Методички УГМУ / ДЕ_36 Онкологическая и туберкулезная настороженность в практике участкового врача

развития ГЦК у коинфицированных больных. Риск развития ГЦК у HCVинфицированных равен 17%, у HBV-носителей 23%, в группе HBV/HCVположительных 65%.

Алкоголь: к механизмам канцерогенного действия алкоголя относят перекисное окисление липидов с образованием аутоантигенов, которые служат мишенями для Т-киллеров, что поддерживает хроническое воспаление и выработку свободных кислородных радикалов, повреждающих генетические структуры и клеточные мембраны гепатоцитов. Усиливать сопутствующая вирусная инфекция онкогенный потенциал алкоголя может.

Афлатоксин В1: исходная молекула афлатоксина не канцерогенна. При обезвреживании в печени происходит образование высокореактивного метаболита афлатоксина В1 - 8,9-эпоксида, который в избыточных количествах оказывает мутагенное действие.

Другие заболевания печени: неалкогольный стеатогепатит, ПБЦ, генетический гемохроматоз, аутоиммунный гепатит.

Согласно рекомендациям NCNN (2009), скринингу подлежат категории пациентов с перечисленными выше факторами риска. Им необходимо проводить ультразвуковое исследование брюшной полости и определять уровень α-фетопротеина каждые 6-12 месяцев.

Симптомы опухолевой патологии: проявления декомпенсации цирроза печени (асцит, желтуха, прогрессирующая энцефалопатия, увеличение размеров печени) всегда требуют исключить развитие у больного ГЦК. Типичные симптомы ГЦК: лихорадка; потеря массы тела; боли в правом подреберье. Патогномоничные, но редкие признаки: шум над проекцией сосудов печени; шум трения капсулы печени.

Тактика ведения пациента: клинический осмотр, УЗИ и КТ брюшной полости, биопсия с цитологическим и морфологическим исследованием, фиброэластография, определение уровня АФП.

Рак поджелудочной железы (РПЖ)

И настоящее время РПЖ в реестре летальности от онкологических заболеваний в США переместился с пятого на четвёртое место, причём за последние годы данный показатель не имеет даже тенденции к снижению, вызывая ежегодно только в США более 24 000 летальных случаев. Аналогичную картину наблюдают и в ряде европейских стран. В странах Европы наибольшую заболеваемость отмечают в Дании, Ирландии, Великобритании, наименьшую — в Испании, Португалии, Греции. РПЖ наиболее распространён в экономически развитых странах и, наоборот, реже встречается в африканских странах, Индии, Вьетнаме, Южной Америке. Возможно, что разница в заболеваемости не истинная и обусловлена трудностями распознавания. Заболевание возникает в среднем в 55 лет, у мужчин в 1,5-2 раза чаще, чем у женщин. Во всём мире ежегодно

включать УЗИ брюшной полости 2-3 раза в год, исследование крови на СА 19-9. У больных наследственными раковыми синдромами целесообразно проводить КТ, ЭУС )эндоскопическая ультрасонография) или МРТ/МРХПГ (магнитно-резонансная холангиопанкреатография) 1-2 раза в год.

Симптомы опухолевой патологии: в большинстве случаев симптомы возникают поздно. Наиболее ранние связаны с давлением опухоли на висцеральные афферентные нервы. Это эпигастральное вздутие, общая слабость, недомогание, запор; далее появляются боли и диспептические явления различной степени выраженности, астения, анорексия, раннее насыщение. К поздним жалобам относятся интенсивные боли в эпигастрии с иррадиацией в спины, которые уменьшаются при приведении ног к животу (уменьшается давление на солнечное сплетение). При прорастании опухолью головки поджелудочной железы нарушается отток панкреатического секрета и желчи, что приводит к клинике острого панкреатита и механической желтухи. При раке тела и хвоста ПЖ часто бывают эндокринные нарушения по типу сахарного диабета.

Тактика ведения пациента: клинический осмотр и опрос, определение СА19-9, УЗИ, КТ, МРТ, ЭРХПГ, МРХПГ, эндоскопическая ультрасонография, биопсия, лапароскопия.

Онкомаркёры

Ниже приводится общая информация о видах и методах определения онкомаркёров при различных опухолевых заболеваниях.

Опухолевые маркёры (онкомаркёры) – это специфические вещества (разной химической природы), являющиеся продуктами жизнедеятельности злокачественных клеток или клеток, ассоциированных со злокачественным ростом, и обнаруживающимися в крови и/или моче онкопациентов. Онкомаркёры можно подразделить на различные классы:

Ассоциированные с опухолью антигены или антитела к ним (определяемые методом иммунологического анализа)

Продукты распада опухоли белковой природы

Гормоны

Ферменты

Продукты азотистого обмена

Нуклеиновые кислоты

Специфические белки плазмы крови

Определение онкомаркёров позволяет не только диагностировать онкозаболевание на ранних стадиях, но и судить об эффективности и тактике проводимого лечения, о прогнозе заболевания. Определение онкомаркёра в динамике имеет несравненно большую ценность, чем единичное определение.

В настоящее время известно более 20 соединений, относящихся к онкомаркёрам, однако диагностическую значимость приобрело определение около 20 биологически важных веществ.

Согласно рекомендациям ВОЗ, частота взятия проб крови для определения уровня онкомаркёров должна составлять:

1 раз в месяц в течение первого года после лечения

1 раз в 2 месяца в течение второго года после лечения

1 раз в 3 месяца в течение третьего года после лечения

В течение последующих 3-5 лет – дважды в год либо ежегодно

После 6 лет – ежегодно

Кроме того, определение онкомаркёра рекомендуется при подозрении на онкозаболевание

Рекомендуемые и дополнительные исследования онкомаркёров при заболеваниях различной локализации

СА 19-9++

СА 50++

Ферритин

Необходимо помнить, что определение уровня онкомаркёров должно проводиться с другими методами исследования и учитывать, что есть доброкачественные заболевания и состояния, при которых уровень онкомаркёров повышается.

β2МГ (β2-микроглобулин) – повышается при острых вирусных инфекциях, хронических воспалительных процессах при ВИЧ, повреждении почек с ограничением гломерулярной фильтрации, отторжении трансплантата почки

СА 125 (углеводный раковый антиген) – повышается при доюрокачественных гинекологических опухолях, воспалительных процессах с вовлечением придатков яичников, 1 триместре беременности, аутоиммунных заболеваниях, хроническом панкреатите, циррозе печени.

СА 15-3 – доброкачественные опухоли молочной железы, мастопатия, цирроз печени.

СА 19-9 – некробиотические процессы в печени, хронический панкреатит с холестазом, заболевания желчевыводящих путей.

СА 50 – цирроз печени, заболевания поджелудочной железы неопухолевого характера, хронические гепатиты, панкреатиты, эндометриоз, аутоиммунные заболевания, беременность.

СА 549 – мастопатии, доброкачественные заболевания печени.

CYFRA 21-1 (цитокератиновый фрагмент) – доброкачественные заболевания печени, почечная недостаточность.

SCCA (антиген плоскоклеточного рака) – воспаление лёгких, нарушение функции почек и печени.

АФП – гепатиты, цирроз печени, заболевания желчевыводящих путей, беременность.

МРА (муциноподобный раковый антиген) – беременность (с 4 месяца) и лактация, доброкачесвтенные опухоли яичников и молочной железы, эндометриоз, гепатиты и цирроз печени, фиброз лёгких.

НСЕ (нейронспецифическая енолаза) – септический шок, пневмония, травма ЦНС.

ПКФ (простатическая кислая фосфатаза) – ДГПЖ, простатит, инфаркт предстательной железы, болезнь Гоше.

ПСА (простатспецифический антиген) - ДГПЖ, простатит.

РЭА (раковый эмбриональный антиген) – цирроз печени, хронические гепатиты, панкреатиты, язвенные колиты, пневмонии и бронхиты, туберкулёз, эмфизема лёгких, муковисцидоз, аутоиммунные заболевания.

Сиаловые кислоты – острая ревматическая лихорадка, эндокардит, туберкулёз, инфаркт миокарда.

Ферритин – гемохроматоз, гемосидероз, гемотрансфузии, анемии, гепатиты, алкогольное поражение печени, воспалительные заболевания желчевыводящих путей, цирроз печени, аутоиммунные заболевания (РА, СКВ), заболевания, связанные с нарушением кровообращения (ОНМК, ОИМ), лёгочные инфекции, остеомиелит, хронические инфекции мочевых путей, ожогт, лихорадка, отравление оловом.

ХГЧ (хориогонадотропин) – беременность.

Туберкулёзная настороженность в практике терапевта

Актуальность

В конце XX в. увеличение заболеваемости туберкулёзом во многих странах вызвало озабоченность мирового сообщества. В 1991 г. Всемирная ассамблея здравоохранения объявила туберкулёз одним из самых опасных заболеваний. В 2010 году в мире зарегистрировано 10 млн новых случаев туберкулёза, из них 95% в развивающихся странах, 3 млн смертей от туберкулёза. По подсчётам ВОЗ, Россия является одной из 22 стран с наибольшим числом больных туберкулёзом, суммарный вклад которых в мировую расчётную заболеваемость составляет 80%. Распространённость туберкулёза в России в последние годы (по данным ВОЗ) составляет в среднем 135-140 (в 2010136) человек на 100 тыс. населения, а заболеваемость – 105-110 (в 2010 – 106) на 100 тыс. в год. Для сравнения, средние показатели для западноевропейских стран составляют 5-15 и 4-10 на 100 тыс. населения в год соответственно.

Анализ эпидемической ситуации по туберкулезу в России, начиная с 90-х годов XX века, свидетельствует о подъеме эндемии заболевания. Отмечается значительное увеличение заболеваемости как населения в целом, так и детей, особенно в группах риска. Число впервые инфицированных детей (с латентной туберкулезной инфекцией) за последнее десятилетие увеличилось более чем в два раза и составляет в ряде территорий России около 3% всего детского населения. Показатели заболеваемости туберкулезом в группах риска превышают общие показатели в 10 раз (заболеваемость в очагах туберкулеза взрослого населения в 2008г. составила 864,8 на 100тыс. контактов, детского – 541,0, соответственно).

Всё это свидетельствует о необходимости активных мер по профилактике и раннему выявлению туберкулёза.

Принципы организации противотуберкулёзной помощи

ВОЗ в 1991 году разработала стратегию DOTS, согласно которой необходимо придерживаться пяти условий:

правительство должно поддерживать национальные программы по борьбе с туберкулёзом;

выявлять больных туберкулёзом по обращению с помощью прямой бактериоскопии;

проводить больным туберкулёзом стандартизированную краткосрочную химиотерапию под непосредственным наблюдением;

регулярно и бесперебойно снабжать лечебные учреждения противотуберкулёзными препаратами;

внедрять стандартизированную систему учёта и отчётности о выявлении случаев туберкулёза и исходов лечения, проводить мониторинг программы.

Основные принципы борьбы с туберкулёзом в России:

•государственная политика признания борьбы с туберкулёзом важным направлением в обеспечении безопасности общества;

•приоритетное значение противотуберкулёзных мероприятий в федеральной и региональных программах здравоохранения;

•совместная работа общей лечебной сети, санитарноэпидемиологической и специализированной противотуберкулёзной служб, иных ведомств (ФСИН, Минобороны. МВД. Минсельхозпром и др.) по профилактике и выявлению туберкулёза;

•разработка государственной системы мониторинга туберкулёза;

•совершенствование системы выявления первичного инфицирования и заболевания туберкулёзом;

•эффективное лечение больных туберкулёзом;

•государственное снабжение учреждений здравоохранения лекарственными средствами, вакцинами, туберкулином и медицинской техникой;

•регулярное обновление образовательных программ по фтизиатрии для студентов, медицинских работников и населения;

•участие населения в борьбе с туберкулёзом.

Функцию борьбы с туберкулёзом выполняет противотуберкулёзная служба, в то время как основная профилактическая работа ложится на участковых терапевтов и педиатров.

Выявление больных туберкулёзом

Это систематическая, определённым образом организованная и подкреплённая нормативными документами деятельность учреждений здравоохранения, направленная на выделение лиц с подозрением на туберкулёз с последующим их обследованием для подтверждения или исключения данного диагноза.

Выявление больных при обращении: проводится при обращении за медицинской помощью в учреждения общей лечебной сети; осуществляется в основном врачами-терапевтами.

Обследованию подлежат пациенты:

• с симптомами воспалительного бронхолёгочного заболевания (респираторная симптоматика):

наличием продолжительного кашля (более 2-3 нед) с выделением мокроты:

кровохарканьем и лёгочным кровотечением;

болями в грудной клетке, связанными с дыханием;

• с сохраняющимися более 2-3 нед интоксикационными симптомами:

повышение температуры тела;

слабость;

повышенная потливость, особенно ночная;

потеря массы тела.

В условиях учреждения здравоохранения любого профиля всем лицам с симптомами заболевания органов дыхания проводят:

клиническое обследование: изучают жалобы, анамнез, проводят физикальное исследование;

лабораторное исследование: трёхкратно изучают под микроскопом мокроту (при её наличии) на кислотоустойчивые микобактерии, используя окраску по Цилю—Нельсену;

рентгенологическое исследование органов грудной клетки в доступном для учреждения объёме (оптимальный вариант применение цифровой флюорографии);

с 2009 года в России зарегистрирован ДИАСКИНТЕСТ - аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении представляет собой рекомбинантный белок, продуцируемый генетически модифицированной культурой Escherichia coli BL21(DE3)/pCFP-ESAT.

Содержит два связанных между собой антигена – CFP10 и ESAT6, присутствующих в вирулентных штаммах микобактерий туберкулеза, в том числе M.tuberculosis и M.bovis. Эти антигены отсутствуют в штаммах БЦЖ M.bovis, включая российский, из которого готовятся вакцины туберкулезные

– БЦЖ и БЦЖ-М. Тест проводится внутрикожно фтизиатром с последующей оценкой результата. Данный тест может быть использован при наличии отрицательных или сомнительных рентгенологических данных и похожей на туберкулёз клинической картины. При получении положительных или сомнительных результатов теста лицам старше 18 лет показано полное клинико-рентгенологическое исследование в специализированном стационаре. При отсутствии признаков туберкулёза – наблюдение в группе 0 (см. ниже).

Показания к проведению ДИАСКИНТЕСТА:

диагностика туберкулеза и оценка активности туберкулезного процесса;

дифференциальная диагностика туберкулеза с нетуберкулезными заболеваниями;

дифференциальная диагностика поствакцинальной и инфекционной аллергии (гиперчувствительности замедленного типа);

наблюдение за эффективностью лечения в комплексе с другими методами.

Противопоказания:

абсолютные: индивидуальная непереносимость туберкулина

Относительные:

Острые и хронические (в период обострения) инфекционные заболевания, за исключением случаев, подозрительных на туберкулез;

Соматические и другие заболевания в период обострения;

Распространенные кожные заболевания;

Аллергические состояния (период обострения);

Эпилепсия.

При положительных или сомнительных результатах обследования в учреждениях здравоохранения любого профиля больного направляют в противотуберкулёзное учреждение для подтверждения или исключения диагноза туберкулёза и взятия больного на учёт.

Активное выявление: под этим понятием в России принято понимать выявление больных в ходе обследований, проводимых независимо от наличия или отсутствия признаков заболевания туберкулёзом. Активное выявление туберкулёза проводят при массовых проверочных (скрининговых) обследованиях (традиционно именуемых «профилактическими»), при обследовании групп риска или при обследовании лиц, обратившихся в лечебное учреждение по поводу какого-либо заболевания и предъявляющих жалобы, не связанные с туберкулёзным процессом.

В течение многих лет основу активного выявления туберкулёза органов дыхания у взрослых в России составлял флюорографический метод исследования, проводимый у всего населения каждые 1-2 года (у детей – туберкулинодиагностика). Массовые флюорографические обследования охватывали большинство населения и позволяли выявлять больных туберкулёзом органов дыхания на сравнительно ранних этапах заболевания, в основном с ограниченными процессами, незначительно выраженными клиническими проявлениями заболевания или с полным их отсутствием.

В современных условиях приоритетным признано активное выявление туберкулёза среди тех групп населения, где наиболее часто выявляется туберкулёз, — в так называемых группах повышенного риска заболевания туберкулёзом. При этом могут быть использованы все имеющиеся методы выявления туберкулёза.

Для активного выявления больных туберкулёзом используют три метода исследования:

•лучевой (в основном флюорографический метод, предпочтительно с применением цифровой рентгеновской аппаратуры). Этот метод используют для выявления туберкулёза у взрослого населения и подростков;

•микробиологические исследования мокроты и мочи у лиц с симптомами заболевания органов дыхания и почек. Применяют для обследования взрослых, подростков и реже детей;

•туберкулинодиагностику. Используют как скрининговый метод обследования детей и, отчасти, подростков.

Основным при выявлении туберкулёза является флюорографический метод обследования. При проверочных флюорографических обследованиях выявляют лёгочные формы туберкулёза на ранних стадиях, когда симптомы болезни (субъективные и объективные) отсутствуют или мало выражены.

Обследованию 2 раза в год подлежат следующие группы населения:

военнослужащие, проходящие военную службу по призыву;

работники родильных домов (отделений);

лица, находящиеся в тесном бытовом или профессиональном контакте

систочниками туберкулёзной инфекции;