Глава 28 поведенческая неврология

28.1. Синдром дефицита внимания с гиперактивностью

Синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) — наиболее распространенная форма хронических нарушений поведения в детском возрасте. Проявляется двигательной расторможенностью, импульсивностью поведения, расстройством внимания, а также легкой недостаточностью координации движений и нарушением мелкой моторики.

Дефекты концентрации внимания являются причиной плохого выполнения заданий на уроках в школе. Концентрация внимания заметно повышается во время занятий и игр, с которыми удается успешно справляться. Хуже всего гиперактивные дети выполняют задания, кажущиеся им скучными, неоднократно повторяющимися, трудными, не приносящими удовлетворения и не подкрепляемыми поощрениями. Наряду с трудностями концентрации внимания отмечается отвлекаемость — повышенное реагирование на посторонние стимулы.

Импульсивность наблюдается постоянно, как в повседневных ситуациях, так и при выполнении когнитивных заданий. На уроках дети с трудом дожидаются своей очереди, перебивают других, на вопросы отвечают преждевременно и невпопад. Из-за импульсивности они склонны к травматизации, так как нередко совершают опасные действия, о последствиях которых не задумываются.

Проблемы во взаимоотношениях с окружающими, в том числе с родителями, братьями и сестрами, педагогами, встречаются постоянно. В коллективе ребенок служит источником постоянного беспокойства: шумит, не задумываясь, берет чужие вещи, мешает окружающим, отвлекает их. Все это приводит к конфликтам, и он становится нежеланным и отвергаемым. Сталкиваясь с подобным отношением, дети школьного возраста часто сознательно выбирают для себя роль классного шута, надеясь наладить отношения со сверстниками, но общаться с ними обычно готовы лишь дети более младшего возраста или сверстники, имеющие аналогичные проблемы.

Дома эти дети страдают от постоянных сравнений с братьями и сестрами, которые хорошо себя ведут и лучше учатся. При этом замечания и наказания не дают желаемых результатов. Большинству детей с СДВГ свойственна слабая психоэмоциональная устойчивость при неудачах. У некоторых из них наблюдаются также упрямство, негативизм, лживость, вспыльчивость, задиристость, агрессивность, склонность к воровству.

После поступления в школу проблемы детей с СДВГ, как правило, значительно усиливаются. Требования к обучению в школе таковы, что ребенок не в состоянии их выполнить. Его поведение не соответствует возрастной норме, в обычной школе ему не удается достичь результатов, соответствующих его способностям. Во время уроков им сложно справиться с предлагаемыми заданиями, так как они испытывают трудности в организации и завершении работы. Навыки чтения и письма у этих детей значительно ниже, чем у их сверстников.

При исследовании неврологического статуса у детей с СДВГ не удается обнаружить выраженной очаговой симптоматики. Вместе с тем они часто выделяются своей неловкостью, неуклюжестью. При проведении координаторы ых проб выявляется так называемая мягкая неврологическая симптоматика в виде дискоординации движений по типу элементов

статико-локомоторной и динамической атаксии, дисдиадохокинеза, недостаточности тонкой моторики, отдельных хореиформных и тикоидных движений. Тесты на чередование движений стоп, кистей и пальцев рук позволяют выявить избыточные и зеркальные движения, а также синкинезии конечностей, туловища, головы, мимических мышц, языка. Перечисленные симптомы обычно имеют переходящий характер и, по-видимому, обусловлены недостаточной зрелостью ЦНС.

Лечение СДВГ всегда комплексное и включает методы модификации поведения, психотерапию, психолого-педагогическую коррекцию. Необходимо подчеркнуть, что в процесс лечения врач должен стремиться вовлечь не только самого ребенка, но также его родителей, членов семьи, учителей. Прежде всего необходимо объяснить родственникам ребенка, что его проступки и слабая успеваемость не являются умышленными, показать, что действия ребенка не являются разрушительными, но в силу своих личностных особенностей он не в состоянии разрешать возникающие сложные ситуации. Родителям объясняют, что улучшение поведения зависит не только от специально назначаемого лечения, но в значительной мере еще и от доброй и спокойной обстановки в семье. В воспитании ребенка с гиперактивностью родителям необходимо избегать двух крайностей: проявления чрезмерной жалости и вседозволенности, с одной стороны, а с другой — постановки перед ним повышенных требований, которые он не в состоянии выполнить, в сочетании с излишней пунктуальностью, жесткостью и наказаниями. Важно подчеркивать, что поведенческие нарушения поддаются лечению, а гиперактивность уменьшается с возрастом, но этот процесс обычно занимает длительное время.

Приемы модификации поведения, рекомендуемые родителям детей с СДВГ.

1. В своих отношениях с ребенком придерживайтесь «позитивной модели». Хвалите его в каждом случае, когда он этого заслужил, подчеркивайте успехи. Это помогает укрепить уверенность ребенка в собственных силах.

2. Избегайте повторения слов «нет» и «нельзя».

3. Говорите сдержанно, спокойно, мягко.

4. Давайте ребенку только одно задание на определенный отрезок времени, чтобы он мог его завершить.

5. Для подкрепления устных инструкций используйте зрительную стимуляцию.

6. Поощряйте ребенка за все виды деятельности, требующие концентрации внимания (например, работа с кубиками, раскрашивание, чтение).

7. Поддерживайте дома четкий распорядок дня.

8. Избегайте по возможности скопления людей.

9. Во время игр ограничивайте ребенка лишь одним партнером. Избегайте беспокойных, шумных приятелей.

10. Оберегайте ребенка от утомления, поскольку оно приводит к снижению самоконтроля и нарастанию гиперактивности.

11. Давайте ребенку возможность расходовать избыточную энергию. Полезна ежедневная физическая активность на свежем воздухе. Имеющиеся у детей учебные трудности могут быть постепенно преодолены, а нарушения поведения обычно удается удерживать под разумным контролем с помощью перечисленных мер.

Поскольку наибольшие сложности дети с СДВГ испытывают в школе, к организации помощи им необходимо привлечь педагогов. Выполнение ряда рекомендаций позволяет нормализовать взаимоотношения учителя с «трудным» учеником и помогает ребенку достичь более высоких результатов в учебе. Во время уроков целесообразно ограничить до минимума отвлекающие факторы.

Важное место в комплексном лечении СДВГ занимает медикаментозная терапия. Лекарственная терапия назначается по индивидуальным показаниям в тех случаях, когда нарушения со стороны когнитивных функций и проблемы поведения у ребенка не могут быть преодолены лишь с помощью психолого-педагогических и психотерапевтических методов коррекции. В России, к сожалению, не зарегистрированы препараты психостимулирующего действия (метилфенидат, риталин), показанные как средства первого выбора при лечении указанных расстройств, поэтому рекомендуется использование препаратов ноотропного ряда: пирацетам, пантогам, фенибут, глицин, инстенон — 2—3 курса в год по 1,5—2 мес. Также используют нейролептики (сонапакс), антидепрессанты (атаракс).

Пирацетам назначают в капсулах по 400 мг или 20 % раствор — по 30— 50 мг/кг в сутки в 2—3 приема, не менее 3 нед; пантогам — детям до 1 года по 0,5—1 г/сут, до 3 лет — 1,5—2 г/сут, 3 года — 15 лет — 2,5—3 г/сут (по 0,25—0,5 г 3 раза в день) 1—3 мес, перерыв 1—3 мес; фенибут — до 8 лет по 0,15 г 3 раза день, старше 8 лет — 0,25 г 3 раза в день, 2 мес; глицин — детям до 3 лет по 0,05 г 2—3 раза в день, старше 3 лет — по 0,1 г 3 раза вдень, 7—14 дней; инстенон — по 1 — 2 таблетки 3 раза в день, 6 нед; атаракс — от 6 мес до 6 лет по 1 мг/кг в

сутки в 2—3 приема, старше 6 лет — 15—100 мг/сут, 3—6 мес; сонапакс — детям 4 мес — 7 лет по 10—20 мг/сут, 8—14 лет — 20—30 мг/сут, 15— 18 лет — 30—50 мг/сут, 3—6 мес.

Дефицит внимания и гиперактивность могут быть обусловлены врожденными аномалиями вследствие мутации гена или хромосомной аберрации, психическими нарушениями — аутизмом, умственной отсталостью, а также нарушениями слуха, речи и так называемыми минимальными мозговыми дисфункциями. Поэтому дети с жалобами на дефицит внимания и гиперактивность должны быть тщательно обследованы.

Минимальная мозговая дисфункция (ММД). Этот термин был официально рекомендован к применению Оксфордской международной группой по изучению проблем детской неврологии в 1962 г. для группы состояний, сопровождающихся повышенной возбудимостью, эмоциональной неустойчивостью, умеренно выраженными сенсомоторными и речевыми нарушениями, расстройствами восприятия, отвлекаемостью, трудностями поведения, недостаточной сформированностью практических навыков и избирательного дефицита интеллектуальной деятельности в сочетании с легкими очаговыми неврологическими симптомами, возникающими вследствие перинатальных повреждений центральной нервной системы, недоношенности, перенесенной в раннем возрасте черепно-мозговой травмы или нейроинфекции.

У детей наблюдается задержка в темпах развития функциональных систем мозга, обеспечивающих такие сложные интегративные функции, как поведение, речь, внимание, память, восприятие и другие виды высшей психической деятельности. Общее интеллектуальное развитие находится на уровне нормы или в отдельных случаях субнормы, но при этом возникают значительные трудности в школьном обучении и социальной адаптации.

Минимальные мозговые дисфункции у детей представляют собой

наиболее распространенную (от 5—10 до 20—30 на 100 детей) форму нервно-психических нарушений детского возраста. Чаще встречаются у мальчиков. Учитывая существование семейных форм и преобладание ММД среди мальчиков, можно предположить роль генетических факторов в возникновении ММД.

В настоящее время ММД рассматриваются как последствия ранних локальных повреждений головного мозга, а также как особые формы

дизонтогенеза, и характеризуются возрастной незрелостью отдельных высших психических функций. Необходимо иметь в виду то, что «высшие психические функции как сложные функциональные системы не могут быть локализованы в узких зонах мозговой коры или в изолированных клеточных группах, а охватывают сложные системы совместно работающих зон, каждая из которых вносит свой вклад в осуществление сложных психических процессов и которые могут располагаться в совершенно различных, иногда далеко отстоящих друг от друга участках мозга» [Лурия А.Р., 1969], так называемые распределенные системы, по Г. Шеперду.

Вследствие очагового поражения, недоразвития или дисфункции тех или иных отделов коры полушарий большого мозга ММД у детей проявляются в виде нарушений формирования навыков письма (дисграфия), чтения (дислексия), счета (дискалькулия). Эти расстройства могут встречаться изолированно, но чаще всего сочетаются друг с другом. В анамнезе при этих состояниях отмечается нарушение развития речи.

Использование нейропсихологического метода при анализе отмечавшихся у детей поведенческих, познавательных, речевых и эмоциональных расстройств позволило установить определенную взаимосвязь между характером нарушений и локализацией очагового поражения ЦНС. Наряду с проблемами поведения у таких детей обычно имеются нарушения восприятия, трудности абстрагирования и расстройства зрительного и слухового гнозиса.

В неврологическом статусе у большинства детей выявляется легкая диффузная очаговая симптоматика резидуально-органического характера, с недостаточностью контроля координации движений.

К методам исследования относятся изучение таких высших психических функций, как речь, письмо и чтение у детей с нормальным общим интеллектуальным развитием, а также поведенческих нарушений, в том числе гиперактивности, импульсивности, агрессивности и тенденции к совершению асоциальных поступков, расцениваемых как последствия органического поражения ЦНС.

Возрастная динамика минимальных мозговых дисфункций. Изучение анамнеза показывает, что в периоде новорожденности у многих детей с ММД обнаруживается повышенная нервно-рефлекторная возбудимость, проявляющаяся общим беспокойством, нарушениями сна и аппетита, частыми срыгиваниями, тремором подбородка и рук и вздрагиваниями (повышенный старт-рефлекс). Эти симптомы могут сочетаться с изменениями мышечного тонуса, анизорефлексией, умеренно выраженной задержкой редукции безусловных рефлексов новорожденного, что могло послужить основанием для постановки диагноза «перинатальная энцефалопатия» или совершенно ошибочно расцениваться как проявление гипертензионно-гидроцефального синдрома.

В возрасте от 1 года до 3 лет часто отмечается повышенная возбудимость, двигательное беспокойство, нарушения сна и аппетита, слабая прибавка в массе тела, некоторое отставание в психоречевом и моторном развитии.

К 3 годам обращают на себя внимание такие особенности, как моторная неловкость, отвлекаемость, двигательная гиперактивность, импульсивность, упрямство и негативизм. К этому возрасту можно заметить задержку в формировании навыков опрятности (энурез, энкопрез). Нередко имеются нарушения иммунитета, проявляющиеся в виде токсических форм инфекций, частых простудных заболеваний, хронических заболеваний верхних дыхательных путей (тонзиллит), кожи (экссудативный диатез, нейродермит) и желудочно-кишечного тракта (гастродуоденит, дискинезия желчевыводящих путей).

Проявления ММД в более старшем возрасте отличаются клиническим полиморфизмом и разнообразием сочетания симптомов. Прослеживается определенная зависимость между имеющейся у ребенка симптоматикой и его возрастом, полом, социально-бытовыми условиями. Как правило, возникновение симптомов или их нарастание приурочены к началу посещения детского сада (в возрасте 3 лет) или школы (6—7 лет). Подобная закономерность может быть объяснена неспособностью ЦНС справляться с новыми требованиями, предъявляемыми ребенку в условиях увеличения психических и физических нагрузок.

Следует отметить, что максимальная выраженность проявлений ММД совпадает с критическими периодами психоречевого развития у детей. К первому периоду относят возраст 1—2 года, когда происходит интенсивное развитие корковых речевых зон и активное формирование навыков речи. Воздействие различных неблагоприятных факторов в это время может приводить к задержке развития речи. Второй период приходится на возраст 3 года. На этом этапе у ребенка увеличивается запас активно используемых слов, совершенствуется связная фразовая речь, активно развиваются внимание и память. Увеличение психических нагрузок в этом возрасте могут приводить к нарушениям поведения в виде упрямства, негативизма, непослушания, а также отставанию в психоречевом развитии, невротическим расстройствам. Третий критический период относится к возрасту 6—7 лет и

совпадает с началом становления письменной речи (письмо, чтение). Для детей с ММД в этом возрасте характерна высокая частота нарушений формирования академических навыков и проблем поведения, из-за которых высока частота травматизации. Значительные трудности психологического характера нередко обусловливают различные психосоматические нарушения, в виде вегетативно-сосудистой дистонии и описанных выше.

В подростковом возрасте нарастают нарушения поведения, агрессивность, трудности во взаимоотношениях в семье и школе, ухудшается успеваемость. Таким подросткам свойственны «бунтарский» дух, отрицание авторитетов, незрелое и безответственное поведение, нарушение семейных и общественных правил, значительные трудности в выборе и освоении профессии. У них проявляется тяга к употреблению алкоголя и наркотиков. В связи с этим усилия специалистов должны быть направлены на своевременное выявление и коррекцию ММД, сведение к минимуму действия факторов, усугубляющих проявления ММД, и способных трансформировать эти проявления из «минимальных» в весьма драматичные.

Дисграфия — это частичное специфическое нарушение процесса письма. Письмо представляет собой сложную форму речевой деятельности, многоуровневый процесс. В нем принимают участие различные анализаторы: речеслуховой, речедвигательный, зрительный, общий двигательный. Между ними в процессе письма устанавливается тесная связь. Процесс письма у взрослого человека является автоматизированным и отличается от характера письма ребенка, овладевающего этим навыком.

Дисграфия может быть классифицирована на акустическую, оптическую и моторную. При акустической дисграфии отмечается недостаточное развитие слухового восприятия, звукового анализа и синтеза. Часто наблюдаются смешения и пропуски, замены букв, обозначающих звуки, сходных по артикуляции и звучанию, а также отражение неправильного звукопроизношения на письме. Оптическая дисграфия обусловливается неустойчивостью зрительных образов. Отдельные буквы не узнаются, не соотносятся с определенными звуками. В различные моменты буквы воспринимаются по-разному. Примерами типичных смешений являются: п—н, п—и, у—и, ц—щ, ш—и, м—л, б—д, п—т, н—к. Моторная дисграфия характеризуется трудностями движений руки во время письма, нарушениями связи моторных образов звуков и слов с их зрительными образами.

Дислексия — частичное специфическое нарушение процесса чтения, обусловленное несформирован-ностью высших психических функций и проявляющееся в повторяющихся ошибках стойкого характера. Дислексия часто сочетается с дисграфией и их общая распространенность среди детей младшего школьного возраста с нормальным интеллектуальным развитием составляет 5—11 %.

Чтение — сложный психический процесс, в котором участвуют различные анализаторы: зрительный, речедвигательный, речеслуховой. Выделяют следующие ступени формирования навыка чтения: 1 — овладение звукобуквенными обозначениями; 2 — послоговое чтение; 3 — становление синтетических приемов чтения; 4 — синтетическое чтение. Дислексия обычно сочетается с нарушениями устной речи. У детей с дислексией наблюдаются нарушения звукопроизношения, бедность словаря, неточность употребления слов. Они неправильно оформляют свою речь, избегают сложных фраз, ограничиваются короткими предложениями. К основным симптомам дислексии относятся:

• замены и смешение звуков при чтении, чаще всего фонетически близких, а также графически сходных: х—ж, п—н, з—в;

• побуквенное чтение — нарушение слияния звуков в слоги, слова;

• искажения звукослоговой структуры слова — пропуски согласных и гласных, добавления, перестановки звуков, слогов, пропуски;

• нарушения понимания прочитанного на уровне отдельного слова, предложения, текста;

• аграмматизмы при чтении — нарушения падежных окончаний, согласования существительного и прилагательного, окончаний глаголов.

В зависимости от того, функции какого из анализаторов нарушены первично, выделяют акустическую, оптическую и моторную дислексию. Акустическая дислексия связана с недостаточным развитием слухового восприятия, звукового анализа. Дети с трудом сливают буквы в слоги и слова, так как буква не воспринимается ими как сигнал фонемы. Акустические нарушения проявляются и в устной речи детей в виде дизартрии, дислалии. При оптической дислексии отмечаются неустойчивость зрительного восприятия и несформированность пространственных представлений. Плохо усваиваются отдельные буквы, не устанавливаются связи между зрительным образом и звуком, нет четкого зрительного образа буквы, поэтому одна и та же буква воспринимается по-разному. Наблюдается частое смешение букв, сходных по начертанию, нарушается зрительное узнавание слов при чтении. Моторная дислексия обусловливается нарушениями в координированной, взаимосвязанной работе зрительного, слухового и двигательного анализаторов в процессе чтения. Отмечаются сужение зрительного поля, потеря строки или отдельных слов в строке; дети не могут воспроизводить нужные артикуляционные движения, у них имеются нарушения движений глаз в процессе чтения.

Коррекция вышеописанных расстройств заключена в систематических занятиях с нейропсихологом по специальной программе.