11.6.3. Инвазивные методы.

Инвазивная диагностика- это получение клеток и тканей эмбриона, плода и провизорных органов в период беременности для последующего исследования с помощью цитогенетических, молекулярно-цитогенетических, биохимических, цитохимических и других методов. Проводится при высоком риске рождения детей с моногенными и хромосомными болезнями с целью диагностики (уточнения диагноза) наследственного заболевания у плода.

Показания к инвазивной пренатальной диагностики.

1. Возраст беременной 35 лет и старше. В этом возрасте высокий риск рождения ребенка с синдромом Дауна и другой хромосомной патологии. Проводится диагностика хромосомной патологии у плода. Однако в настоящее время возможна вначале диагностика хромосомной патологии в первом триместре беременности с помощью неивазивных методов (в 10-14 недель), а затем при высоком индивидуальном риске у беременной используются инвазивные методы для уточнения диагноза.

2. Наличие хромосомной мутации у одного из родителей.

3. Рождение предыдущего ребенка с хромосомной болезнью.

4. Результаты биохимического и УЗИ скрининга, предполагающие хромосомную болезнь у плода.

5. Высокий риск рождения ребенка с моногенной болезнью по результатам медико-генетического консультирования или просеивающих программ выявления гетерозиготного носительства.

6. Уточнение диагноза врожденных пороков развития (например, для уточнения диагноза порока нервной трубки проводится амниоцентез с последующим определением концентрации АФП в амниотической жидкости).

7. Диагностика инфекции плода, иммунологической несовместимости матери и плода.

8. Применение женщиной или ее супругом фармакологических препаратов цитостатического действия или облучение одного из супругов незадолго до наступления беременности. Повышен риск хромосомной патологии.

Противопоказания: 1) инфекции половых путей; 2) угроза прерывания беременности; 3)острые инфекционные заболевания; 3) миома матки больших размеров

Так как сама процедура инвазивной пренатальной диагностики небезопасна и при положительном ре­зультате тестирования предполагает элиминацию плода, то ее необ­ходимо проводить только после того, как супруги будут информиро­ваны об опасности осложнений, а также сог­ласны на досрочное прерывание беременности.

Основным методом целенаправленной инвазивной пренатальной диагностики в первом триместре беремен­ности является биопсия ворсин хориона (хориоцентез). Во втором триместре беременности проводится амниоцентез, плацентоцентез и кордоцентез

Биопсия хориона – получение ткани хориона. Хорион – ворсинчатая оболочка. Формируется в процессе беременности из трофобласта, поэтому клет­ки хориона имеют такой же генотип, что и клетки эмбриона. Рекомендуют проводить при сроке беременности 10-14 недель. Эта процедура может быть проведена и в более ранние сроки, но отмечено, что при ранней хорионбиопсии (до 9 недели) повышается частота редукционных пороков конечностей. Ткань хориона получают через переднюю брюшную стенку (трансабдоминально) или трансцервикально под контролем УЗИ. При этом с помощью специальной иглы аспирируют 15-20 мг материала. Ткань используют для цитогенетической диагностики или выделяют ДНК для молекулярно-генетического исследования. Осложнения (риск прерывания беременности) составляет 2,5-3%.

Плацентоцентез – получение ткани плаценты, проводится с 14-й недели. Аспирируют 15-20 мг плаценты. Ткань используется в тех же целью, что и хорион.

Амниоцентез – получение околоплодной жидкости, в которой находятся слущенные клетки плода и амниона. Ранний амниоцентез проводится на 13-14 неделе, поздний обычно на 16-20 (лучше на 16-й). Под контролем УЗИ через переднюю брюшную стенку извлекают 10-20мл амниотической жидкости. В жидкости можно определить количество АФП, а также активность некоторых ферментов. Клетки пригодны для цитогенетической или ДНК-диагностики. Ос­ложнения в 0,5-1%.

Кордоцентез – взятие крови из пуповины под контролем УЗИ через переднюю брюшную стенку. Получают 1-1,5 мл крови. Проводится с 20-й недели беременности. Осложнения не превышают 2%. Кровь исследуют с помощью цитогенетических, молекулярно-генетических и биохимических методов. Кордоцентез используется для диагностики гематологических наследственных болезней (гемоглобинопатии, коагулопатии, тромбоцитопении), иммунодефицитов, внутриутробных инфекциях, иммунологической несовместимости матери и плода, внутриутробной генотерапии.

Фетоскопия – осмотр плода с помощью эндоскопической техники. Проводится на 18-23-й неделе. Осложнения составляют 7-8%. После внедрения УЗИ метод практически не используется, поскольку все пороки, которые можно увидеть с помощью эндоскопической техники, хорошо диагностируются при ультразвуковом сканировании.

Биопсия тканей плода – биопсия кожи плода или мышц под контролем УЗИ. Проводится во втором триместре беременности для диагностики болезней кожи (ихтиоз, эпидермолиз) и мышеч­ной дистрофии Дюшенна. Полученный материал изучают с помощью цитологических, цитохомических, иммунофлюоресцентных методов.

Проблемы, которые возникают при инвазивной пренатальной диагностике.

При инвазивной пренатальной диагностике могут возникать проблемы, связанные с получением культуры клеток. В ряде случаев при инвазивной пренатальной диагностике не удается получить достаточное количество клеток для последующего исследования или невозможно получить культуру этих клеток. Вероятность таких осложнений, как правило, не превышает 1%.

Могут возникнуть проблемы, связанные с интерпретацией результатов. При хориоцентезе и плацентоцентезе может быть диагностирован мозацизм. Это может свидетельствовать о мозаичной форме хромосомной болезни у лопда, но в ряде случаев мозаицизм обусловлен другими причинами. Он может быть следствием контаминации ткани клетками матери, мозаицизмом только в плодных оболочках (в зародышевых оболочках мозаицизм возникает чаще, чем в клетках эмбриона и может не иметь никаких последствий для развивающегося организма). Консультация супружеской пары в этих ситуациях чрезвычайно сложная.

В ряде случаев невозможно однозначно оценить фенотипические последствия хромосомных или геномных мутаций. Это возможно в таких ситуациях:

А) Если у плода анеуплоидия по половым хромосомам, то это может не сопровождаться снижением интеллекта. При трисомиях Х у женщин может быть практически нормальтный фенотип (но могут быть и клинически выраженные формы болезни).

В) У плода может быть диагностирована хромосомная аберрация, которая относится к сбалансированным (транслокация, инверсия). Если такая же мутация есть у одного из родителей и он имеет нормальный фенотип, то можно с большой вероятностью говорить о нормальном фенотипе будущего ребенка. Если же это мутация de novo, то в ряде случаев из-за «эффекта положения» активность генов может быть нарушена и у ребенка будет хромосомная болезнь. Таким образом, интерпретация результатов затруднена.

В) Маркерный хромосомы у плода также вызывают трудности с оценкой возможных последствий. Маркерная хромосома – это добавочная хромосмома ( вернее фрагмент какой-либо хромосомы с центромерой). Если маркерная хромосома содержит только гетерохроматин, то фенотип не меняется. Если же она содержит эухроматин (экспрессирующиеся гены), то это сопряжено с развитием хромосомной болезни. Если маркерную хромосому имеет один из родителей с нормальным фенотипом, то можно предполагать нормальный фенотип у ребенка.