Методички УГМУ / ДЕ_36 Онкологическая и туберкулезная настороженность в практике участкового врача
.pdfФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра поликлинической терапии, ультразвуковой и функциональной диагностики
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ДЛЯ СТУДЕНТОВ
Направление подготовки 31.05.01 Лечебное дело
Онкологическая и туберкулезная настороженность в практике участкового врача.
Актуальность
В Российской Федерации отмечается неуклонный рост заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований. На конец 2005г. в России на учете в онкологических учреждениях состояло 2 386 766 больных, из них 1 201 985 пациентов пять лет и более. Выявлено 469 195 новых случаев злокачественных новообразований. Абсолютное число умерших от злокачественных новообразований в 2005 году составило 285 402 человек. Прирост «грубого» показателя заболеваемости за 1995-2005гг. составил 17,4%. Особенно высокий прирост за 10-летний период наблюдается при раке предстательной железы (129,4%), щитовидной железы (79,3%), меланоме кожи (49,7%), раке ободочной кишки (37,9%), молочной железы (33,8%), прямой кишки (32,6%). Прослеживается рост заболеваемости раком шейки матки у молодых женщин.
Данная ситуация характерна и для других стран. Например, по оценкам Американского Ракового Общества в США прогнозируемое число новых случаев рака ободочной кишки в 2013 году составит 102 480 случаев, рака прямой кишки – 40 340 случаев, число смертей от колоректального рака – 50 830 случаев.
Правовые основы
С учетом онкоэпидемиологической ситуации в стране первоочередной задачей врача общей практики на всех этапах контакта с пациентом является максимальное проявление онкологической настороженности для ранней диагностики и профилактики онкопатологии.
В России утвержден Порядок оказания медицинской помощи населению при онкологических заболеваниях, который регулирует вопросы организации медицинского обслуживания пациентов с подозрением и установленными диагнозами злокачественных новообразований в учреждениях государственной и муниципальной систем здравоохранения (Приказ Минздравсоцразвития России №944н от 3 декабря 2009 г. «Об утверждении
порядка оказания медицинской помощи населению при онкологических заболеваниях»).
Порядком предусмотрено оказание больным с онкологическими заболеваниями следующих видов медицинской помощи:
—плановой первичной медико-санитарной помощи:терапевтической,хирургической,онкологической;
—плановой специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи:
онкологической;
скорой медицинской помощи.
Документом определены задачи (функции) для каждого уровня оказания медицинской помощи онкологическим больным, рекомендуемые штаты и оснащение структурных подразделений, входящих в эту систему, порядок и условия взаимодействия врачей-специалистов, оказывающих первичную медико-санитарную и специализированную медицинскую помощь.
Оказание плановой медицинской помощи больным с онкологическими заболеваниями в рамках первичной медико-санитарной помощи организуется в амбулаторно-поликлинических и больничных учреждениях здравоохранения. Первая задача врачей общей практики (семейных врачей) и участковых врачей-терапевтов — выявить риск развития онкологических заболеваний. Ранняя диагностика злокачественных новообразований зависит главным образом от онкологической настороженности врачей общей практики и их знаний, дальнейшей тактики в отношении больного.
Министерством здравоохранения и социального развития РФ утверждены Методические рекомендации «Алгоритмы выявления онкологических заболеваний в работе врача общей практики»2, в которых представлены основные факторы онкориска, симптомокомплексы и методы первичной диагностики злокачественных новообразований различных локализаций, а также применяемые методы специального лечения. Отражена тактика врача общей практики при подозрении или выявлении злокачественной опухоли у пациента, а также в процессе дальнейшего его наблюдения. Представлены сопутствующие и фоновые заболевания, являющиеся причиной развития злокачественных новообразований. Изложены понятия о первичной и вторичной профилактике злокачественных новообразований.
Таким образом, основной задачей врача-терапевта в его работе по профилактике онкологической патологии является своевременное распознавание и лечение предопухолевых состояний, на фоне которых развивается рак (факультативный, облигатный предрак), а также ранняя диагностика злокачественных новообразований».
При первичном клиническом осмотре пациента врачом-терапевтом или профильными специалистами обязательному обследованию подлежат:
кожные покровы,
полость рта,
молочные железы,
половые органы,
прямая кишка,
щитовидная железа,
лимфатические узлы.
Срок рекомендуемых обследований для врача-терапевта не должен превышать 5–7 дней. После уточнения диагноза больной подлежит направлению в онкологическое учреждение для проведения уточняющей диагностики и лечения (в соответствии с Порядком — в первичный онкологический кабинет или первичное онкологическое отделение).
Для оценки эффективности деятельности врача общей практики (семейного врача) при оказании амбулаторно-поликлинической помощи взрослому населению введен критерий — «отсутствие случаев онкологических заболеваний видимых локализаций, выявленных в 3–4 клинических стадиях».
Ещё одно направление деятельности врачей-терапевтов, связанной с профилактикой онкопатологии – направление посетителей поликлиники в смотровой кабинет, разъяснение им важности прохождения профилактических осмотров.
Роль смотрового кабинета
Смотровые кабинеты подразделяются на женские и мужские. Основной задачей смотровых кабинетов является проведение профилактического осмотра мужчин возрастной группы от 30 лет, а женщин от 18 лет (что обусловлено высоким процентом воспалительных и фоновых гинекологических заболеваний в данной возрастной группе) с целью раннего выявления злокачественных опухолей и предопухолевых заболеваний визуальных локализаций (наружные половые органы, молочная железа, щитовидная железа, прямая кишка, губы, органы полости рта, кожные
покровы, периферические лимфатические узлы). Эти органы доступны осмотру и пальпации, а также могут быть обследованы с помощью цитологического метода. Опухоли наружных локализаций, которые можно обнаружить в ходе профилактических осмотров, составляют 30% среди всех злокачественных опухолей у лиц обоего пола и почти 40% - у женщин. Рекомендуемая периодичность посещения смотрового кабинета для женщин
– 1 раз в 2 года, для мужчин – 1 раз в 3 года. Осмотр в смотровом кабинете проводит специально подготовленная по диагностике злокачественных новообразований медицинская сестра (акушерка), фельдшер или врач. Профилактический осмотр женщин в смотровом кабинете включает следующие методы обследования: осмотр, пальпация, измерение артериального давления, инструментальный метод, бимануальное обследование, пальцевое исследование прямой кишки женщинам старше 40 лет и при наличии жалоб, цитологическое исследование мазков с шейки матки и цервикального канала. Профилактический осмотр мужчин в смотровом кабинете включает следующие методы обследования: осмотр, пальпация, измерение артериального давления, пальцевое исследование прямой кишки и области предстательной железы мужчинам старше 30 лет.
Основным критерием работы смотрового кабинета служит выявляемость предопухолевых заболеваний и рака, а также процент активного выявления рака.
Пациенты с подозрением на злокачественное новообразование или с предраковыми заболеваниями относятся к следующим группам больных:
Iа - Больные с заболеваниями, с подозрением на злокачественные заболевания. Документ - амбулаторная карта N 025/у, контрольная карта N 030/у. Тактика по отношению к больным - диагноз должен быть уточнен в течение 10 дней. Если больной направлен на лечение в др. ЛПУ, то лечащий врач обязан проверить через 10 дней уехал ли больной на лечение. При подтверждении диагноза заполняется информационная карта N 30-б-РР. Больной учитывается по II классификационной группе.
I6 - Больные с предраковыми заболеваниями. Документ – амбулаторная карта N 030/у. Тактика ведения - лечение амбулаторно или в стационаре. Излеченные находятся под диспансерным наблюдением до 1 года. Осматриваются 1 раз в 3 месяца. При полном выздоровлении и отсутствии рецидива в течение года больные снимаются с учета.
Также врачи-терапевты наблюдают пациентов из IV группы:
IV - Больные с запущенными опухолями. Документы: если запущенная стадия диагностирована при первом обращении, заполняются : 1) информационная карта 30-б-РР, 2) выписка 027/ly (выписной эпикриз), 3) протокол запущенности 027/2у. Тактика ведения - проводится симптоматическое лечение по месту жительства участковым терапевтом.
Вызову на контрольные осмотры не подлежат. Наблюдаются участковым терапевтом. План лечения согласовывается с онкологом. С учёта снимаются после смерти.
Группы II и III наблюдаются участковыми врачами-онкологами, а при переходе их в другие группы – терапевтами.
Принципы профилактики в онкологии
Комплексная профилактика злокачественных новообразований включает первичную (доклиническую), вторичную (клиническую).
Под первичной профилактикой злокачественных новообразований понимается предупреждение возникновения злокачественных опухолей и предшествующих им предопухолевых состояний путем устранения или нейтрализации воздействий неблагоприятных факторов окружающей среды и образа жизни, а также путем повышения неспецифической резистентности организма. В соответствии с современными данными о механизмах канцерогенеза у человека и роли воздействия канцерогенных факторов в возникновении онкологических заболеваний, первичная профилактика рака проводится по следующим направлениям.
Онкогигиеническая профилактика, т.е. выявление и устранение возможности действия на человека канцерогенных факторов окружающей среды, а также выявление и использование возможностей уменьшения опасностей такого воздействия. Спектр форм воздействия в этом направлении чрезвычайно обширен, и можно конкретизировать лишь основные из них. Такими являются образ жизни и питание человека.
Ведущее значение в оздоровлении образа жизни придается контролю курения. По данным литературы атрибутивный риск рака легкого, т.е. доля случаев этого заболевания, вызванных курением, составляет 80–90% у мужчин и - 70% у женщин. Велика роль курения в возникновении рака пищевода, поджелудочной железы, мочевого пузыря. Большое значение в возникновении злокачественных опухолей придается действию ионизирующих излучений, ультрафиолетовому облучению, а также неионизирующим электромагнитным излучениям радио- и микроволнового диапазона. Установлена отчетливая связь между стрессовыми ситуациями (событиями) в жизни человека и возникновением злокачественных новообразований. Риск возникновения этих заболеваний резко возрастает при эмоциональной подавленности невротического характера вследствие нервно-психической травмы.
Важное значение в возникновении опухолевых заболеваний имеет характер питания (диеты) человека. Рекомендуемая сбалансированная диета должна содержать невысокое количество жиров, особенно насыщенных, не более - 75,0 в день для мужчин и 50,0 - для женщин. Она должна быть богата
продуктами растительного происхождения и витаминами, особенно А, В, С, Е, которые оказывают на канцерогенез ингибирующее воздействие. Перечень факторов и воздействий на канцерогенез не ограничивается перечисленными выше и является достаточно обширным.
Биохимическая профилактика имеет целью предотвращение бластоматозного эффекта от действия канцерогенов путем применения определенных химических препаратов и соединений. Так, например, общеизвестна роль нитратно-нитритного загрязнения окружающей среды в развитии, прежде всего злокачественных новообразований желудочнокишечного тракта, который является основным путем их проникновения в организм человека. При среднем потреблении с водой и пищевыми продуктами 1 миллимоля этих химических соединений в сутки смертность от рака желудка составляет 6 на 100 000 населения в год (США), а при нагрузке в 4,5 миллимоля в сутки этот показатель возрастает до 43 на 100 000 населения (Япония). Канцерогенное воздействие воды и пищи возрастает также в случае загрязнения водоисточников соединениями мышьяка, галогенов, а также загрязнения воздушной среды различными химическими веществами и особенно асбестовой пылью, бластомогенное действие которой при поступлении ее в организм ингаляционным путем в настоящее время является общепризнанным. Канцерогены химического происхождения окружают человека и в бытовой обстановке: полициклические ароматические углеводороды (ПАУ) и окислы азота - при сжигании газа, формальдегид и смолы содержатся в пластиках, нитросоединения появляются в дыму при жарении пищи и т.д. Биохимическому направлению в профилактике онкологических заболеваний придается большое значение, однако реализация возможностей этого направления представляется сложной: многие специалисты считают, что для организации мероприятий по предотвращению бластоматозного действия химических канцерогенов и контроля эффективности мер защиты необходим биохимический мониторинг. Теоретически эффективность мероприятий по онкогигиенической и биохимической профилактике оценивается снижением онкологической заболеваемости на 70–80%. По данным МАИР 80–90% злокачественных новообразований детерминировано средовыми факторами.
К числу других направлений профилактики злокачественных новообразований относится медико-генетическая профилактика путем выделения семей с наследуемыми предрасположенностями к предопухолевым и опухолевым заболеваниям, лиц с хромосомной нестабильностью и организация мероприятий по снижению опасности возможного действия на них канцерогенных факторов. В механизмах наследственной предрасположенности часто решающее значение имеют эндокринные факторы. Так, дочери матери, больной раком молочной железы, имеют риск заболеть этим заболеванием в 4,5 раза выше, чем их сверстницы, не имеющие такого анамнеза. Сестры больной раком молочной железы, если их мать страдала этим же заболеванием, имеют вероятность возникновения
такой опухоли в 47–51 раз выше, чем их сверстницы с неотягощенной наследственностью. Женщинам, имеющим отягощенный анамнез относительно рака молочной железы, не рекомендуется грудное вскармливание детей, употребление кофе, прием некоторых медикаментов, особенно резерпина и группы раувольфии. Доброкачественные опухоли молочной железы среди женщин, имеющих это заболевание в семейном анамнезе, встречаются в 4 раза чаще.
Иммунобиологическая профилактика проводится путем выделения людей или формирования групп с иммунологической недостаточностью и организации мероприятий по ее коррекции или устранению одновременно с защитой от возможных канцерогенных воздействий. Это направление приобретает особо важное значение при продолжительной иммунодепрессивной терапии после гомологичной пересадки органов и тканей, а также при лечении аутоиммунных заболеваний.
Эндокринно-возрастная профилактика проводится путем выявления и коррекции дисгормональных состояний и возрастных нарушений гомеостаза, способствующих возникновению и развитию злокачественных новообразований.
Теоретическая эффективность каждого из этих направлений оценивается снижением онкологической заболеваемости на 10%. Стратегической целью этого раздела профилактики рака является снижение онкологической заболеваемости населения.
Вторичная профилактика злокачественных новообразований представляет комплекс мероприятий, направленных на выявление предопухолевых заболеваний, раннюю диагностику онкологических заболеваний, что обеспечивает эффективность их хирургического (и других видов противоопухолевого) лечения. В осуществлении этого вида профилактики имеет применение цитологических, гистологических, эндоскопических, рентгенологических и других специальных методов обследования.
Злокачественные новообразования и предопухолевые заболевания
Рак желудка
В России в последние годы наблюдается снижение заболеваемости злокачественными новообразованиями желудка, что соответствует общемировым тенденциям. В настоящее время он занимает второе место в структуре онкологической заболеваемости после опухолей трахеи, бронхов легкого. Несмотря на падение уровней заболеваемости, в России в 2006 году впервые в жизни выявлено 39 459 больных с установленным диагнозом рака желудка. «Грубый» показатель заболеваемости на 100 000 населения
составил 30,56. Отмечается убыль данного показателя за 10-летний период (1997 - 2006 гг.) на 14,48%. Из числа больных с установленным диагнозом 23,3% злокачественных новообразований желудка были диагностированы в I
– II стадии заболевания, у 29,1% больных диагностирована III стадия заболевания, у 41,7% - IV. Высок удельный вес больных с неустановленной стадией заболевания - 5,9%. Одногодичная летальность составила -53,5%, активная выявляемость- 4,3%. На конец отчетного 2006 г. контингент больных, состоявших на учете в онкологических учреждениях, составил 133 326 человек, из них 69 749 пациентов излечены и наблюдаются 5 лет и более.
Факторы риска и их профилактика:
1. Исключение влияния факторов внешней среды, диеты и образа жизни.
Снижение потребления солёных, копчёных, вяленых, маринованных продуктов, перегретых жиров . Избыточное употребление поваренной соли и нитратов признано одним из ведущих факторов риска развития рака желудка. Ежедневное потребление свежих овощей и фруктов, приём антиоксидантов (витаминов А, С, Е, селена), пищевых волокон снижает смертность от рака желудка.
Отказ от курения и избыточного употребления алкоголя
2. Своевременное выявление и лечение предраковых заболеваний: хронического атрофического гастрита, инфекции Helicobacter pylori (НР), пернициозной анемии, полипов желудка, язвенной болезни, пищевода Барретта и гипертрофической гастропатии.
Хронический атрофический гастрит с кишечной метаплазией – наиболее частое предраковое заболевание желудка. В течение жизни до 10% больных хроническим атрофическим гастритом заболевают раком. Понятие «хронический атрофический гастрит» объединяет группу заболеваний, среди которых наибольшее значение имеют инфекция НР и пернициозная анемия.
Инфекция НР как ведущая причина хронического гастрита в настоящее время признана установленным этиологическим фактором рака желудка и внесена в список канцерогенов I группы. Популяционные исследования показали, что у лиц с положительными серологическими тестами на НР риск возникновения рака желудка повышен в 2,8–6 раз.
Эрадикация НР как метод профилактики рака желудка активно изучается. Рандомизированное исследование, проведённое в Китае, не выявило достоверного снижения риска возникновения рака желудка в группе здоровых носителей НР, получавших амоксициллин, клавуланат калия и метронидазол, после 7,5 года наблюдения, однако в группе без предраковых заболеваний желудка отмечено статистически достоверное снижение заболеваемости.
Пернициозная анемия – следствие хронического аутоиммунного воспаления, мишень которого – водород-калиевая АТФаза париетальных клеток желудка. Это заболевание ассоциировано с 2–3-кратным повышением
риска возникновения рака желудка кишечного типа. Лечение симптоматическое. Необходимо динамическое наблюдение.
Среди полипов желудка выделяют аденоматозные и гиперпластические. Аденоматозные полипы размером свыше 2 см имеют высокий потенциал злокачественной трансформации и подлежат эндоскопическому удалению. Гиперпластические полипы малигнизируются крайне редко.
Значение язвенной болезни в развитии рака желудка, несмотря на её связь с инфекцией НР, остаётся спорным. Крупное исследование в Швеции показало, что при язве тела желудка риск возникновения рака повышен в 1,8 раза, при язве антрального отдела не отличается от такового в основной популяции, а у лиц с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки снижен. Тем не менее любая язва желудка требует морфологического контроля, поскольку может быть проявлением первично-язвенной формы рака.
Пищевод Барретта – одна из ведущих причин возникновения рака кардии . Возрастание удельного веса рака проксимального отдела желудка в последние годы напрямую связано с увеличением распространённости пищевода Барретта. Причина этого явления до конца не установлена. Лица с пищеводом Барретта должны проходить регулярное эндоскопическое обследование. Изучают профилактическую эффективность различных методов эндоскопического лечения (эндоскопическая резекция, фотодинамическая терапия – ФДТ, лазерная терапия).
К группе риска по раку желудка относят также лиц, оперированных более 10–15 лет назад по поводу доброкачественных заболеваний желудка. Риск развития рака оперированного желудка повышен в 1,5–3 раза в зависимости от региона и вида выполненного вмешательства. Профилактическое значение имеют рациональный выбор способа реконструкции, снижающего возможность рефлюкса жёлчи (пилоросохраняющие процедуры, Y-образная реконструкция по Ру), а также последующее наблюдение и эндоскопический контроль
Массовый скрининг здоровых лиц путём систематической эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) либо рентгенологического обследования желудка оказался неэффективным в большинстве стран, где изучались подобные программы скрининга. Проведение скрининга не оказало влияние на смертность от рака желудка в исследуемой популяции, в то время как экономические затраты оказались высокими. Положительные результаты массового скрининга были получены лишь в Японии, где заболеваемость раком желудка крайне высока.
В настоящее время признаётся целесообразность скрининга лиц, относящихся к группе риска. В группу риска по раку желудка включены следующие категории.
■ Лица с предраковыми заболеваниями желудка.
Хронический атрофический гастрит с кишечной метаплазией,
ассоциированный с инфекцией НР.
Пернициозная анемия.
Аденоматозные полипы желудка.
Язвенная болезнь желудка.
Гипертрофическая гастропатия (болезнь Менетрие).
Пищевод Барретта.
Лица, оперированные по поводу доброкачественных заболеваний желудка более 10–15 лет назад.
■ Лица с отягощённым наследственным анамнезом по раку желудка, а также относимые к некоторым наследственным синдромам.
Синдром наследственного рака желудка диффузного типа. О наличии синдрома свидетельствуют следующие критерии: 1) два и более документированных случая диффузного рака желудка среди родственников первой/второй степени родства, из которых по меньшей мере один диагностирован в возрасте до 50 лет; 2) три и более документированных случая диффузного рака желудка среди родственников первой/второй степени родства независимо от возраста. Примерно у 50% больных выявляют мутацию гена CDH1, приводящую к инактивации Е-кадгерина.
Наследственный неполипозный колоректальный рак. Один из типов данного заболевания (синдром Линча II) ассоциирован с повышенным риском развития рака желудка.
Семейный аденоматозный полипоз толстой кишки сопровождается формированием гастродуоденальных полипов у 40–100% больных, в том числе и аденоматозных, что требует регулярного выполнения ЭГДСС. Формирование полипов желудка характерно и для других полипозных синдромов.
Синдром Гарднера.
Синдром Пейтца–Егерса.
Семейный ювенильный полипоз.
Синдром Ли Фраумени – синдром наследственного рака, при котором
у70% больных обнаруживают мутацию гена p53.
■ Лица, прибывшие из регионов, эндемичных по раку желудка.
В качестве критерия отбора для скрининга в Японии предложено измерять уровень сывороточного пепсиногена (ПГ), а также соотношение ПГ I/ПГ II. К группе риска относят лиц с концентрацией ПГ менее 70 нг/мл и соотношением ПГ I/ПГ II менее 3. Данный тест продемонстрировал высокую чувствительность (84,6%) и специфичность (73,5%).
Симптомы опухолевой патологии: ухудшение общего самочувствия,
беспричинная слабость, снижение трудоспособности, быстрая утомляемость, отвращения к пище, стойкое снижение аппетита, потеря веса. Беспричинное прогрессирующее похудание, ощущение переполнения и тяжести в желудке