить эзофагоспазм, атипичные случаи ахалазии кардии, является непременным компонентом обследования пациента при решении вопроса

охирургическом лечении ГЭРБ, однако из-за сложности метод используется в основном в научно-исследовательских целях и в клинической практике применяется редко.

5.рН-импедансометрия пищевода - метод регистрации жидких и газовых рефлюксов, основанный на измерении сопротивления

(импеданса), которое оказывает переменному электрическому току содержимое, попадающее в просвет пищевода. Импедансометрия является методом диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, позволяющим определять эпизоды рефлюксов в пищевод независимо от значения рН рефлюктата, а также физическое состояние

(газ, жидкость) и клиренс болюса, попавшего в пищевод во время рефлюкса.

22

Лечение

Цель лечения - устранение симптомов заболевания, улучшение качества жизни, борьба с рефлюксом, лечение эзофагита, предотвращение или устранение осложнений. Лечение ГЭРБ чаще бывает консервативным,

чем хирургическим.

Основными принципами лечения ГЭРБ можно считать следующие:

- необходимость назначения ингибиторов протонной помпы и проведения длительной основной (не менее 4-8 недель) и поддерживающей (6-

12 месяцев) терапии

- обязательная необходимость поддерживающего лечения.

При несоблюдении этих условий вероятность рецидива заболевания очень высока: более чем у 80% пациентов, не получающих адекватного поддерживающего лечения, рецидив развивается в течение ближайших 26

недель, а в течение года вероятность рецидива составляет 90-98%, таким образом, поддерживающее лечение после завершения основного курса лечения ГЭРБ обязятельно.

Консервативное лечение ГЭРБ включает:

Немекаментозное лечение

1.Изменение образа жизни .Режим и диета

-после принятия пищи избегать наклонов вперед и не ложиться в течение не менее 3-4 часов;

-спать с приподнятым головным концом кровати;

-не носить тесную одежду и тугие пояса, корсеты, бандажи, приводящие к

повышению внутрибрюшного давления;

23

-избегать обильных приемов пищи, не есть на ночь;

-ограничить потребление продуктов, вызывающих снижение давления нижнего пищеводного сфинктера и обладающих раздражающим действием

(жиры, алкоголь, чеснок, лук, перец, кофе, шоколад, цитрусовые); избегать употребления томатов в любом виде, кислых фруктовых соков, продуктов,

усиливающих газообразование, исключить употребление алкоголя, очень острой, горячей или холодной еды, газированных напитков.

-отказ от курения;

-снижение массы тела при ожирении;

-при возможности отказ от приема лекарств, вызывающих рефлюкс

(антихолинергические, спазмолитики, седативные и транквилизаторы,

ингибиторы кальциевых каналов, β-блокаторы, теофиллин, простагландины,

нитраты).

- Следует избегать ситуаций, сопровожающихся повышением внутрибрюшного давления (исключение нагрузок, повышающих внутрибрюшное давление, ношения корсетов, бандажей и тугих поясов,

поднятия тяжестей более 8-10 кг на обе руки, работ, сопряженных с наклоном туловища вперед, физических упражнений, связанных с перенапряжением мышц брюшного пресса);

Общие приемы повышения приверженности пациента к терапии

1.Построение доверительного диалога и обозначение цели терапии:

-пациенты не могут быть привержены терапии, если они не понимают её целей;

2.Упрощение схем дозирования:

-использование лекарственных средств, требующих приема 1 раз в сутки;

-минимизация числа лекарственных средств в схеме лечения;

-выбор в пользу удобной упаковки ( например, 28 таблеток для приема 1

раз в сутки)

24

3.Сведение к минимуму попыток подбора препарата / схемы.

4.Использование препаратов, обеспечивающих прогнозируемое

действие.

5.Чем быстрее быстрее проиходит подбор эффективного лечения, тем выше в последующем приверженность пациента к данному лечению.

6.Меньшее число смен препаратов оказывает позитивный психологический эффект на больного и способствует его комплаентности

создает иллюзию мнимого излечения. При недостаточной кислотосупрессии и коротком курсе терапии сохраняются ультраструктурные изменения слизистой оболочки пищевода, что является причиной частых рецидивов ГЭРБ (Fock et al., 2008).

Лекарственная терапия ГЭРБ

При лечении ГЭРБ применяются:

2. 1) Антисекреторные препараты. Цель антисекреторной терапии ГЭРБ - уменьшить повреждающее действие кислого желудочного содержимого на слизистую оболочку пищевода при гастроэзофагеальном рефлюксе. К антисекреторным препаратам относятся:

периферические М-холинолитики,

блокаторы Н2-рецепторов,

ингибиторы протонной помпы.

1.1Периферические М-холинолитики (атропина сульфат, метацин,

использовавшиеся для лечения ЯБ, в последние годы отходят на задний план.

Их антисекреторный эффект невелик, действие непродолжительно и нередко

25

вызывает побочные реакции (сухость во рту, тахикардию, запоры, нарушения

мочеиспускания, повышение внутриглазного давления и др.). М-

холинолитики вызывают расслабление кардиального сфинктера.

1.2 Блокаторы Н2-рецепторов: циметидин, ранитидин, фамотидин,

низатидин, роксатидин.

Большое количество побочных реакций циметидина и других препаратов первого поколения практически исключает их применение.

Известно, что примерно у 10—17% популяции количество Н2-

рецепторов на обкладочных клетках небольшое, в связи с чем блокаторы Н2-

рецепторов в этих случаях малоэффективны или неэффективны вовсе.

Возможно развитие толерантности к Н2-блокаторам, когда эффект после нескольких дней приема препарата ослабевает. Для данной группы препаратов характерен синдром отмены, проявляющийся резким повышением желудочного кислотовыделения при прекращении приема препаратов, что может быть причиной раннего рецидива ЯБ или усиления симптома изжоги. В связи с вышеизложенным блокаторы Н2-рецепторов последующих поколений (ранитидин — II поколение, фамотидин — III

поколение) также имеют крайне ограниченное применение в настоящее время для лечения ГЭРБ.

1.3 Ингибиторы протонной помпы (ИПП): омепразол, лансопразол,

пантопразол, рабепразол, эзомепразол, декслансопразол оказывают высокоселективное тормозящее действие на кислотообразующую функцию желудка. По антисекреторному эффекту ИПП превосходят блокаторы Н2-

рецепторов. Ингибиторы протонной помпы являются самыми эффективными антисекреторными препаратами, действуют не на рецепторный аппарат париетальной клетки, а на фермент Н+/К+-АТФазу, находящийся на апикальной мембране секреторных канальцев обкладочных клеток, блокируя работу протонной помпы по переносу ионов водорода из париетальной клетки в просвет желудка и, следовательно, продукцию соляной кислоты.

26

Все ИПП являются неактивными пролекарствами избирательного действия.

После перорального приема они всасываются в тонкой кишке, попадают в кровоток и транспортируются к месту действия — париетальной клетке слизистой оболочки желудка. Путем диффузии ИПП накапливаются в просвете секреторных канальцев, где переходят в активную форму — тетрациклический сульфенамид, который связывается с SН-группами Н+/К+-

АТфазы. Поскольку при взаимодействии сульфенамида с SН-группами Н+/К+-АТфазы образуется ковалентная связь, молекулы данного фермента ингибируются необратимо, и поэтому секреция Н+ возможна лишь вследствие синтеза новых молекул - Н+/К+-АТфазы.

Омепразол ( лосек, гастрозол, омез, ультоп и т.д. )используется в

дозировке 20 мг 2 раза в сутки.

Рабепразол (париет, онтайм, зульбекс, нофлюкс, разо и т.д.) по своим фармакокинетическим и фармакодинамическим свойствам обладает рядом преимуществ над другими препаратами данной группы. Так,

рабепразол быстрее всех других ИПП конвертируется в свою активную сульфенамидную форму. In vitro рабепразол проявляет свое ингибирующее действие уже через 5 мин, тогда как омепразол и лансопразол достигают такого же эффекта через 30 мин. Благодаря этому свойству уже в первый день приема париета уменьшаются или полностью исчезают такие клинические проявления заболевания, как изжога, болевой синдром. Кроме того, терапевтические дозы париета вдвое меньше, чем омепразола (20 мг 1

раз в день).

Применение рабепразола в эрадикационной терапии считается более предпочтительным по сравнению с другими ИПП, учитывая более быстрое наступление его мощного антисекреторного эффекта и более выраженную прямую антигелекобактерную активность. Это потенцирует эффект антибиотиков и позволяет избегать предварительной антисекреторной терапии перед началом эрадикации.

27

Эзомепразол (нексиум, эманера) — это оптически чистый изомер S-

изомер oмепразола. Благодаря тому, что эзомепразол представляет собой моноизомер, он обладает большей стабильностью и предсказуемостью метаболизма по сравнению с омепразолом. Клиренс эзомепразола ниже, чем у других ИПП, следствием чего является большая биодоступность эзомепразола. Другими словами, большая доля каждой дозы препарата остается в кровотоке после метаболизма «первого прохождения».

Правовращающий изомер Лансопразола ( R-энантиомер ) -

декслансопразол после перорального приема составляет > 80%

препарата в крови, характеризуется более низким клиренсом и в пять раз более выраженным системным воздействием по сравнению с левовращающим изомером лансопразола (S-энантиомером).

Производстве препарата декслансопразола (Дексиланта) используется технология двойного высвобождения гранул препарата двух типов с различными профилями pH-зависимого растворения, предназначенных для высвобождения сначала в проксимальных отделах тонкой кишки и затем, спустя несколько часов, в дистальных отделах тонкой кишки, что приводит к удлинению времени подавления секреции кислоты

(показатели внутрижелудочного pH > 4 сохраняются не менее 22 ч/сут.).

Ингибиторы Н+/К+-АТфазы (омепразол, лансопразол, пантопразол,

эзомепразол, рабепразол, декслансопразол ). Ингибируя протонный насос,

они обеспечивают выраженное и продолжительное подавление кислой желудочной секреции. Ингибиторы протонного насоса отличаются особой эффективностью при пептическом эрозивно-язвенном эзофагите,

обеспечивая после 6—8 нед. лечения заживление пораженных участков в

90—96% случаев.

.

28

Блокаторы Н2-рецепторов ( ранитидин и фамотидин)эффективно снижают базальную, ночную и стимулированную секрецию хлористо-

водородной кислоты, ингибируют секрецию пепсина. Ранитидин

назначается однократно на ночь в суточной дозе 300 мг или по 150 мг 2 раза в день; фамотидин применяется однократно в дозе 40 мг или по 20 мг 2 раза в день. При эрозивном рефлюкс-эзофагите их кислотосупрессивный эффект недостаточен и применятся эти препараты не должны.

Антисекреторные препараты, способствуя заживлению эрозивно-

язвенного поражения пищевода, не устраняют рефлюкс.

2) Прокинетики (стимуляторы моторики желудочно-кишечного тракта) приводят к восстановлению нормального физиологического состояния пищевода, эффективно воздействуя на патогенетические механизмы ГЭРБ:

уменьшают количество преходящих расслаблений нижнего пищеводного сфинктера, улучшают пищеводный клиренс.в том числе, за счет улучшения двигательной функции нижележащих отделов пищеварительного тракта.

Прокинетический препарат Итоприда гидрохлорид 50 мг 3 р в день относится к средствам патогенетического лечения ГЭРБ, нормализует двигательную функцию верхних отделов пищеварительного тракт, обладает антирефлюксным действием, усиливает высвобождение ацетилхолина в желудочно-кишечном тракте, стимулируя моторику желудка, тонкой кишки и пищевода; повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера; ускоряет эвакуацию из желудка и снижает гастроэзофагеальный рефлюкс.

При рефлюкс-эзофагите, обусловленном забросами в пищевод дуоденального содержимого (в первую очередь, желчных кислот), что обычно наблюдается при желчнокаменной болезни, хороший эффект достигается приемом нетоксической урсодеоксихолевой желчной кислоты

(урсофальк, урсосан) в дозе 5 мг/ кг/ сут. Препарат назначатся на длительный срок – 2 - 4 месяца в сочетании с прокинетиком.

29

При выборе тактики лечения эрозивного варианта рефлюксной болезни следует помнить, что заживление дефекта слизистой оболочки в среднем происходит: - за 8—12 нед (курсовое лечение). Поддерживающая терапия рефлюкс-эзофагита составляет 26-52 недели.

3)Антациды ( Маалокс, Гастал, Фосфалюгель, Ренни, Альмагель и

т.д.). Антациды способствуют нейтрализации соляной кислоты, адсорбции пепсина, тормозят обратную диффузию ионов водорода, купируют пилороспазм. Антациды подразделяются на всасывающиеся и невсасывающиеся. К первым относят гидрокарбонат натрия, карбонат кальция и окись магния; ко вторым — гидроокись алюминия, фосфат алюминия, гидроокись магния, трисиликат магния.

Всасывающиеся антациды обладают большой кислотонейтрализирующей активностью, действуют быстро, но кратковременно (5-20 мин). Всасывающиеся антациды применяются для купирования изжоги и болей. Однако при длительном их приеме в больших дозах возникает метаболический алкалоз, который проявляется рвотой,

ухудшением самочувствия, мышечной слабостью, аритмией. Поэтому при курсовом лечении предпочтение отдается невсасывающимся антацидам.

Наиболее широкое применение получили такие препараты, как маалокс,

содержащий гидроокись алюминия и магния, фосфалюгель, в состав которого входит фосфат алюминия, гастал, альмагель, ренни.

Антациды целесообразно назначать через 1—1,5 ч после еды 4 - 5 раза в день и перед сном; следует также учитывать время возникновения болей:

антациды следует назначать за 30 - 40 мин до предполагаемого появления болей.

Назначение антацидной терапии преследует цель снижения кислотно-

протеолитической агрессии желудочного сока. Повышая интрагастральную pH, эти препараты устраняют патогенное действие соляной кислоты и пепсина в отношении слизистой оболочки

30