Глава 8 двигательные функции

8.1. Регуляция движений

Двигательное развитие плода рассматривается как динамический скачкообразный процесс, при котором после периода развития локальных движений наступает период генерализованных форм (т.е. позотонических реакций), причем на каждой новой ступени усложняются как сами локальные движения, так и их координация, а центр интенсивного развития морфологических структур постоянно перемещается. Эту закономерность можно проследить при динамическом исследовании недоношенного ребенка с очень низким сроком гестации.

И.А. Аршавский доказал, что двигательные функции плода и новорожденного обеспечивают адаптацию, поддерживая необходимый уровень кровообращения и терморегуляции, являясь компонентом позы.

Новорожденный ребенок считается таламопаллидарным существом, у которого рефлекторные акты осуществляются на уровне стволовых и подкорковых отделов головного мозга. Полностью сформированный к рождению бледный шар посылает постоянные импульсы к мышцам-сгибателям. Хвостатое ядро, находящееся на начальных этапах дифференцировки, еще не тормозит бледный шар, чем обусловлена флексорная поза новорожденного. Однако у новорожденного ребенка никаких двигательных функций этого уровня, кроме синергии, не наблюдается. По мере созревания высших отделов нервной системы происходит перестройка функциональных взаимоотношений в нижележащих структурах, поэтому часто возникает несоответствие между развитием двигательных функций и морфологическим уровнем зрелости, и тогда у детей могут появляться возрастные патологические двигательные акты, например тики или навязчивые движения, т.е. ребенок учится раздельно двигать головой, руками, ногами, туловищем.

Становление моторики ребенка связано с длительным анатомическим созреванием нервной системы и развитием опорно-двигательного аппарата. Формированию двигательной функции в раннем постнатальном онтогенезе предшествует способность принимать определенную позу на основе выпрямительных тонических рефлексов, реакций поворота и равновесия. Этап целенаправленных действий начинается с перехода от «синкинезий к синергиям» и развития зрительно-моторной координации. Параллельно усложняется двигательная регуляция.

Перед выполнением двигательного акта создается тоническая постураль-ная установка в результате получения из гамма-системы тонических импульсов малыми а-клетками, которые поддерживают необходимую длину и напряжение мышцы. Тоническое состояние мышц находится под интегративным контролем различных отделов ЦНС. С помощью тонких нейрофизиологических методов изучения регуляции тонуса мышц, участвующих в автоматических и произвольных движениях, установлено наличие аппарата альфа-гамма-сопряжения, при котором активность у-мотонейронов и мышечных веретен предшествует активности а-клеток. Сопряжение происходит в спинном мозге через вставочные нейроны

альфа-пула. Сегментарный механизм спинного мозга находится под сложным контролем вышележащих центральных структур.

В осуществлении произвольных движений ведущая роль отводится двигательной зоне коры большого мозга, которая не ограничивается прецентральной областью. В настоящее время говорят о сенсомоторном корковом контроле. Представления о функциях двигательной коры в основном ограничивались ее «картированием» с закреплением определенных движений за определенными областями мозга, однако становится очевидным, что предложенные карты не вполне верны; по-видимому, они изменяются в зависимости от возраста и окружающих условий.

Несмотря на тонкое представительство отдельных мышц в двигательной коре, импульс к движению зарождается в обширной зоне коры — «принцип функциональной многозначности». При движении одной конечностью происходит увеличение контролирующей ее корковой области. Некоторые авторы полагают, что это бывает только при процессе научения.

Изменения активности коры описаны также после повреждения периферического нерва, ампутации конечности или локального нарушения кровообращения. Возможно, «пластичность» карт имеет значение при восстановлении функции или ее компенсации. В процессе двигательного развития формируется «опережающее возбуждение», по Н.А. Бернштейну (состояние нейронов, предшествующее наступлению двигательной реакции), отчетливо регистрирующееся электрофизиологическими методами (ЭЭГ, ВП). В дальнейшем реакция опережающего возбуждения участвует в программировании двигательного акта моторной корой. Существует мнение, что полноценное включение всех интегративных процессов, одним из которых является двигательное программирование, способствует возникновению мышления [Адрианов О.С. и др., 1987]. После появления речи (сначала пассивной, в виде исполнения команды взрослого, а затем собственных комментариев моторной деятельности) ребенок способен формулировать намерение, план двигательного акта, осуществлять коррекцию движений и сопоставлять результат движения с его замыслом [Волохов А.А., 1975].

И.А. Аршавский считал, что так называемые врожденные задатки заложены не в геноме, а в образующихся фенотипических мозговых структурах еще до рождения. Это объясняет, почему талант или гениальность не передаются по наследству.

К моменту рождения ребенка наиболее хорошо сформированы

лимбическая система, прецентральная область, особенно поле 4, обеспечивающее ранние фазы двигательных реакций, затылочная доля и

поле 17. Менее зрелы височная доля (особенно височно-теменно-затылочная область), а также нижнетеменная и лобная области. Однако поле 41 височной доли (проекционное поле слухового анализатора) к моменту рождения более дифференцировано, чем поле 22 (проекционно-ассоциативное).

В постнатальном онтогенезе человека продолжают развиваться различные области новой коры. Филогенетически более старые проекционные области и поля формируются в основном до 7 лет. Однако дифференцировка межнейронных связей в них происходит до 13—16 лет. Так, поля 4 и 6 двигательного анализатора достигают характерного для взрослого строения к 2 годам.

Ассоциативные зоны новой коры (лобная, височная, височно-теменно-затылочная область, нижнетеменная область) в мозге человека образуют филогенетически новый, специфический для человека системокомплекс, функционально связанный с развитием символических форм общения (мимика, жесты, символические звуки, изображения, счет), а также с целенаправленной деятельностью, звуковым и смысловым восприятием речи. В этих участках формирование продолжается до 20 лет.

Связь между двигательной корой и моторными клетками переднего рога спинного мозга не проста. Аксоны, образующие кортико-спинальный тракт, подходят непосредственно к а-мотонейронам спинного мозга, которые в свою очередь посылают импульсы мышцам. Однако на этот процесс влияют вставочные нейроны спинного мозга и ствола, модулирующие тонус и выраженность рефлексов.

Произвольные движения осуществляются при постоянном сравнивании полученных результатов от проприо-рецепторов мышц, связочного аппарата, экстерорецепторов, вестибулярного аппарата, органа зрения — «обратная афферентация», по А. К. Анохину, или принцип сенсорных коррекций, по Н.А. Бернштейну.

Нервный импульс по волокнам ЦНС распространяется примерно с той же скоростью, что по волокнам периферических нервов. Импульсы по проводникам тактильной чувствительности проводятся быстрее, чем по проводникам болевой и температурной чувствительности. Пирамидный путь, как и периферические нервы, содержит набор миелинизированных волокон различного диаметра, имеющих, следовательно, различную скорость проведения. Поэтому предполагается, что эти волокна связаны с выполнением различных функций пирамидного тракта (подавление примитивных рефлексов хватания, сосания, спинальных автоматизмов и флексорного тонуса). По современным представлениям, каждая из этих функций осуществляется не путем избирательного проведения импульса по волокнам разного калибра, а с участием сложной временно пространственной передачи залпа импульсов по различным волокнам, составляющей «узор» намеченного движения. Двигательный импульс не может быть предрешен в центре, а зависит целиком от периферии; начинается с афферентного потока, преобразуя координационные процессы и изменяя мышечный тонус на подкорковом уровне, подготавливает периферические эффекторы к адекватному центральному ответу.

Многочисленные экспериментальные и клинические наблюдения при выключенной функции коры большого мозга выявили чрезвычайно важную роль регуляции тонуса и движений на подкорковом и стволовом уровнях. В осуществлении связи между различными подкорковыми образованиями большое значение имеет ретикулярная (сетчатая) формация. Опыты с раздражением различных зон ретикулярной формации обнаружили облегчающие и тормозящие влияния на мотонейроны передних рогов, осуществляющиеся в основном по ретикулоспинальным и вестибулоспиналь-ным трактам. Вестибулярные импульсы из ядра Дейтерса активизируют разгибатели и проводятся в основном по ретикулоспинальным и отчасти по вестибулоспинальным путям. Руброспиналъный тракт активизирует мотонейроны сгибателей и тормозит мотонейроны разгибателей.

Раздражение медиальной области ретикулярной формации продолговатого мозга вызывает торможение кортикальных ответов и оказывает тормозное влияние как на сгибатели, так и на разгибатели, а при ее стимуляции во время движения возникают сложные изменения позы. Нужно отметить, что облегчающие и тормозящие участки ретикулярной формации расположены в тесном соседстве. В ретикулярной формации существует

треморогенная зона: тремор возникает при раздражении в области бульбарных отделов.

В регуляции постурального тонуса принимают участие оливы. Функционально они тесно связаны с красными ядрами и червем мозжечка. Мозжечок функционирует по принципу обратной связи, осуществляя общую регуляцию моторных функций на основе тактильных, проприоцептивньгх импульсов, импульсов от лабиринтов и сенсомоторной зоны коры. Удаление мозжечка приводит к растормаживанию а-мотонейронов и снижает тоническую фузимоторную активность. К мозжечку подходят прямые проекции сенсорных волокон спинного мозга и непрямые — от двигательной коры, возможно, в виде копируемых команд, посылаемых спинному мозгу. Мозжечок осуществляет координацию двигательной системы, обрабатывая информацию от каждой точки туловища и конечностей и комбинируя ее. Соответственно с этим пути от мозжечка через вентрально-латеральную области таламуса направляются к двигательной коре, стволу и спинному мозгу ( см. ниже). Эти связи предназначены для изменений двигательных команд. Таким образом, двигательные команды приобретают вид «прекрасной мелодии», по образному выражению А.Р. Лурия.

Морфологический субстрат Кора большого мозга (ядро двигательного анализатора — поля 4, 6, 6а)	Функция Осуществление синтеза информации от сенсорных, ассоциативных и мотивационных структур мозга — поведение и сознательное осуществление двигательных актов
Подкорковые базальные ганглии Вентролатеральное ядро таламуса Мозжечок	Произвольные движения в виде сложных координированных рефлекторных актов
Ретикулярная формация ствола	Надсегментарные позо-тонические рефлексы стволового уровня
Спинной мозг	Безусловные рефлексы спинального уровня

Развитие двигательных функций.

Двигательное развитие на первом году жизни является клиническим отражением сложнейших и недостаточно изученных в настоящее время процессов. К ним можно отнести:

• действие генетических факторов — изменяющийся в пространственно-временной зависимости состав экспрессированных генов, регулирующих развитие, созревание и функционирование нервной системы;

• нейрохимический состав ЦНС, в том числе образование и созревание медиаторных систем (первые медиаторы обнаруживаются в спинном мозге с 10-й недели гестации);

• процесс миелинизации;

• макро- и микроструктурное формирование двигательного анализатора (в том числе мышц) в раннем онтогенезе.

Роль наследственных и средовых факторов в различные периоды жизни неодинакова. Генетические формы поведения более свойственны ранним периодам эволюции. По мере развития все более важным становятся пластичные приобретенные формы реагирования, на которые поначалу влияют соматические, а затем психические факторы.

В связи с этим для понимания двигательного развития необходим небольшой экскурс в антенатальный период, когда структуры, дающие возможность человеку двигаться, формируются в ходе гаструляции, дифференцировки под действием индукции, сегментации и цефализации с дальнейшим морфогенезом и созреванием макроструктур головного и спинного мозга. Созревание включает в себя такие процессы, как клеточная миграция, пролиферация и синаптогенез, а также миелинизация проводящих путей.

Первые спонтанные движения эмбриона появляются на 5—6-й неделе внутриутробного развития. В этот период двигательная активность осуществляется без участия коры большого мозга; происходят сегментация спинного мозга и дифференциация опорно-двигательного аппарата. Образование мышечной ткани начинается с 4—6-й недели, когда происходит активная пролиферация в местах закладки мышц с появлением первичных мышечных волокон. Формирующееся мышечное волокно уже способно сокращаться в виде спонтанной ритмической активности. Одновременно начинается формирование нервно-мышечных синапсов под влиянием индукции нейрона (т.е. в мышцы прорастают аксоны формирующихся мотонейронов спинного мозга). При этом каждый аксон многократно ветвится, образуя синаптические контакты с десятками мышечных волокон. Активация рецепторов мышц оказывает влияние на установление внутримозговых связей эмбриона, что обеспечивает тоническое возбуждение структур головного мозга.

У человеческого плода рефлексы развиваются от локальных к генерализованным и затем — к специализированным рефлекторным актам. Первые рефлекторные движения появляются в 7,5 нед гестации — тригеминальные рефлексы, возникающие при тактильном раздражении области лица; в 8,5 нед впервые отмечается латеральная флексия шеи. На

10-й неделе наблюдается рефлекторное движение губ (формируется рефлекс сосания). В дальнейшем по мере созревания рефлексогенных зон в области губ, слизистой оболочки рта добавляются сложные компоненты в виде открывания и закрывания рта, глотания, вытягивания и сжимания губ (22 нед), сосательных движений (24 нед).

Сухожильные рефлексы появляются на 18—23-й неделе внутриутробной жизни, в этом же возрасте сформирована реакция хватания, к 25-й неделе отчетливы все безусловные рефлексы, вызываемые с верхних конечностей. С 10,5—11 нед обнаруживаются рефлексы с нижних конечностей, раньше всего подошвенные, и реакция типа рефлекса Бабинского (12,5 нед). Первые нерегулярные дыхательные движения грудной клетки (по типу Чейна—Стокса), возникающие на 18,5—23-й неделе, переходят в самостоятельное дыхание к 25-й неделе.

В постнатальной жизни совершенствование двигательного анализатора происходит на микроуровне. После рождения продолжаются утолщение коры большого мозга в полях 6, 6а и образование нейронных группировок. Первые сети, образованные из 3—4 нейронов, появляются в 3—4 мес; после 4 лет толщина коры и размеры нейронов (кроме клеток Беца, растущих до пубертатного возраста) стабилизируются. Значительно увеличиваются количество волокон и их толщина. Дифференциация мышечных волокон связана с развитием мотонейронов спинного мозга. Только после появления гетерогенности в популяции мотонейронов передних рогов спинного мозга происходит разделение мышц на двигательные единицы. В дальнейшем в возрасте 1 года — 2 лет развиваются не отдельные мышечные волокна, а «суперструктуры» — двигательные единицы, состоящие из мышц и нервного волокна, причем изменения в мышцах в первую очередь связаны с развитием соответствующих мотонейронов.

После рождения ребенка по мере созревания контролирующих отделов ЦНС развиваются и ее проводящие пути, в частности происходит

миелинизация периферических нервов. В возрасте от 1 до 3 мес особенно интенсивно происходит развитие лобной и височной областей мозга. Кора мозжечка еще развита слабо, однако подкорковые ганглии четко дифференцированы. До области среднего мозга хорошо выражена миелинизация волокон, в полушариях большого мозга полностью миелинизированы только сенсорные волокна. С 6 до 9 мес наиболее интенсивно миелинизируются длинные ассоциативные волокна, шейный отдел спинного мозга полностью миелинизирован. К 1 году процессами миелинизации охвачены длинные и короткие ассоциативные пути височной и лобной долей и спинной мозг на всем протяжении.

Выделяют два периода интенсивной миелинизации: I период продолжается с 9—10 мес внутриутробной жизни до 3 мес постнатальной, затем с 3 до 8 мес темп миелинизации замедляется, а с 8 мес вновь наблюдается высокий подъем, который длится до начала ходьбы ребенка. С возрастом изменяется как количество миелинизированных волокон, так и содержание их в отдельных пучках периферического нерва. Эти процессы, наиболее интенсивные в первые 2 года жизни, в основном завершаются к 5 годам.

Увеличение скорости проведения импульса по нервам предшествует появлению новых двигательных навыков. Так, в локтевом нерве пик нарастания скорости проведения приходится на 2 мес жизни, когда ребенок может на короткое время сцепить руки, лежа на спине, и в 3—4 мес, когда гипертонус в руках сменяется гипотонией, увеличивается объем активных движений (удерживает предметы в руке, подносит их ко рту, цепляется за одежду, играет игрушками). В большеберцовом нерве наибольший прирост появляется сначала в 3 мес и предшествует исчезновению физиологической гипертонии в нижних конечностях, что совпадает с исчезновением автоматической походки и положительной реакции опоры. Для локтевого нерва следующий подъем отмечается в 7 мес с появлением реакции подготовки к прыжку и угасанием хватательного рефлекса; кроме того, наблюдается противопоставление большого пальца, появляется активная сила в руках: ребенок трясет кровать и ломает игрушки. Для бедренного нерва очередной прирост скорости проведения соответствует 10 мес, для локтевого — 12 мес. В этом возрасте появляются свободное стояние и ходьба,

освобождаются руки: ребенок машет ими, бросает игрушки, хлопает в ладоши. Таким образом, отмечается корреляция между увеличением скорости проведения в волокнах периферического нерва и развитием моторики ребенка.

Необходимо иметь в виду, что в постнатальной жизни двигательные акты приобретают эмоциональную окраску, особенно это относится к мимическим движениям, жестам и модулированию голоса. Развитие мимики и ее совершенствование начинаются с рождения и продолжаются в течение всего периода раннего детства. Первый (указующий) жест является необходимым звеном доречевой коммуникации с окружающими. В дальнейшем жестикуляция развивается параллельно с активной речью, становясь у взрослого человека необходимым компонентом экспрессии.

8.2. Рефлексы новорожденных

Синонимы — примитивные, безусловные врожденные рефлексы.

Определение. Рефлексы новорожденных — это непроизвольная мышечная реакция на чувствительный раздражитель.

Безусловные рефлексы по уровню, на котором они замыкаются, могут быть:

• сегментарными стволовыми (Бабкина, сосательный, хоботковый, поисковый);

• сегментарными спинальными (хватательный, ползания, опоры и автоматической походки, Таланта, Переса, Моро и пр.);

• позотоническими надсегментарными — уровни ствола и спинного мозга (АШТР, СШТР, ЛТР);

• позотоническими надсегментарными — уровень среднего мозга (выпрямляющие рефлексы с головы на шею, с туловища на голову, с головы на туловище, старт-рефлекс, реакция равновесия) (рис. 8.1).

Рис. 8.1. Рефлексы новорожденных и грудных детей.

А. Рефлексы орального автоматизма у новорожденных: 1 — ладонно-подбородочный; 2 — поисковый; 3 — хоботковый; 4 — сосательный.

Б. Спинальные двигательные автоматизмы у новорожденных: 5 — защитный; 6 — рефлекс ползания (Бауэра); 7 — рефлекс опоры и автоматическая походка; 8 — хватательный и рефлекс Робинсона.

Наличие и выраженность рефлекса — важный индикатор психомоторного развития. Многие рефлексы новорожденных исчезают по мере развития ребенка, но некоторые из них можно обнаружить и во взрослом возрасте.

Рис. 8.1. Продолжение.

В. Спинальные двигательные автоматизмы новорожденных: 9 — рефлекс Таланта; 10 — рефлекс

Переса; 11 — рефлекс Моро.

Г. Надсегментарные позотонические автоматизмы у грудных детей: 12 — асимметричные шейные

тонические рефлексы (Магнуса—Клейна); 13 — симметричные шейные тонические рефлексы.

Д. Лабиринтные рефлексы: 14 — лабиринтный установочный рефлекс (Ландау); 15, а, б —тонические лабиринтные установочные рефлексы.

Отсутствие рефлексов или патологические рефлексы у ребенка, задержка редукции рефлексов, характерных для более раннего возраста, или появление их у ребенка старшего возраста или взрослого человека свидетельствуют о поражении ЦНС или периферических нервов.

Безусловные рефлексы исследуют в положении на спине, животе, вертикально; при этом можно выявить:

• наличие или отсутствие, угнетение или усиление;

• время появления с момента раздражения (латентный период рефлекса);

• выраженность рефлекса;

• быстроту угасания.

На безусловные рефлексы влияют такие факторы, как тип высшей нервной деятельности, время суток, общее состояние ребенка.

Наиболее постоянные безусловные рефлексы:

В положении на спине:

- поисковый рефлекс — ребенок лежит на спине, ему поглаживают угол рта, при этом угол рта опускается, а голова поворачивается в сторону раздражения; варианты: открывание рта, опускание нижней челюсти; рефлекс особенно хорошо выражен перед кормлением (см. рис. 8.1, А₂);

- защитная реакция — болевое раздражение той же области вызывает поворот головы в противоположную сторону;

- хоботковый рефлекс — ребенок лежит на спине, легкий быстрый удар по губам вызывает сокращение круговой мышцы рта, при этом губы вытягиваются «хоботком»;

- сосательный рефлекс — активное сосание вложенной в рот соски;

- ладонно-ротовой рефлекс (Бабкина) — надавливание на область те-нара ладони вызывает открывание рта, наклон головы, сгибание плеч и предплечий (подтягивание к кулачкам);

- хватательный рефлекс возникает при вкладывании пальца в открытую ладонь ребенка, при этом его кисть охватывает палец. Попытка высвободить палец приводит к усилению хватания и подвешиванию. У новорожденных хватательный рефлекс так силен, что их можно приподнять над пеленальным столом, если задействованы обе руки. Нижний хватательный рефлекс (Веркома) можно вызвать, надавливая на подушечки под пальцами на основании стопы;

- рефлекс Робинсона — при попытке высвободить палец происходит подвешивание; это логическое продолжение хватательного рефлекса;

- нижний хватательный рефлекс — подошвенное сгибание пальцев в ответ на прикосновение к основанию II—III пальцев стоп;

- рефлекс Бабинского — при штриховом раздражении подошвы стопы происходят веерообразное расхождение и разгибание пальцев;

- рефлекс Моро: I фаза — разведение рук; II фаза — возвращение в исходную позицию через несколько секунд — наблюдается при внезапном встряхивании рук ребенка, сжимании их в кулаки, громком звуке;

- рефлекс отдергивания — при уколе подошвы происходит тройное сгибание ноги;

- перекрестный рефлекс экстензоров — укол подошвы, зафиксированной в разогнутом положении ноги, вызывает выпрямление и легкое приведение другой ноги;

- старт-рефлекс (разгибание рук и ног в ответ на громкий звук).

В вертикальном положении (в норме при вертикальном подвешивании ребенка за подмышки происходит сгибание во всех суставах ног):

- рефлекс опоры — при наличии твердой опоры под ногами происходят выпрямление туловища и опора на полную стопу;

- автоматическая походка возникает, если слегка наклонить ребенка вперед;

- вращательный рефлекс — при вращении в вертикальном подвешивании за подмышки происходит поворот головы в направлении вращения; если при этом голова зафиксирована исследователем, то поворачиваются только глаза; после появления фиксации (к концу периода новорожденности) поворот глаз сопровождается нистагмом — оценка вестибулярного ответа.

В положении на животе:

- защитный рефлекс — при укладывании ребенка на живот происходит поворот головы в сторону;

- рефлекс ползания (Бауэра) — легкое подталкивание руки к стопам вызывает отталкивание от нее и движения наподобие ползания;

- рефлекс Таланта — при раздражении кожи спины вблизи позвоночника происходит изгибание туловища дугой, открытой в сторону раздражителя; в ту же сторону поворачивается голова;

- рефлекс Переса — при проведении пальцем по остистым отросткам позвоночника от копчика к шее возникают болевая реакция, крик.

Рефлексы, сохраняющиеся у взрослых:

- моргательный (корнеальный) рефлекс (зажмуривание глаза в ответ на прикосновение или при внезапном освещении ярким светом);

- чихательный рефлекс (чиханье при раздражении слизистой носа);

- рвотный рефлекс (рвотные движения при раздражении задней стенки глотки или корня языка);

- зевательный рефлекс (зевание при недостатке кислорода);

- кашлевой рефлекс.

Оценка двигательного развития ребенка любого возраста производится в момент максимального комфорта (тепло, сытость, покой). Следует учитывать, что развитие ребенка происходит цефалокаудально. Это означает, что, начинаясь с головы, оно постепенно затрагивает другие части тела (например, манипуляции опережают умение сидеть, которое в свою

очередь предшествует появлению ходьбы).

Компонентами оценки двигательных функций являются:

• мышечный тонус и постуральные рефлексы (проприоцептивные рефлексы с мышечно-суставного аппарата). Между мышечным тонусом и постуральными рефлексами существует тесная связь: мышечный тонус оказывает влияние на позу во сне и в спокойном бодрствовании, а поза в свою очередь влияет на тонус. Варианты тонуса: нормальный, высокий, низкий, дистоничный;

• сухожильные рефлексы. Варианты: отсутствие или снижение, повышение, асимметрия, клонус;

• объем пассивных и активных движений;

• безусловные рефлексы;

• патологические движения: тремор, гиперкинезы, судороги.

При этом надо обращать внимание на общее состояние ребенка (соматическое и социальное), особенности его эмоционального фона, функцию анализаторов (особенно зрительного и слухового) и способность к коммуникации.