Методички УГМУ / ДЕ_36 Онкологическая и туберкулезная настороженность в практике участкового врача

Заболевание имеет сходную клиническую, рентгенологическую и макроскопическую картину. Часто ассоциирована с инфекцией НР.

Симптомы заболевания – общая слабость, утомляемость, боли в эпигастрии, чувство быстрого насыщения, анорексия.

Для верификации и типирования требуются глубокая биопсия, иммуногистохимическое исследование. Наиболее часто лимфома желудка представлена В-клеточной лимфомой.

Прогноз лучше, чем при раке желудка.

■ Саркома желудка.

Наиболее часто представлена лейомиосаркомой, занимающей переднюю или заднюю стенку желудка.

Характеризуется медленным ростом, изъязвлением и кровоточивостью. Поражение лимфатических узлов нехарактерно.

Для верификации диагноза необходима биопсия.

Рак пищевода

Рак пищевода является относительно редким заболеванием с тяжелым течением, неблагоприятным прогнозом, относится к категории онкологических заболеваний с высокой летальностью с момента установления диагноза (62,4% в 2006г.). Абсолютное число больных с впервые в жизни установленным диагнозом рака пищевода составило в 2006 г. в России 6 621 человек. «Грубый» показатель заболеваемости злокачественными новообразованиями пищевода на 100 000 населения составил 4,99. Отмечается убыль «грубого» показателя заболеваемости мужского и женского населения на протяжении 1996 - 2006 гг. на 12,2%. Из числа больных раком пищевода 23,2% пациентов имели I – II стадии заболевания. При этом у 40,6% больных диагностирована III стадия заболевания. Удельный вес больных с опухолевым процессом IV стадии составил 29,6%. Высок удельный вес больных с неустановленной стадией рака - 6,6%. Показатель выявляемости рака пищевода при проведении профилактических осмотров составил - 2,9%. На конец отчетного 2006 г. контингент больных с данной патологией, состоявших на учете в онкологических учреждениях, составил 10 464 человек, из них 3 212 пациентов излечены и наблюдаются 5 лет и более.

Факторы риска: хронический атрофический гастрит с кишечной метаплазией, ассоциированной с НР – инфекцией, пернициозная анемия, аденоматозные полипы желудка, язвенная болезнь желудка, гипертрофическая гастропатия (болезнь Менетрие), лица, оперированные на желудке по поводу дброкачественных заболеваний более 10 -15 лет назад.

Синдром наследственного рака желудка диффузного типа (HDGC). Облигатным предраковым заболеванием считается пищевод Баррета, поэтому лица с этой патологией должны наблюдаться онкологом и регулярно проходить морфологическое и эндоскопическое обследование.

Симптомы опухолевой патологии: Ощущение прохождения пищи по пищеводу, затруднения при глотании. К другим часто наблюдаемым симптомам относятся снижение массы тела, боль за грудиной, ухудшение общего самочувствия, слабость.

Тактика ведения пациента: клинический осмотр и пальпация, рентгенологическое исследование пищевода, желудка, легких, средостения.

Эзофагогастроскопия, гистологическое и цитологическое исследования биоптата, консультация онколога (уточняющая диагностика, при возможности КТ.)

Рак трахеи, бронхов, легкого

Злокачественные новообразования трахеи, бронхов, легкого занимают первое место в структуре заболеваемости населения России злокачественными новообразованиями. Абсолютное число больных с впервые в жизни установленным диагнозом рака трахеи, бронхов, легкого составило в 2006 г. в России 53 670 человек. «Грубый» показатель заболеваемости злокачественными новообразованиями трахеи, бронхов, легкого на 100 000 населения составил 40,6.

Отмечается убыль «грубого» показателя заболеваемости мужского и женского населения на протяжении 1996-2006 гг. на 9,66%. Из числа больных раком трахеи, бронхов, легкого 25,6% пациентов имели I – II стадию заболевания. При этом у 33,8% больных диагностирована III стадия, IV стадия - 34,7%, не установлена стадия у - 5,9%. Летальность на первом году составила -56,0%, активная выявляемость - 19,3%. На конец отчетного 2006г. контингент больных, состоявших на учете в онкологических учреждениях, составил 113 742 человек, из них 41 523 пациентов излечены и наблюдаются 5 лет и более.

Факторы риска:

Немодифицируемые:

Возраст: риск рака лёгкого резко возрастает после 65 лет, средний возраст начала составляет 71 год.

Пол: мужчины имеют больше шансов заболеть раком лёгкого (без наличия других факторов риска вероятность женщины заболеть раком лёгкого составляет 1:16, мужчины 1:13).

Наследственность: риск заболеть при наличии родственников, больных раком лёгкого, возрастает примерно в 2 раза; чем больше родственников

болело, тем выше риск. Предположительно, это связано с 2 локусами в хромосомах – 6q23-25 и 15q24-25.

Загрязнение окружающей среды: рак лёгких чаще встречается в гоородской среде, чем в деревне.

Радон: проживание в местах с высоким его содержанием в воздухе более опасно для развития рака лёгкого.

Модифицируемые:

Курение: ответствено за 80-85% всех раков лёгкого. Зависимости от вида табака и сигарет нет. Есть отдельные данные, что сигареты с ментолом чаще вызывают рак. Прекращение курения в любом возрасте благоприятно сказывается на риске рака лёгкого (например, прекращение курения до 50 лет вне зависимости от стажа, снижает риск рака на 50% в ближайшие 15 лет).

Пассивное курение: увеличивает риск рака лёгкого на 20-30%.

Асбест: работа с ним увеличивает не только риск рака лёгкого, но и мезотелиомы.

Другие химические агенты: радиоактивные вещества (уран), вдыхание паров химических соединений (хрома, никеля, кадмия, бериллия и др.), бензиновые газы.

Рентгеновское излучение: лучевая терапия рака молочной железы, опухолей головы, шеи и грудной клетки увеличивает риск рака лёгкого.

Хронические воспалительные заболевания лёгких: ХОБЛ, лёгочный фиброз, туберкулёз, частые пневмонии. С ХОБЛ связано 10-12% рака лёгкого.

В соответствии с рекомендациями NCNN (National Comprehensive Cancer Network, USA, 2013) все пациенты с факторами риска должны быть разделены на три группы:

Группа высокого риска: возраст 55-74 года + стаж курения более 30 пачко-лет + прекращение курения менее 15 лет назад или возраст ≥50 лет + стаж курения ≥20 пачко-лет + ещё 1 фактор риска (перечислены выше). В этом случае пациентам рекомендуется проведение ежегодной КТ лёгких низкого разрешения.

Группа умеренного риска: возраст ≥50 лет + стаж активного курения ≥20 лет (пассивное курение ≥20 лет) без других факторов риска. Таким пациентам рутинное скриннинговое (КТ) исследование не рекомендуется, показана ежегодная флюорография.

Группа низкого риска: возраст <50 лет и/или стаж курения <20 пачколет. Также не рекомендуется КТ, показана ежегодная флюорография.

Симптомы опухолевой патологии: длительный кашель, сухой или с мокротой, кровохарканье, Изменение характера кашля у курильщиков. Одышка, боль в грудной клетке, слабость, беспричинное повышение температуры тела, общая слабость, похудание.

Тактика ведения пациента: клинический осмотр, рентгенологические методы с цифровой обработкой получаемых данных, трахеобронхоскопия с биопсией, трансторакальная биопсия опухоли, цитологическое и гистологическое исследования. Консультация онколога (уточняющая диагностика, при возможности КТ.)

Колоректальный рак (КРР)

В 2006 г. в России впервые в жизни выявлено 50 118 больных колоректальным раком. «Грубый» показатель заболеваемости на 100 000 населения за период 1996 - 2006 гг. составил - 37,5. Выявляемость больных на ранних стадиях опухолевого процесса (I – II) составила -37,0%. КРР в III стадии выявлен у 31,23% пациентов, IV стадии у - 28,16%. Одногодичная летальность - 33,05%, активная выявляемость - 5,0%. Контингент больных с данной патологией на конец отчетного года составил 230 705 человек, из них 109 561 пациентов излечены и наблюдаются 5 лет и более.

Факторы риска и их скрининг:

Немодифицируемые:

Возраст – старше 50 лет; более 90% раков выявляется именно тогда.

Колоректальный полип или рак в прошлом

Воспалительные заболевания кишечника – НЯК и болезнь Крона

наличие в семье одного или двух больных колоректальным раком родственников первого колена, у 1 из 5 пациентов с раком есть наследственность; вероятность заболевания увеличивается, если родственники заболели до 45 лет

наследственные синдромы: семейного аденоматозного полипоза, наследственного неполипозного КРР, синдромов Turco, Peutz-Jeghersа и MUTYH ассоциированный полипоз.

СД 2 типа

Модифицируемые:

Диета: Росту заболеваемости колоректальными карциномами в развитых странах способствуют увеличение в пищевом рационе содержания мяса, особенно говядины и свинины; уменьшение клетчатки и животного жира ускоряет рост кишечных бактерий, вырабатывающих канцерогены. Этот процесс способны стимулировать соли жёлчных кислот. Природные витамины А, С и Е инактивируют канцерогены, а турнепс и цветная капуста индуцируют экспрессию бензпиренгидроксилазы, способной инактивировать поглощённые канцерогены. Отмечено резкое снижение заболеваемости среди вегетарианцев.

Физическая активность: при низкой – риск развития рака больше

Ожирение: также увеличивает риск рака, особенно, у мужчин

Курение

Алкоголь: рекомендуется употреблять не более 2 дринков в день для мужчин и 1 – для женщин

Вероятные:

Работа в ночные смены, особенно, у женщин

В анамнезе лечение рака других локализаций

У лиц с клиническими проявлениями необходимо провести диагностическое обследование. Следует оценить персональные и семейные факторы. Положительный результат скрининга требует проведения срочной колоноскопии и последующего наблюдения.

Всем мужчинам и женщинам, начиная с 50 лет, необходимо предложить провести скрининг для выявления аденоматозных полипов и рака с помощью одного из следующих методов:

■ежегодного исследования кала на скрытую кровь;

■гибкой сигмоскопии 1 раз в 5 лет;

■колоноскопии каждые 10 лет;

■ирригоскопии с двойным контрастированием плюс сигмоскопии каждые 5–10 лет.

Лицам, имеющим одного или двух родственников первой степени родства с КРР или аденоматозными полипами в возрасте до 60 лет, следует предложить скрининг, начиная с 40 лет, с помощью одного из указанных выше методов. Наличие у родственников семейного аденоматозного полипоза или наследственного неполипозного КРР - показание для проведения генетической консультации, возможного генетического тестирования и более интенсивного наблюдения в молодом возрасте.

Лицам с повышенным риском полипоза и КРР показана полная колоноскопия с биопсией подозрительных участков слизистой оболочки, удалением полипов и их гистологическим исследованием в соответствии с критериями ВОЗС. Повторные колоноскопические исследования необходимо проводить не реже чем через 3 года.

Несмотря на положительные результаты некоторых зарубежных исследований, поголовный скрининг всего населения с использованием определения скрытой крови в кале могут быть рекомендованы пока только в качестве научных программ на национальном уровне.

Скрининг в группах повышенного риска представляется оправданным. Около 10% населения имеют генетическую предрасположенность к КРР, а 1% страдают наследственным КРР (аутосомнодоминантный тип наследования): 1) заболевание должно быть подтверждено у 3

родственников, один из которых является кровным; 2) заболевание должно быть зарегистрировано в двух последовательных поколениях; 3) опухоль должна проявиться в возрасте моложе 50 лет; 4) первичная множественность опухоли может проявляться как в пределах кишки, так и в других органах. Необходимо стремиться к выявлению соответствующих генетических дефектов. В группах повышенного риска колоноскопия показана каждые 3 года до возраста 75 лет.

Гемоккульт-тест – эффективный способ выявления опухолей толстой кишки при профилактических осмотрах населения. Поскольку РТК развивается преимущественно из полипов, которые также можно выявлять с помощью гемоккульт-теста, этот метод можно рассматривать как способ не только раннего выявления рака, но и профилактики. Выявление и лечение полипов толстой кишки – важное профилактическое мероприятие по снижению рака прямой и ободочной кишок.

Симптомы опухолевой патологии: клинические проявления рака толстой кишки достаточно многообразны, что в первую очередь определяется локализацией и степенью распространения опухолевого процесса. При локализации опухоли в правых отделах ободочной кишки доминирующая причина направления пациентов к врачу – железодефицитная анемия, более редкая – проявления частичной кишечной обструкции. Напротив, большинство пациентов ректальным раком и раком сигмовидной кишки предъявляют жалобы на примесь крови в кале и изменение частоты дефекаций или появление ложных позывов на стул.

Кровотечение из прямой кишки у пациентов КРР развивается без анальных симптомов в более чем 60% случаях.

В зависимости от степени выраженности симптомов КРР все пациенты могут быть разделены на группы по факторам риска.

Группа высокого риска: сюда необходимо включать больных с новыми или постоянными клиническими проявлениями, которые будут подвергнуты интенсивному обследованию. В эту группу должно входить 70–80% больных КРР диагностированным амбулаторно.

Группа низкого риска: сюда следует включать пациентов, длительно страдающих хроническими воспалительными заболеваниями толстой кишки, а также пациентов, длительно получающих терапию, не приводящую к улучшению, либо больных, у которых вновь наступило обострение ранее леченного заболевания. Всех их необходимо подвергнуть диагностическому обследованию.

Критерии включения больных в группу низкого риска КРР.

■Кровотечения из прямой кишки с анальными проявлениями.

■Кровотечения из прямой кишки с визуально определяемой патологией (ректальная трещина, ректальный пролапс).

■Изменения ритма дефекации в сторону урежения или затруднение акта дефекации в течение менее 6 нед.

■Боль в животе, не связанная с факторами высокого риска

Тактика ведения пациента: клинический осмотр, пальцевое исследование, ректороманоскопия, ирригоскопия, фиброколоноскопия, трансректальное УЗИ, КТ или МРТ для выявления поражения других органов, гистологическое и цитологическое исследования. Определение РЭА в сыворотке крови. Консультация онколога (уточняющая диагностика).

Дифференциальная диагностика: её следует проводить со следующими заболеваниями.

■Воспалительные заболевания толстой кишки – неспецифический язвенный колит и болезнь Крона.

■Дивертикулярная болезнь.

■Другие колоректальные опухоли: полипы, аденомы, карциноидные опухоли, лимфомы, мезенхимальные опухоли, метастатические опухоли других первичных локализаций.

■Геморрой.

■Опухоли малого таза: опухоли предстательной железы, яичников, миома матки.

■ Синдром раздражённой толстой кишки

Рак почки

В 2006 г. в России было выявлено 16 032 случаев рака почки. Удельный вес злокачественных новообразований почек в структуре онкологической заболеваемости составляет 4,0%. «Грубый» показатель заболеваемости на 100 000 населения составил 11,1%, стандартизованный показатель – 7,64. Прирост данного показателя за период 1996-2006 гг. достиг 37,1%. Стандартизованный показатель заболеваемости мужчин в 2006 году составил–10,69. Стандартизованный показатель заболеваемости женского населения злокачественными опухолями почки достиг–5,6. Активный рост заболеваемости отмечается с 35-39 лет и достигает максимума (4,53) в возрастной группе 50-54 года.

Факторы риска: хронические заболевания почек, кистозное перерождение почек, доброкачественные опухоли. Образ жизни: курение, ожирение, артериальная гипертензия, длительный (более 30 лет) приём мочегонных препаратов.

Симптомы опухолевой патологии: боли и тяжесть в поясничной области Появление крови в моче (гематурия), задержка мочеиспускания, неприятные ощущения при мочеиспускании. Общие симптомы: слабость, похудание.

Тактика ведения пациента: клинический осмотр, осмотр уролога, пальпация. Общий анализ мочи, оценка симптома Пастернацкого. УЗИ органов брюшной полости, почек, рентгенологическое исследование мочевыделительных органов проводится по назначению уролога. Консультация онколога (уточняющая диагностика - пункция под контролем УЗИ, цитологическое исследование – по показаниям, КТ).

Опухоли гепатобилиарной системы

Наибольшее значение из них имеет гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК).

ГЦК занимает пятое место среди наиболее распространённых опухолей и третье место среди причин смерти от опухолевых заболеваний. Заболеваемость ГЦК составляет 5б0тыс случаев в год, из которых 550 тыс приводят к летальному исходу. До 80% новых случаев ГЦК регистрируются у жителей Восточной Азии и Африки. Доля ГЦК среди всех опухолей печени составляет 85-90%. Чаще болеют мужчины (в среднем 2:1), в Европе соотношение достигает 6:1. Россию относят к странам со средним уровнем заболеваемости ГЦК, который составляет в среднем 3,73 случая в год. Показатель смертности в России равен 5,77 на 100 тыс населения. По данным последних эпидемиологических исследований, выражена тенденция к снижению заболеваемости в регионах, где она была традиционно высокой, и

увеличению там, где заболеваемость ГЦК не считают серьёзной проблемой здравоохранения.

Факторы риска:

HBV-инфекция: считается, что для развития ГЦК необходим временной интервал в 20-30 лет. Темпы прогрессирования хронической HBV-инфекции до стадии распространенного фиброза, цирроза и ГЦК зависят от множества факторов: от спектра вирусных маркёров, состояния иммунной системы пациента, возраста, пола, генетической предрасположенности больного и т.д.

Факторы, влияющие на риск развития ГЦК у носителей HBV

Мужской пол.

Возраст пациента к моменту инфицирования.

Длительность течения инфекции.

Принадлежность пациента к азиатской или африканской расе.

Наличие цирроза печени,

Семейный анамнез по ГЦК.

Контакт с афлатоксином.

Злоупотребление алкоголем и курение.

Коинфекция вирусами гепатитов С и D.

Наличие HBEAg.

Вирусная нагрузка HBV-ДНК >100 000 копий/мл.

Генотипы вируса HBV С2 и Се.

Появление у больных гепатитом В антител к HBsAg и HBЕAg (сероконверсия) на фоне лечения или без него считают хорошим клиническим показателем, говорящим о высокой вероятности разрешения инфекции. Развитие ГЦК редко у реконвалесцентов после перенесённой HBV-инфекции. Частота возникновениия ГЦКу HBsAg-отрицательных больных составляет 5 на 100тыс случаен, тогда как у HBsAg-положительных больных этот показатель равен 495 на 100 тыс. населения.

HCV-инфекция: согласно исследованиям, проведённым в период с 1980 по 2001 г., сроки развития цирроза печени у HCV-инфицированных пациентов составили 13-23 года, сроки диагностики ГЦК — 17-31 год. Путь инфицирования HCV — независимый фактор, определяющий частоту цирроза печени и ГЦК. Для пациентов, инфицированных компонентами крови, частота цирроза и ГЦК составляет 14 и 1 на 1000 больных в год соответственно. Через 25 лет после заражения частота цирроза печени достигает 3-35%, частота ГЦК 0-13%. Характеристики самого пациента (возраст, пол, сопутствующие заболевания) и окружающей среды влияют на сроки развития цирроза печени и ГЦК, но не на свойства самого HCV.

Коинфекция вирусами гепатитов В и С: результаты метаанализа 32 исследований «случай-контроль» показали значительное возрастание риска