Методички УГМУ / ДЕ_36 Онкологическая и туберкулезная настороженность в практике участкового врача
.pdfлица, снятые с диспансерного учёта в лечебно-профилактических специализированных противотуберкулёзных учреждениях в связи с выздоровлением, — в течение первых 3 лет после снятия с учёта;
лица, перенёсшие туберкулёз и имеющие остаточные изменения в лёгких, — в течение первых 3 лет с момента выявления заболевания;
ВИЧ-инфицированные;
пациенты, состоящие на диспансерном учёте в наркологических и психиатрических учреждениях;
лица, освобождённые из следственных изоляторов и исправительных учреждений - в течение первых 2 лет после освобождения;
подследственные, содержащиеся в следственных изоляторах, и осуждённые, содержащиеся в исправительных учреждениях.
Обследованию 1 раз в год подлежат следующие группы населения:
больные хроническими неспецифическими заболеваниями органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы;
больные сахарным диабетом:
лица, получающие кортикостероидную, лучевую и цитостатическую терапию;
лица, принадлежащие к социальным группам высокого риска заболевания туберкулёзом:
без определённого места жительства;
мигранты, беженцы, вынужденные переселенцы;
проживающие в стационарных учреждениях социального обслуживания и учреждениях социальной помощи для лиц без определённого места жительства и занятий;
лица, работающие:
в учреждениях социального обслуживания для детей и подростков;
в лечебно-профилактических, санаторно-курортных, образовательных, оздоровительных и спортивных учреждениях для детей и подростков.
Внеочередным медицинским осмотрам в целях выявления туберкулёза подлежат:
лица, проживающие совместно с беременными женщинами и новорождёнными;
граждане, призываемые на военную службу или поступающие на военную службу по контракту;
лица, у которых диагноз ВИЧ-инфекция установлен впервые.
Рассмотрим более подробно обследование лиц с хроническими заболеваниями.
1.Хронические болезни лёгких, в первую очередь, ХОБЛ – заболеваемость в 6 раз больше, чем для здорового населения. Рекомендуется придерживаться следующих правил обследования на туберкулез лиц, страдающих ХОБЛ: 1) при отсутствии обострения - 1 раз в 12 мес (рентгенограмма и исследование мокроты на микобактерии туберкулеза всеми доступными методами, включая посев); 2) при обострении ХОБЛ в первую очередь необходимо исключить туберкулез, для чего производятся рентгенологическое обследование и неоднократное исследование мокроты на микобактерии туберкулеза всеми доступными методами, включая посев. Если в мокроте будут обнаружены микобактерии туберкулеза, больного нужно направить к участковому фтизиатру для детального обследования (рентгено- и томографии, анализа крови, постановки туберкулиновых проб и др.). Окончательный результат обследования больного и установленный диагноз болезни фтизиатр сообщает участковому терапевту поликлиники.
При обострении ХОБЛ в случае отсутствия эффекта от проводимой терапии больного необходимо проконсультировать у фтизиатра.
Особое внимание следует обращать на лиц, страдающих ХОБЛ и одновременно имеющих остаточные изменения в легких (петрификаты, плотные очаги, казеомы и др.).
Диспансеризации подлежат взрослые больные трудоспособного возраста (женщины в возрасте 18-54 года, мужчины - 18-59 лет), страдающие ХОБЛ, саркоидозом органов дыхания, а также лица, перенесшие абсцесс легкого, эмпиему плевры.
2.Саркоидоз: заболеваемость туберкулезом больных силикозом значительно превышает этот показатель среди всего взрослого населения. Причем у многих впервые выявленных больных диагностируются распространенные формы силикотуберкулеза. Это объясняется большими трудностями в дифференциальной диагностике неосложненного силикоза и силикотуберкулеза, поскольку туберкулез на фоне силикоза зачастую развивается бессимптомно, микобактерии туберкулеза обнаруживаются редко и поздно, а рентгенологические методы обследования теряют свое значение из-за сходства в теневом изображении некоторых форм этих заболеваний.
При диагностировании туберкулеза у больных силикозом следует учитывать, что силикотуберкулез намного чаще встречается у лиц пожилого
ипреклонного возраста, работавших на силикоопасных производствах в военное и раннее послевоенное время.
Поэтому в поликлиниках необходимо проявлять настороженность в отношении силикоза и силикотуберкулеза у пенсионеров, инвалидов труда, лиц, сменивших профессию, но имеющих “пылевой” стаж работы.
Рентгенологическая картина силикотуберкулеза в отличие от таковой при неосложненном силикозе характеризуется асимметрией, полиморфизмом
очаговых теней, размытостью их контуров с тенденцией к слиянию в конгломераты. Наиболее типичная локализация - 1, 2, 6-й сегменты, средняя доля, язычковый сегмент. При рентгенологическом обследовании больного силикозом следует иметь в виду, что наиболее ранние формы туберкулеза нередко связаны с реактивацией процесса во внутригрудных лимфатических узлах. Источником силикотуберкулеза являются не только старые очаги в верхних отделах легких, но и потенциально активные очаги во внутригрудных лимфатических узлах, обострение которых связано с факторами запыления. По мере прогрессирования туберкулезный процесс из лимфатических узлов переходит на клетчатку средостения, бронхи, кровеносные сосуды. Формирование различных форм легочного туберкулеза нередко является следствием заноса инфекции из лимфатических узлов. При этом рентгенологически определяются все признаки лимфогематогенной диссеминации. При клиническом обследовании больного с подозрением на силикотуберкулез большое значение кроме рентгенологического исследования имеют тщательные поиски микобактерии туберкулеза, бронхологическое исследование, туберкулинодиагностика с применением пробы Коха, ДИАСКИНТЕСТ.
3. Язвенная болезнь: у лиц, страдающих язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, туберкулез органов дыхания развивается в 3 раза чаще, чем среди остального взрослого населения.
Всем больным язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки при взятии на диспансерный учет в поликлинике необходимо провести ренггенофлюорографическое обследование легких, если такое не осуществлялось в последние 12 мес. Лиц с патологическими изменениями в легких следует направлять в противотуберкулезный диспансер (тубкабинет) для квалифицированного дообследования, определения характера изменений
ирешения вопроса о дальнейшем наблюдении.
Убольных язвенной болезнью туберкулез нередко начинается и протекает бессимптомно, поэтому необходимо проводить им ежегодное флюорографическое обследование на туберкулез. Иногда туберкулез может протекать с клиническими симптомами. В этом случае появляются утомляемость, общая слабость, плохой аппетит, субфебрилитет, кровохарканье, ночные поты, боли в груди, кашель (чаще сухой). При наличии этих симптомов или любого из них больного необходимо обследовать в объеме обязательного диагностического минимума. При этом особенно важны рентгенологическое обследование, анализ мокроты на микобактерии туберкулеза, общий анализ крови. Особо тщательному наблюдению подлежат лица с язвенной болезнью, если у них имеется несколько отягощающих факторов (алкоголизм, ХОБЛ и др.).
4. Длительный приём ГКС – таким пациентам обязательно проводится ежегодное флюорографическое обследование.
5. Беременность и послеродовый период: женщины в послеродовом периоде должны обследоваться рентгенологически в первый месяц после родов. Беременным женщинам, желающим прервать беременность,
необходимо произвести флюорографию до поступления их в гинекологическое отделение.
6.Сахарный диабет: необходим ежегодный флюорографический контроль.
7.Алкоголь: у злоупотребляющих лиц частота развития туберкулёза выше в 6-12 раз – показано ежегодное флюорографическое обследование.
Диспансерное наблюдение
Вего основе положен принцип длительного (2-4 года) контроля за стойкостью излечения после завершения комплексной терапии.
Всвязи со снижением эффективности лечения больных туберкулёзом, увеличением числа бактериовыделителей (в 3 раза за последние 15 лет) принципы диспансерного наблюдения контингентов противотуберкулёзных учреждений были видоизменены. В основу новой диспансерной группировки положены следующие принципы:
•обоснованность определения активности туберкулёзного процесса и проведение дифференциальной диагностики;
•обоснованность и своевременность решения вопроса о клиническом излечении туберкулёза;
•подтверждение стойкости излечения при наблюдении пациентов в контрольных группах;
•проведение противорецидивных курсов лечения по показаниям.
Выделяют несколько групп диспансерного наблюдения (ГДН) и учёта (ГДУ) взрослых контингентов противотуберкулёзных учреждений.
Группа диспансерного наблюдение 0 (ГДН 0) – это группа лиц, нуждающихся в диагностике активности туберкулёзного процесса (ГДН 0А) и в дифференциальной диагностике (ГДН ОБ). Диагностику заболевания осуществляют как у впервые обратившихся в противотуберкулёзное учреждение больных, так и у ранее состоящих на учёте. Продолжительность диагностического периода и сроки наблюдения в ГДН 0 должны составлять 2-3 нед. и не более 3 мес. при тест-терапии.
После завершения периода диагностики при определении активной формы туберкулёза больного переводят в ГДН I. При выявлении нетуберкулёзного заболевания или неактивного туберкулёза больного снимают с учёта и направляют в поликлинику с соответствующими рекомендациями.
Группа диспансерного наблюдения I (ГДН I). В ГДН I включают больных активными формами туберкулёза: в подгруппу IA—с впервые выявленным заболеванием, в IБ—с рецидивом туберкулёза. Обе подгруппы подразделяют
ещё на 2 в зависимости от наличия у больного бактериовыделения: IA (МБТ+), IA (МБТ-), IБ (МБТ+) и IБ (МБТ-). Кроме того, в этой группе выделяют подгруппу IB для больных, которые самопроизвольно прервали лечение или не были своевременно обследованы по окончании курса лечения (т.е. результат лечения остался неизвестным). Группу учёта больных туберкулёзом органов дыхания обозначают как IA ТОД, группу учёта больных туберкулёзом с внелегочным и локализациями—IA ТВЛ.
Вопрос о постановке на учёт впервые выявленных больных туберкулёзом и снятии с этого учёта решает ЦВКК или КЭК по представлению фтизиатра или соответствующего специалиста противотуберкулёзного учреждения (туберкулёзного отделения). Продолжительность наблюдения в ГДН I определяется сроками исчезновения признаков активного туберкулёза органов дыхания, однако она не должна превышать 24 мес. с момента постановки на учёт. После исчезновения признаков активного туберкулёза лечение считают законченным и эффективным, а больного как клинически излеченного переводят в ГДН III для последующего контроля стойкости излечения и оправданности его перевода в группу III.
Группа диспансерного наблюдения II (ГДН II ТОД, ГДН II ТВЛ). В ГДН II наблюдают больных активными формами туберкулёза с хроническим течением заболевания, в основном с бактериовыделением и деструктивными изменениями. Группа включает 2 подгруппы. В подгруппе IIA наблюдают больных, нуждающихся в интенсивном лечении, с помощью которого можно достичь клинического излечения и перевести больного в ГДН III. В подгруппу ПБ включают больных с далеко зашедшим процессом, нуждающихся в общеукрепляющем, симптоматическом лечении и периодической (при возникновении показаний) противотуберкулёзной терапии. Сроки наблюдения в ГДН II не ограничены.
Хроническое течение активных форм туберкулёза — это длительное (более 2 лет) волнообразное (затихание, обострение) течение заболевания, при котором сохраняются клинико-рентгенологические и бактериологические признаки активности туберкулёзного процесса. Хроническое течение активных форм туберкулёза возникает вследствие позднего выявления заболевания, неадекватного и несистематического лечения, особенностей иммунного состояния организма или наличия сопутствующих заболеваний, осложняющих течение туберкулёза.
Группа диспансерного учёта III (ГДУ III ТОД. ГДУ III ТВЛ). В ГДУ III (контрольной) учитывают лиц, излеченных от туберкулёза, с большими и малыми остаточными изменениями или без них. ГДУ III является группой повышенного риска развития рецидива туберкулёза. В этой группе осуществляют контроль стойкости клинического излечения и обоснованности этого диагноза после завершения наблюдения в ГДН I и II.
Сроки наблюдения зависят от величины остаточных изменений и отягощающих факторов, в том числе от сопутствующих заболеваний. Продолжительность наблюдения лиц с большими остаточными изменениями при наличии отягощающих факторов составляет 3 года, с малыми остаточными изменениями без отягощающих факторов — 2 года, без остаточных изменений—1 год.
Группа диспансерного учёта IV (ГДУ IV). В ГДУ IV включают лиц, находящихся в контакте с больными туберкулёзом. В группе выделяют 2 подгруппы. В подгруппе IVA учитывают лиц. состоящих в бытовом контакте (семейном, родственном, квартирном) с больным активным туберкулёзом с установленным и неустановленным бактериовыделением. Продолжительность наблюдения в данной группе ограничивают одним годом после окончания эффективного лечения больного туберкулёзом, пребывания в очаге или после смерти больного от туберкулёза. Этим лицам проводят два курса химиопрофилактики продолжительностью 3 мес в течение I года после выявления источника инфекции. Комплексное обследование лиц, состоящих в контакте с больным туберкулёзом, проводят
2раза в год.
Вподгруппе IVБ учитывают лиц, имеющих профессиональный и производственный контакт с больными туберкулёзом людьми и животными, а также всех лиц. имеющих контакт с бактериовыделителями по месту работы. Продолжительность пребывания в ГДУ IVБ определяется сроком работы в условиях профессиональной вредности и производственного контакта плюс 1 год после его прекращения. Контрольное комплексное обследование проводят не реже 1 раза в год. Лицам, состоящим в данной ГДН, рекомендуют общеоздоровительные мероприятия (желательно в условиях санатория, дома отдыха). Химиопрофилактику туберкулёза проводят по показаниям.
Профилактика туберкулёза подразделяется на специфическую, санитарную и социальную. Специфическая предполагает введение противотуберкулёзной вакцины и проведение регулярных туберкулиновых проб детям и подросткам. В некоторых случаях, определяемых фтизиатром, проводится химиопрофилактика.
Санитарная профилактика подразумевает предотвращение заражения здоровых лиц в эпидемическом очаге. Все медицинские учреждения, располагающие информацией о больном туберкулёзом, обмениваются сведениями. На каждого больного с установленным впервые (в т. ч. посмертно) диагнозом активного туберкулёза по месту его выявления врач заполняет «Извещение о больном с впервые установленным диагнозом активного туберкулёза». На больного с установленным выделением микобактерий туберкулёза врач заполняет также дополнительное экстренное
извещение для территориального Центра гигиены и эпидемиологии. Основную работу в эпидемическом очаге проводит врач-фтизиатр.
Социальная профилактика направлена на улучшение экологической обстановки, борьбу с бедностью, на повышение материального благосостояния, общей культуры и социальной грамотности граждан. Существует обратная зависимость между уровнем благосостояния и заболеваемостью туберкулёзом: чем он выше, тем заболеваемость ниже.
ЛИТЕРАТУРА ДЛЯ ПОДГОТОВКИ ТЕМЫ: Основная:
Поликлиническая терапия / Под ред. Давыдкина И.Л. - ГЭОТАР-Медиаб, 2013. – 688 с.
Дополнительная:
1.Онкология: национальное руководство / под ред. В.И. Чиссова, М.И. Давыдова. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008.
2.АЛГОРИТМЫ ВЫЯВЛЕНИЯ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
УНАСЕЛЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ: Методические рекомендации для организаторов здравоохранения, врачей первичного звена, врачей-специалистов. М.: Министерство здравоохранения и социального развития РФ, 2009.
3.Елманова Т. В. Роль врача общей практики (семейного врача) в медицинском обслуживании онкологических больных. – СВОП №9, 2010.
4.Роль и задачи смотрового кабинета поликлиники как этапа в организации мероприятий, направленных на совершенствование онкологической помощи населению. – Методические рекомендации. - М.:
2010.
5.Colorectal Cancer Screening.- NCNN Clinical Practice Guidelines in Oncology. – 2012.
6.Lung Cancer Screening. - NCNN Clinical Practice Guidelines in Oncology.
– 2013.
7.Al B. Benson III, Thomas A. Abrams, Edgar Ben-Josef, P. Mark Bloomston, et al. Hepatobiliary Cancers.- J Natl Compr Canc Netw 2009;7:350-391.
8.Камышников В. С. Онкомаркёры: методы определения, референтные значения, интерпретация тестов. – М,:МЕДпресс-информ, 2012.
9.Фтизиатрия. Национальное руководство / под ред. М.И. Перельмана. - М. ГЭОТАР-Медиа, 2007.
10.Выявление туберкулёза и тактика диспансерного наблюдения за лицами из групп риска с использованием рекомбинантного туберкулёзного антигена – ДИАСКИНТЕСТ®. Методические рекомендации НИИ фтизиопульмонологии Первого МГМУ имени И.М.Сеченова. – М, 2011.
11.http://apps.who.int/ghodata/?vid=16600&theme=country
(статистические данные о заболеваемости)